诊断学 病历书写

病历书写 病历书写 主讲人：吴洁清 主讲人：吴洁清 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 学习要点 学习要点 l l病历的概念及其构成 病历的概念及其构成 l l病历的作用及其重要性 病历的作用及其重要性 l l病历书写的原则及其注意事项 病历书写的原则及其注意事项 l l住院病历 住院病历 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 病历是永久性的， 要用不褪色的笔墨正楷书 写，不许空格或出行。文 词要简练，字迹要清晰， 禁用非正规的简化字或简 用语及非通用的外文略字。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 住院病历是医院诊疗工作的 科学记录，是临床科研的基本 ，病历书写必须及时规 整，内容要充实准确，和乎该 病人诊疗需要及临床科研需要。 住院病历质量直接反映医院的 医疗水平和管理水平。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 一、病历的概念 一、病历的概念 l l法律文件 法律文件 l l医疗文件 医疗文件 l l法律文件 法律文件 l l病历是处理医疗纠纷的重要依据 病历是处理医疗纠纷的重要依据 l l病历是医疗付费的凭据 病历是医疗付费的凭据 l l病历是医保报销的凭据 病历是医保报销的凭据 l l 医疗文件 医疗文件 l l 病历是疾病的演变及诊疗经过的档案材料 病历是疾病的演变及诊疗经过的档案材料 l l 病历是医疗、教学、科研的原始材料 病历是医疗、教学、科研的原始材料 l l 病历是评价医疗质量和学术水平的依据 病历是评价医疗质量和学术水平的依据 病历是医生将疾病诊断过程中收集到的 病历是医生将疾病诊断过程中收集到的 情报、治疗经过、思维方法、病情发展与演 情报、治疗经过、思维方法、病情发展与演 变等经归纳、而整理的医疗文件。病历 变等经归纳、分析而整理的医疗文件。病历 不但记录疾病的发生、发展、演变、转归和 不但记录疾病的发生、发展、演变、转归和 治疗情况，而且还包括医生对病情的分析、 治疗情况，而且还包括医生对病情的分析、 判断、诊断治疗过程、对预后的估计以及各 判断、诊断治疗过程、对预后的估计以及各 级医生的查房、会诊意见等。 级医生的查房、会诊意见等。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 二、病历书写的原则及注意事项 二、病历书写的原则及注意事项 l l 内容的真实性 内容的真实性 l l 格式的性 格式的规范性 l l 分析推理的科学性 分析推理的科学性 l l 语言描述的简练性 语言描述的简练性 l l 内容的系统及完整性 内容的系统及完整性 l l 病历书写的时效性 病历书写的时效性 l l 病程记录的责任性 病程记录的责任性 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 每页病历纸上均写病人姓 名及住院号，每次记录均 以阿拉伯字码写好年月 日，病志不能删改，如有 删改必须由删改人签名并 注明日期。病志上必须有 病人的永久通讯处，以便 随访。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 三、病历的构成要件 三、病历的构成要件 l l 住院病历 住院病历 l l 病程记录 病程记录 l l 出院记录 出院记录 l l 死亡记录 死亡记录 l l 手术记录 手术记录 l l 会诊记录 会诊记录 l l 辅助检查报告单 辅助检查报告单 l l 护理记录 护理记录 l l 知情同意书等 知情同意书等 l l 体温单 体温单 l l 医嘱单 医嘱单 l l 其它 其它 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 四、住院病历 四、住院病历 l l 一般项目： 一般项目： l l 主诉： 主诉： l l 现病史： 现病史： l l 既往病史 既往病史 l l 个人史 个人史 l l 婚姻史 婚姻史 l l 月经生育史 月经生育史 l l 家族史 家族史 l l 体格检查 体格检查 l l 实验室及医疗器械检 实验室及医疗器械检 查结果 查结果 l l 专科情况或病历摘要 专科情况或病历摘要 l l 入院诊断 入院诊断 l l 鉴别诊断 鉴别诊断 l l 治疗计划 治疗计划 l l 签名 签名 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  1 1、一般项目 、一般项目 包括姓名、性别、年龄、职业、民族、 包括姓名、性别、年龄、职业、民族、 籍贯、住址、婚姻状况、联系人、联系方 籍贯、住址、婚姻状况、联系人、联系方 式、入院时间、病史采集时间、病史叙述 式、入院时间、病史采集时间、病史叙述 者等、病史可靠程度等。 