龋病病因及预防

龋病病因及预防 龋病病因及预防 【牙体形态解剖】 1.​ 外部观察 牙冠：牙体显露于口腔的部分，也是发挥咀嚼功能的主要部分。其外形随功能而异。 牙根：牙体固定于牙槽窝内的部分，也是牙体的支持部分。其形态与数目随功能而有所不同。 牙颈：牙冠与牙根交界处呈一弧形线，称为牙颈、颈缘。 2.​ 剖面观察 牙釉质：是构成牙冠表层的、半透明的白色硬组织。是牙体组织中高度钙化的最坚硬的组织。 牙骨质：是构成牙根表层的、色泽较黄的硬组织。 牙本质：是构成牙体的主质，位于牙釉质与牙骨质的内层，不如牙釉质坚硬，在其内层有一空腔，称为髓腔。 牙髓：是充满在髓腔中的蜂窝组织，内含血管、神经、淋巴。 【牙体组织解剖】 牙体组织是构成牙的所有组织的总称。包括釉质、牙本质、牙骨质三种矿化组织和一种位于牙中心的牙髓组织（三硬一软）。 主体——牙本质，牙冠表面覆盖釉质，牙根表面覆盖牙骨质，牙本质中央有一空腔为牙髓。 1. 釉质：有高度的耐压耐磨性，不能自身再生和修复。最先受到龋的侵害。96%为无机物（以羟磷灰石为主），有机物2%，水2%。 釉质结构的临床意义：氟化物防龋。 2. 牙本质：硬而有弹性，由大量平行的牙本质小管和矿化的胶原性基质构成。小管内含成牙本质细胞的突起、神经末梢及少量细胞外液，而成牙本质细胞位于牙髓中。因此与釉质不同，牙本质具有敏感性，在一生中不断形成。70%为无机物，有机物为20%，水为10%。 牙本质临床意义：牙本质小管的存在使牙本质具有渗透性，因此易出现敏感、牙髓感染。 3. 牙髓：是位于牙髓腔内的疏松结缔组织，是形成牙本质的组织。牙髓中的血管、淋巴管、神经通过根尖孔进入牙髓腔。此外牙髓中还含有成牙本质细胞、成纤维细胞等。 牙髓组织结构的临床意义：牙髓受外界刺激后，常反应为痛觉，而不能区分冷热压力及化学变化等不同感受。 4. 牙骨质：是覆盖于根部牙本质的薄层矿化组织。牙骨质在解剖学上属于牙体组织，在功能上属于牙周组织。牙骨质在颈部较薄，在根尖和磨牙根分叉处较厚。主要功能是附着牙周韧带，建立牙与牙周组织的联系。矿化度不同部位有所不同，总体硬度较牙本质低，渗透性较牙本质强。 牙骨质临床意义：颈部较薄，易被磨损或因牙龈退缩而暴露牙本质，出现敏感。牙骨质一直在缓慢形成。 【龋病概述】 一、定义 龋病即龋齿，是一种以细菌为主要病原体，多因素作用下的，发生在牙齿硬组织的慢性、进行性、破坏性疾病。 二、龋病流行病学特点 1. 与地域有关的流行特点 随着食品的精化，一些西方国家的患龋率几乎达到了90%，被称作“现代文明病”。以后，西方国家建立了有效的口腔保健体系，采取了有效的口腔保健措施，从而使龋病的流行基本得到了控制。目前发达国家无龋儿童比例超过了70%。 北纬度数每向北增加1°，12-14岁儿童患龋率增加15%，与日照有关。 2. 与年龄有关的流行特点 3岁后患龋率升高，6-8岁达高峰（乳牙龋），25岁趋于平稳，老年后由于生病理因素根面暴露，根面龋的发病率又有升高。 3. 与饮食有关的流行特点 精致碳水化合物，饮食中摄入蔗糖的量和频率较高的人群患龋率高，食物中纤维成分多，蔗糖摄入少，人的咀嚼功能强，自洁力强，患龋率较低。 【龋病致病因素】 20世纪70年代Newbrun在三联因素论的基础上又增加了时间因素，提出了龋病病因的四联因素论，这个论点沿用至今。 龋病病因的四联因素论的基本论点是：①龋的发生必须具备致龋菌和致病的牙菌斑环境（牙菌斑是未矿化的细菌沉积物，牢固地附着于牙面上，是细菌生长繁殖衰亡的生存环境，其代谢产物可造成牙体、牙周组织破坏）；②必须具备细菌代谢的底物（糖）；③必须发生在易感的牙面和牙齿上；④必须是在局部的酸或致龋物质积聚到一定浓度并维持足够时间。 