者等、病史可靠程度等。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 主诉：为患者最主要和最明显的症 状或体征，并要求交待时间。 现病史：记述患者疾病的发生、发 展及演变。包括  •病因/诱因及起病  •主要症状的特点：部位、性质、持 续时间和程度、缓解或加剧因素 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  2 2、主诉 、主诉 l l 概念：主要痛苦 概念：主要痛苦+ +经历的时间 经历的时间 l l 要求： 要求： l l 精练：一两句话，＜ 精练：一两句话，＜20 20字。 字。 l l 突出主要疾病的特征性。 突出主要疾病的特征性。 l l 主要痛苦可以是症状、也可以是体征。 主要痛苦可以是症状、也可以是体征。 l l 心慌、呼吸困难 心慌、呼吸困难3 3个月，加重 个月，加重2 2天。 天。 l l 头晕、面黄、乏力 头晕、面黄、乏力1 1个月，鼻衄 个月，鼻衄3 3个小时。 个小时。 l l 发热、咽痛、咳嗽 发热、咽痛、咳嗽3 3天。 天。 l l 尿急、尿频、尿痛 尿急、尿频、尿痛5 5天，血尿 天，血尿1 1天。 天。 l l 多食、多饮、多尿、消瘦 多食、多饮、多尿、消瘦3 3个月。 个月。 l l 多食、消瘦、怕热、多汗 多食、消瘦、怕热、多汗1 1个月。 个月。 l l 高热、咳嗽、呼吸困难 高热、咳嗽、呼吸困难48 48小时。 小时。 l l 外伤后右股部肿痛、右下肢运动障碍 外伤后右股部肿痛、右下肢运动障碍5 5小时。 小时。 l l 外伤后意识障碍 外伤后意识障碍2 2小时。 小时。 l l 失语、右侧肢体运动障碍 失语、右侧肢体运动障碍12 12小时 小时 l l 突发性心前区绞痛 突发性心前区绞痛2 2小时。 小时。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  3 3、现病史 、现病史 l l 起病情况 起病情况 l l 主要症状及其特点 主要症状及其特点 l l 伴随症状（包括与鉴别诊断有关的阴性症 伴随症状（包括与鉴别诊断有关的阴性症 状与体征） 状与体征） l l 病情的发展与演变 病情的发展与演变 l l 诊疗经过 诊疗经过 l l 促使患者就诊的原因 促使患者就诊的原因 l l 门诊诊断 门诊诊断 l l 病后一般状况的改变 病后一般状况的改变 主诉： 主诉：寒战、高热 寒战、高热3 3天，胸痛、呼吸困难 天，胸痛、呼吸困难2 2天。 天。 现病史： 现病史：3 3天前患者因淋雨而感恶寒、发热，体温高达 天前患者因淋雨而感恶寒、发热，体温高达39.5 39.5  ℃ ℃，伴咳嗽，咯白色粘痰，痰量不多，无呼吸困难及胸痛，就诊 ，伴咳嗽，咯白色粘痰，痰量不多，无呼吸困难及胸痛，就诊 于本村诊所，按 于本村诊所，按“ “上感 上感” ”给予口服 给予口服“ “感冒胶囊 感冒胶囊” ”及 及“ “退烧片 退烧片” ”，体温有所 ，体温有所 下降，最低 下降，最低38.6 38.6℃ ℃，次日体温再度升高，达 ，次日体温再度升高，达40.5 40.5℃ ℃，伴寒战、体 ，伴寒战、体 温持续不退，咳嗽加重，咯铁锈色痰，伴随胸痛及呼吸困难，在 温持续不退，咳嗽加重，咯铁锈色痰，伴随胸痛及呼吸困难，在 安都乡卫生院诊断 安都乡卫生院诊断“ “肺炎 肺炎” ”，静脉输注 ，静脉输注“ “先锋霉素 先锋霉素V V” ”，每天 ，每天4 4支，治 支，治 疗 疗2 2天体温无明显下降，波动于 天体温无明显下降，波动于39.5 39.5～ ～40 40℃ ℃之间，胸痛、呼吸困 之间，胸痛、呼吸困 难进行性加重，于今晨侧血压 难进行性加重，于今晨侧血压70/50mmHg 70/50mmHg，急诊转我院治疗， ，急诊转我院治疗， 门诊以 门诊以 “ “肺炎球菌肺炎合并感染性休克、呼吸衰竭 肺炎球菌肺炎合并感染性休克、呼吸衰竭” ”收住院。患者 收住院。患者 病后神志清，精神差，食欲不振，小便色黄，量少，已 病后神志清，精神差，食欲不振，小便色黄，量少，已20 20小时无 小时无 尿，未解大便。 尿，未解大便。 现病史： 现病史：三年前始感上腹部疼痛，伴返酸、嗳气， 三年前始感上腹部疼痛，伴返酸、嗳气， 剑突下烧灼感。疼痛常于饥饿时发作，进食后缓解，不 剑突下烧灼感。疼痛常于饥饿时发作，进食后缓解，不 放射。曾就诊于多家医院，口服 放射。曾就诊于多家医院，口服“ “硫糖铝、胃必治胃片 硫糖铝、胃必治胃片” ”  可使腹痛症状缓解或发作次数减少，发作程度减轻。 可使腹痛症状缓解或发作次数减少，发作程度减轻。3 3  年来每年秋末冬初发作较频繁，曾在一家县医院作胃镜 年来每年秋末冬初发作较频繁，曾在一家县医院作胃镜 检查诊断 检查诊断“ “慢性浅表性胃炎 慢性浅表性胃炎” ”，给予 ，给予“ “多酶片、胃酶合剂 多酶片、胃酶合剂” ”  治疗无效，上腹痛症状反而加重。 治疗无效，上腹痛症状反而加重。1 1天前于饮酒后上腹 天前于饮酒后上腹 痛再次发作，疼痛程度较以往剧烈，伴有恶心、呕吐， 痛再次发作，疼痛程度较以往剧烈，伴有恶心、呕吐， 作日下午呕血一次，约 作日下午呕血一次，约500ml 500ml，颜色为咖啡色，无血块。 ，颜色为咖啡色，无血块。 随后感头晕，心慌，今晨解暗红色大便 随后感头晕，心慌，今晨解暗红色大便1 1次，稀软，不 次，稀软，不 成型，量约 成型，量约400 ml 400 ml，急来我院就诊，门诊侧血压 ，急来我院就诊，门诊侧血压  70/50mmHg 70/50mmHg，以 ，以 “ “上消化道出血 上消化道出血” ”收入病房。患者病后 收入病房。患者病后 食欲正常，睡眠较差，近 食欲正常，睡眠较差，近1 1日内尿量较少，约 日内尿量较少，约600ml 600ml。 。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  4 4、既往史 、既往史 l l 内容 内容 l l 即往曾患疾病 即往曾患疾病 l l 预防接种及传染病史 预防接种及传染病史 l l 过敏史 过敏史 l l 外伤、手术史 外伤、手术史 l l 系统回顾 系统回顾 l l 系统回顾 系统回顾 l l呼吸系统 呼吸系统 l l循环系统 循环系统 l l消化系统 消化系统 l l泌尿生殖系统 泌尿生殖系统 l l造血系统 造血系统 l l内分泌代谢系统 内分泌代谢系统 l l神经精神系统 神经精神系统 l l骨骼运动系统 骨骼运动系统 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  5 5、个人史 、个人史 l l 出生地及居留地 出生地及居留地 l l 传染病接触史或疫水接触史 传染病接触史或疫水接触史 l l 职业年限及工作条件 职业年限及工作条件 l l 生活习惯及不良嗜好 生活习惯及不良嗜好 l l 冶游史 冶游史 l l 小儿应包括其母亲妊娠分娩史、喂养史、 小儿应包括其母亲妊娠分娩史、喂养史、 生长发育史等。 生长发育史等。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  6 6、婚姻史 、婚姻史 l l 婚姻情况 婚姻情况 l l 配偶健康状况 配偶健康状况 l l 性生活情况 性生活情况 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  7 7、月经史及生育史 、月经史及生育史 l l 月经史 月经史 l l 初潮年龄 初潮年龄 l l 行经天数 行经天数 l l 月经周期 月经周期 l l 闭经年龄或末次月经时 闭经年龄或末次月经时 间 间 l l 生育史 生育史 l l 妊娠次数 妊娠次数 l l 分娩次数 分娩次数 l l 分娩情况 分娩情况 l l 胎儿情况及子女人数 胎儿情况及子女人数 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  8 8、家族史 、家族史 l l 直系亲属健康情况：包括父母、兄弟、姐 直系亲属健康情况：包括父母、兄弟、姐 妹、子女等健康情况。 妹、子女等健康情况。 l l 旁系亲属健康情况：包括叔侄大爷、姑舅 旁系亲属健康情况：包括叔侄大爷、姑舅 外甥、叔伯兄妹、表兄妹等。 外甥、叔伯兄妹、表兄妹等。 l l 是否患有与患者类似情况 是否患有与患者类似情况 l l 死亡原因及死亡年龄 死亡原因及死亡年龄 l l 父母是否近亲结婚 父母是否近亲结婚 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 体格检查 要以严格的科学态度对 病人进行全面、系统、仔 细、客观地体格检查并记 录，对阳性体征和有关的 阴性体征要详细重点记录。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  10 10、医技检查结果 、医技检查结果 l l 实验检查：血、尿、粪、肝功能等 实验检查：血、尿、粪、肝功能等 l l X X­ ­线结果： 线结果： l l 心电图 心电图 l l 超声波 超声波 l l 其他 其他 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  11 11、摘要或专科情况 、摘要或专科情况 l l 主诉 主诉 l l 主要的病史情况 主要的病史情况 l l 主要的阳性体征 主要的阳性体征 l l 有意义的医技检查结果 有意义的医技检查结果 要求：简明扼要、重点突出、可以为疾病的诊断 要求：简明扼要、重点突出、可以为疾病的诊断 提供主要的依据。 提供主要的依据。 