一、 细菌因素 大量证据已经表明，细菌的存在是龋病发生的主要条件。1960年Keyes首先证实龋病是一种感染性疾病，并确定该病具有传染性。 口腔中的主要致龋菌是变形链球菌（致光滑面龋），其次是放线菌（根面龋）和乳酸杆菌（牙本质龋）。 致龋菌的毒性作用主要有： ①粘附：是致龋菌在牙表面定居的首要功能。致龋菌除自身附着在牙表面，同时还能凝聚其它细菌，促进菌斑形成。 ②产酸：致龋菌利用口腔内碳水化合物代谢产生乳酸等酸性产物，其在菌斑内滞留，使牙表面脱钙、形成龋洞。 ③耐酸：致龋菌有质子转移酶，使酸中H+从胞膜排出，使胞内保持稳定的PH值。因此耐酸菌在低PH状态下能正常存活，并持续产酸，以致发挥脱钙作用。 二、食物因素 食物种类不同对龋病发生的作用不同。碳水化合物食物是口腔内产酸菌代谢的能源，口腔内碳水化合物过多则有利于致龋菌及产酸菌生长有利龋的发生。蛋白质食物如奶类，在口腔内分解氨基酸等产物，有利于磷酸钙再矿化；食物中蛋白可以附着在获得膜上，阻止变形链球菌吸附。食物中的微量元素可以促进矿化，抗酸蚀，抑制致龋菌附着及提高牙的抗酸能力。 由流行病学资料发现，蔗糖消耗量大的国家龋病发病状况较为严重，反之，蔗糖消耗量少的国家龋病发病率较低。 糖类包括单糖、双糖和多聚糖。单糖如葡萄糖和果糖，双糖有蔗糖、麦芽糖、乳糖。单糖和双糖容易被致龋菌代谢产酸。多糖类物质如淀粉、糊精等一般不易受到细菌作用。各种糖类的产酸能力与致龋性成正相关，排列顺序为：蔗糖、葡萄糖、麦芽糖、乳糖、果糖。 糖的致龋作用涉及糖的种类、摄入量和摄糖频率。 三、宿主因素 宿主因素是指宿主对龋病的易感程度。 1．​ 牙齿：牙齿可以由于全身及局部的先天及后天原因，使牙及牙列出现菌斑滞留区或抗龋能力降低等多种龋易感的弱点。 如：牙冠的窝沟及异常发育沟、牙列不齐、釉质发育不全及钙化不全；正畸矫正器托槽周围、固定修复体颈部边缘、邻面洞充填体悬突等。 2． 唾液 ：唾液是牙齿的外环境，唾液的静态流量是0.33ml/min，动态流量是1.89 ml/min，①正常的流量可起到机械清除口腔微生物的作用，流量减少则易发生龋病。②涎液的缓冲能力能中和细菌所产生的酸；③涎液中的S-IgA、乳铁质、溶菌酶、硫氰酸盐等抗菌物质有对抗致龋菌的作用；④涎液中的无机盐通过离子交换途径可使釉质中某些脱矿区再矿化。 3． 人的行为和生活方式：认识疾病，在此基础上个人防病能力提高，更会变为一种社会行为，使之有目的有计划的采取有效的社会性的防治措施。 生活方式指，与龋病相关的生活习惯和饮食结构。良好的口腔卫生习惯，戒烟，减少含糖饮食，多食纤维含量高的食物，加强婴幼儿牙胚发育期的营养管理等都是防治龋病的重要内容。 四、时间因素 龋病的发生需要很长时间。从初期龋到临床可查出龋洞，一般需1~2年时间。龋病流行病学资料表明，牙齿在萌出后2~4年内患龋达高峰，以后逐渐下降。 【龋病的临床表现】 一、临床表现 龋的临床表现可以概括为患者牙齿色、形、质的变化和患者感觉的变化。正常牙釉质呈半透明色，牙本质呈淡黄色，正常牙齿的颜色主要是透过牙釉质呈现出来的牙本质色，牙齿表面光滑，无色素沉着。 1. 颜色的改变 牙齿表面色泽改变是临床上最早可以注意到的龋的变化。早期，牙面或窝沟呈白垩色，进一步发展可呈黑褐色或墨浸样改变。 2. 外形缺损 龋最显著的临床特征是形成了不可为自体修复的、牙体组织的实质性缺损，临床可以看到、探到、检查到龋洞。龋洞的大小不一定反映病变的大小。可通过墨浸状颜色的改变判断龋洞的大小。 3. 质地的改变 龋洞是牙体组织的实质性缺损，龋洞中充满感染脱矿的牙体组织和食物碎屑，质地松软。 