摘要是病历的压缩文章，是 摘要是病历的压缩文章，是“ “微型病历 微型病历” ”，要求不 ，要求不 超过 超过200 200字 字 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  12 12、初步诊断 、初步诊断 l l 全面完整 全面完整 l l 疾病诊断 疾病诊断 l l 病因诊断 病因诊断 l l 病理诊断 病理诊断 l l 脏器功能诊断 脏器功能诊断 l l 主次分明 主次分明 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 病历小结 是能提示诊断和鉴别诊断的主要资 料，包括病史，体格检查、实验室及 具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。 初步诊断：写在病历小结下面中线 左侧 （起始前空四格），每行写一种疾 病，例如： 初步诊断：１. 消化性溃疡 ２. 肝硬化 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 首次病程记录 格式： 日期单列一行，每组数字占一 格，横线占两格。例：2000—  1  —  6；“首次病程记录”另起 一行，居于正中，位于时间正 下方；记载时间另起一行,空 二 格 , （ 时 、 分 ) 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 内容： １）时间、姓名、性别、年龄、 主诉内容和入院情况（步入、 扶入、抬入病房）。 ２）现病史内容与住院病历要 求相同，但要精练。 ３）既往史、个人史、家族史 内容，摘要写出有关阳性及有 意义的阴性资料。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 ４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ 按顺序记述，主要摘记阳性体 征及有鉴别诊断意义的阴性体 征。 ５）主要的实验室检查及特殊 检查结果。 ６）初步诊断、治疗原则、签 名同住院病历。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 日常病程记录： 1.病人自觉症状，心理活动、睡 眠、饮食情况的变化，原有症状、 体征的变化和新症状的出现，并 发症的发生并分析其临床意义。 2.诊断的探讨及诊断依据和修正 诊断的探讨。 3.治疗计划、治疗效果和改变治 疗计划 、 措施和讨论意见 。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  4.有价值的辅助检查结果及其临床 意义。重要医嘱更及理由。  5.特殊情况记录：包括病人思想变 化（如悲观失望、自杀念头等）； 家属要求与希望；预后不良的高 低；手术麻醉外和手术意外的高 低；特殊处置等由负责医师交代书 写，属阅后，明确签署意见并签名。  6.对住院一个月以上的病例，应书 写阶段小结。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  7.上级医师（主任，主治医）查 房记录；应包括主要史、体征及 辅助检查，应有诊断分析及鉴别 诊断意见及处理原则。  8.病历中的术前讨论记录、手术 记录、交班小结和接记录等内容 详见各项具体内容。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  9.每次记录开始要注明日期 及时间，记录结束要签写记 录人姓名及职称。上级医师 查房记录须由查房者亲自校 核盖章，住院医师查房，由 指导医师或上级医师修改补 充后盖章。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 10.如实记录传染病的疫情报告情况。 11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏 室观察的情况或回转病室后的一般状态和术 后处理及注意事项。 12.抢救病程记录：时间；病情变化；抢救 措施；用药名称、剂量及效果。上级医师意 见及执行情况。 13.出院之前记录：出院前应写最后一次记 录，内容包括：决定出院医生、出院指征、 转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继 续服用的药物及用法、复查、随访等）。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 交班小结和接班记录：（经治医生在 调离本病房工作或轮转时书写） 1.交班小结：于交班之前完成，接班 记录：接班后24小时内完成。 2.交班小给紧接病程记录书写，接班 记录紧接交班小结 书写，不另立专页，但需在横行适中 位置标明“交班小结”或“接班记录”。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 3.交班小结扼要记述病人主要 病情，诊治情况，手术病人的 手术方式和术中发现，计划进 行而尚未能及时施的诊疗操作、 特殊检查和手术，病人目前的 病情和存在问，今后诊疗意 见，解决方法和其他注意事项。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 4.