4．患者感觉的变化 波及牙釉质浅层的早期龋损，患者可以完全没有临床症状。当龋损发展到牙本质层并出现龋洞时，患者才有冷热刺激或食物嵌塞时的敏感症状，是一过性的，刺激消失，症状随之消失。当龋发展到牙本质深层时，症状会明显些，患者一般于此时就诊。 二、好发部位和好发牙齿 1. 好发部位：发育薄弱部位如沟裂部位；菌斑聚集部位如邻面、牙列不齐、修复体和正畸装置边缘。 2. 好发牙齿：上前牙邻面、磨牙窝沟、义齿基牙、排列不齐的牙齿。乳牙龋最好发上前牙及乳磨牙；恒牙龋最好发下颌第一、二磨牙，其次上前牙。 【龋的临床分类与诊断】 一、按病变侵入深度的分类与诊断 1. 浅龋：发生在牙釉质或根面牙骨质。探诊检查有粗糙感，患者无自觉症状，多在检查时发现。 2. 中龋：发生于牙本质浅、中层。可看到或探到明显的龋洞。位于牙本质中1/3层时临床可有遇冷热酸甜刺激时出现一过性敏感症状。 3. 深龋：发生于牙本质深层。可观察到明显的龋洞。患者有明显遇冷热酸甜的敏感症状，也可有食物嵌塞时的短暂疼痛症状，但没有自发性疼痛，探诊时敏感，去净腐质后不露髓。 二、按病变速度的分类与诊断 1. 急性龋：龋的发展速度很快，从发现到出现牙髓病变的时间可以短至数周。病变部位的牙本质 质地湿软，范围广泛，易用手用器械去除，可早期侵犯牙髓。多发生在儿童和易感个体. 2. 猛性龋：特殊类型的急性龋，又称猖獗龋。表现为短期内（6-12个月）口腔多个牙齿、多个牙面，尤其在一般不发生龋的下颌前牙甚至切端部位发生龋。可见于发育钙化不良的初萌乳牙、头颈部放疗后及口干症时。 3. 慢性龋：龋呈慢性过程，病变组织着色深，质地稍硬，不易用手用器械去除。多数成人龋如此，由于病程缓慢，在牙髓腔一侧可有较多的修复性牙本质形成。 4. 静止龋：由于致龋因素消失，已有的病变停止进展并再矿化。 【龋齿治疗方案】 龋是进行性发展的疾病，不能组织再生自行修复，形成龋洞必须由牙医修复。 治疗原则：去除龋损感染组织，保护正常牙髓不受侵害，尽可能保留健康的牙体组织，修复龋损，恢复功能，恢复美观。 【龋病的三级预防】 龋病是危害人类最常见的口腔慢性疾病，1995年第二次全国流行病学资料表明，儿童龋病患病率为76.55%，成年人患龋率60%左右。由于龋病早期无明显症状，不易引起人们的重视；另外，人们口腔自我保健意识匮乏，到龋洞形成时，需耗费大量的人力、物力和财力来进行治疗和控制。因此，需大力普及口腔卫生知识，早期预防和治疗，提高我国人群口腔健康水平。 疾病预防的概念不仅是防止疾病发生，也包括对已发生疾病通过适当的治疗，防止疾病的发展,防止进一步的损害. 第一级预防：是病因学预防，也是根本性的预防措施。包括促进健康和特殊防护措施的使用两个阶段。 第二级预防：即“三早”预防，早发现、早诊断、早治疗。 第三级预防：包括防止功能障碍和康复两个阶段。 龋病的三级预防 一级预防： 促进健康： 特殊性防护措施： 1.​ 口腔健康教育 1. 使用氟化物 2.​ 定期口腔检查 2. 窝沟封闭 3.​ 营养摄取计划 3. 预防性填充 4.​ 口腔卫生 二级预防： 早诊断、早治疗： 1.​ 定期X线检查 2.​ 定期口腔检查 3.​ 早期龋简单填充 4.​ 预防性充填 三级预防： 防止功能障碍： 康复： 1.​ 治疗牙髓病 修复缺失的牙齿 2.​ 治疗根尖周病 3.​ 拔除残根残冠 【防龋方法及其研究】 龋病是多因素引起的疾病，因而其预防是多途径、综合性的。在一些发达的国家，由于加强对含糖食品的控制，多途径、多形式的应用氟化物，普及口腔卫生知识，加强对龋病的防治等，从而取得了控制龋病的显著成效。许多老年人终生保留着美好的牙齿，实现了人类牙齿与寿龄的一致性。 龋病的预防方法包括菌斑控制、使用氟化物、限制食糖及使用糖的代用品、增强宿主的抗龋能力。 一、控制菌斑 龋齿只有在菌斑存在的环境中才可能发生。因此有效地清除或控制牙菌斑是预防龋齿的主要环节。控制菌斑主要靠患者自己。 1. 机械的方法 刷牙是维护口腔卫生的有效方法，但触点以下的邻面菌斑不易清除，这些区域又是龋病的好发部位，因此需要用特殊的牙间清洁器如牙线、牙签、牙间刷来去除邻面的菌斑和软垢。还要建议患者定期到合格的口腔医疗机构清洁牙齿。 2. 化学的方法 化学制剂控制菌斑，常用的药物有抗生素、酶、消毒剂等。但这些制剂在去除菌斑的同时可能产生的副作用不容忽略。一般不提倡长期应用化学制剂控制菌斑。 二、使用氟化物 氟化物是临床了的、最有效的预防龋齿的制剂。其抑龋作用主要是通过局部加强牙齿结构、抑制脱矿过程和增强再矿化实现的。 利用氟化物防龋的途径有三个：社区学校幼儿园，家庭个人，口腔专业人员。 氟涂料：2.26%氟化钠，涂在牙面上，可保留24小时，每年一次。 氟溶液：2%氟化钠溶液，每周一次。 氟凝胶：氟溶液制成的水性凝胶，用托盘或直接涂布，每六个月用一次。 含氟粘接剂和含氟修复材料：用于正畸托槽粘接或龋洞修复。 三、限制食糖和使用糖代用品 随着社会进步，人民生活水平的提高，也伴随着龋病、心血管疾病、糖尿病和肥胖病人的增加。部分原因是由于人们生活方式、生活习惯发生了改变，天然食品被高蛋白、高脂肪、精致碳水化合物的加工食品所取代。大量研究证明饮食中的糖在龋病的发展中起非常重要的作用，是龋病发病四联因素中不可缺少的一环。限制糖的摄取，使用糖代用品，是控制龋病的又一途径。流行病学资料已表明糖的消耗量与龋病发病呈密切相关。 预防和控制龋病的饮食因素应注意限制摄入过多的糖，避免餐间吃糖、吃黏性大的糖果后应刷牙漱口、多吃健康食品、少吃致龋性食物。由于人们饮食习惯难以改变，完全禁止甜食和糖果是不可能的，因此有必要使用糖的代用品。糖的代用品中必须具有可口的甜味，能被人们乐意接受，并对机体无害，能参加机体代谢，被机体利用，但不代谢糖产酸，且价格低廉。糖代用品可分为高热量和无热量或低热量两大类： 1．高热量甜味剂 高热量甜味剂为聚酒精类，包括木糖醇、山梨醇和甘露醇。 2．无热量甜味剂 无热量甜味剂的甜度比蔗糖高许多倍，但几乎不产生热量，也不被口腔细菌代谢产酸，因此也不降低菌斑pH值。这一类包括：⑴ 甜菊糖苷 ⑵ 糖精 ⑶ 阿斯巴特 ⑷ 双氧恶塞嗪 在生活中，糖代用品还不能完全代替蔗糖，因此控制进糖频率及吃糖后及时清洁口腔，减少糖在口腔内滞留时间尤为重要。 四、增强宿主的抗龋力 1. 发育健康的牙齿具有最强的抗龋力：牙齿发育时间的跨度很大，从胚胎期一直延续到青少年早期。这个时期母体和自体的全身健康状况都会影响到牙齿的发育。因此牙齿的发育是母婴和儿童期最应受到关注的事情。 2.　使用窝沟封闭剂：牙的窝沟发育非常独特，尤其是乳牙和第一恒磨牙发育和矿化过程经历出生这样巨大的环境改变，常存在结构和矿化上的薄弱环节。深的窝沟容易存留菌斑，且不易清洁。预防窝沟龋最直接的办法是早期使用窝沟封闭剂将窝沟与外界隔绝，使致龋过程不能在窝沟内发生。 3. 唾液是重要的抗龋物质：唾液对于清除和缓冲菌斑产酸是必不可少的。唾液蛋白质还具有抗菌作用。唾液量少，势必增加酸在局部的滞留，是重要的致龋原因。①睡眠时唾液分泌量少，睡前要刷牙，避免吃糖。②患口干症、颌面部放疗后、舍格伦综合征、服用减少唾液分泌的药物等，要使用人工唾液，同时加强其他防龋措施如减少糖的消耗，增加清洁牙齿的次数，使用氟化物等。