接班记录在复习病 历及有关资料的基础 上．再次询问病史和 体格检查，力求简 明，避免过多重复， 着重今后诊断及治疗 的具体计划和注意事 项。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 会诊记录 1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会 诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会 诊”；会诊内容包、括简要病史、体征、 有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见 并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。 2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适 中位置标明“会诊记录”，标明日期、时 间；参加人员，会诊医师对病史及体征的 补充和诊治意见（按发言顺序记录） 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 转科小结及接收记录 转科小结： １．经治医生书写；在横行适中 位置标明“转科小结”， ２．内容包括一般项目（姓名、 性别、年龄）、病历摘要，诊断、 目前治疗情况、转科理由及会诊 意见，并经上级医师审阅盖章。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 接收记录： １．转入科经治医师于患者转入 后２４小时内书写，并在横行适 中位置标明“接收记录”， ２．内容包括一般项目（姓名、 性别、年龄）、转入原因、转科 前病情、转入本科后的问诊和体 检结果，今后的诊疗计划。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 术前讨论记录 1.一般项目（姓名、性别、年龄、 床号、住院病历号）。 2.简要病史、主要体征及重要辅 助检查资料，临床确定诊断。 3.手术指征。 4.手术前讨论（按发言先后顺序 详细记载）。 5.术前准备情况。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  6.拟施手术名称、麻醉方式及 手术时间。  7.麻醉和手术中可能发生的危 险、意外及处理措施。  8.由副高职以上人员向患者、 家属交待，并签定手术同意书。  9.特殊患者、特殊手术须根据 情况报医务科、院领导审批。  10.交待医生签名或盖章 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 手术记录 由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于 术后24小时内完成，内容包括： 1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、 手术人员等基本项目。 2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消 毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次 及止血方式。 3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关 系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床诊断 不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 出院小结 ◆姓名、性别、年龄、病历号、入院 及出院日期、入院及出院诊断、住院 天数。 ◆入院及出院时情况：主要病史、阳 性体征、有诊断意义的检查结果 ◆住院期间诊治经过，出院时情况 （症状、体征） ◆出院后医嘱 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 死亡病例讨论记录 一般于死亡1周后进行。应由专科主 任主持，内容主要包括：讨论时间，地 点，主持人和参加人的姓名、职务。病 人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡 日期和死亡原因、最后诊断。参加人发 言记录（重点为诊断意见、死亡原因分 析、抢救措施意见、经验总结国内外对 该病在诊治上的方法。主持人总结 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室 新乡医学院第一临床学院诊断学教研室  13 13、签名 、签名 l l 规范、 规范、 l l 工整、不潦草、 工整、不潦草、 l l 签全名 签全名 l l 修改者（上级医师）签名 修改者（上级医师）签名