抗心律失常药物治疗

null心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗null 是由于心脏激动起源的部位、频率、节律、传导时间或传导顺序等一项或多项发生异常所致的一类心脏疾病 心律失常（cardiac arrhythmia）心律失常药物治疗的临床地位心律失常药物治疗的临床地位 尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和ICD的使用，但心律失常的药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段，尤其是心律失常的急性药物控制对心律失常药物观念的转变对心律失常药物观念的转变 强调基础疾病治疗，去除诱因，改善产生心律失常的基质 重在治疗心律失常产生的后果，而不在心律失常本身：降低死亡率、通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学状态 消除由心律失常引起的症状 抗心律失常药物分类及作用机理抗心律失常药物分类及作用机理心肌细胞的离子流及其通道心肌细胞的离子流及其通道心肌细胞的电生理活动是由于带有不同电荷的离子通过心肌细胞膜上的离子通道进出细胞而形成 离子通道是细胞膜上的特殊蛋白质，每一个通道只允许一种离子通过null0相-INa ；Ⅰ相-Ito外流；2相-Lca-L 内流；3相-IKr、IKs ； 4相-IKr、IK. Ach、IK.ATP.离子泵、离子交换、逆向转移抗心律失常药物作用机理抗心律失常药物作用机理临床上大多数抗心律失常药物均是通过影响心肌电兴奋时程中不同时相的离子通道和离子流，使其电生理特性的兴奋性、传导性等产生变化而起作用抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类Ⅰ类药物 快钠通道阻断剂 Ⅱ类药物 β-受体阻断剂 Ⅲ类药物 钾通道阻断剂 Ⅳ类药物 钙通道阻断剂 其它类 洋地黄 腺苷Ⅰ类抗心律失常药物Ⅰ类抗心律失常药物根据药物与通道作用动力学和阻断强度不同分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc类 Ⅰb类 结合/解离时间常数＜1 s Ⅰc类 结合/解离时间常数＞1 2s Ⅰa类 结合/解离时间常数介于二者之间 Ⅰ类抗心律失常药物作用机理Ⅰ类抗心律失常药物作用机理阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Vmax)，减慢传导速度，升高应激阈值，延长有效不应期。有效地中止钠通道依赖的折返，抑制自律性Ⅱ类抗心律失常药物作用机理Ⅱ类抗心律失常药物作用机理阻滞β-肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β-受体介导的心律失常 能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值 促进心肌的复极过程，缩短QT间期Ⅲ类抗心律失常药物作用机理Ⅲ类抗心律失常药物作用机理 钾通道阻滞剂 以特异性阻滞IK为主,延长心肌细胞动作电位时程（APD），延长复极时间，延长有效不应期（ERP），基本不影响传导 选择性Ikr阻滞剂 快速延迟整流性钾流阻断剂。表现为逆使用依赖性,易诱发Tdp 如 索他洛尔、多非利特 非选择性Ik阻滞剂 即可阻断快速延迟整流性钾流也可阻断缓慢延迟整流性钾流。表现使用依赖性，诱发Tdp的机率极小 如 胺碘酮 Ⅳ类抗心律失常药物作用机理Ⅳ类抗心律失常药物作用机理钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ICa-L， 作用点在窦房结及房室结等慢反应细胞 终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速 Ⅰa类抗心律失常药物 Ⅰa类抗心律失常药物 Ⅰa类奎尼丁由于其不良反应，且有报道在维持窦律时死亡率增加，近年已少用 Ⅰa类普鲁卡因胺用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或鉴别不清的宽QRS心动过速。它至今还是常用药物，但在我国无药供应Ⅰb类抗心律失常药物 Ⅰb类抗心律失常药物 利多卡因 仅用于室性心律失常 给药方法 负荷量1.0mg/Kg，3-5min内静脉注射，继以1-2 mg/min静脉维持。如无效，5-10min后可重复负荷量，1h内最大量不超过200-300mg 连续应用24-48h后应减少维持量 利多卡因的常见不良反应 神经系统不良反应及心动过缓 在终止心肌梗死和心衰的室速、室颤的治疗中不作为首选药物，只在无法使用胺碘酮时使用，不再用于预防用药 Ⅰb类抗心律失常药物 Ⅰb类抗心律失常药物 慢心律 利多卡因有效者口服慢心律亦可有效 起始剂量:100-150mg、1次/8h 如需要，2-3天后可增加50mg/次 有效血浓度与毒性浓度接近，因此剂量不宜过大 慢心律的常见神经系统不良反应 眩晕 震颤 运动失调 语音不清 视力模糊 Ⅰc类抗心律失常药物 Ⅰc类抗心律失常药物 CAST试验后Ⅰc类药物应用受限 Ⅰc类氟卡尼及普罗帕酮口服或静脉均证实可转复阵发性房颤 Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮、莫雷西嗪。可用于房性、室性心律失常。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用 Ⅰc类抗心律失常药物 Ⅰc类抗心律失常药物 普罗帕酮 适用于无器质性心脏病、心功能正常、无室内传导阻滞的室上性和室性心律失常 口服 初始剂量150mg、1次/8h，如需要，3-4天后可加量至200mg/次。最大剂量不超过1200 mg/天 静脉注射 1-2 mg/Kg/次，单次最大剂量不超过140mg 普罗帕酮的常见不良反应 室内传导阻滞加重，QRS波增宽，负性肌力作用，血压下降 我院常用Ⅰ类抗心律失常药物 我院常用Ⅰ类抗心律失常药物 利多卡因 慢心律 普罗帕酮Ⅱ类抗心律失常药物Ⅱ类抗心律失常药物 β受体已成为多种心血管疾病的一线用药和基础用药 β受体阻滞剂，尤其是静脉注射β受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用与研究相对滞后 对其在心律失常治疗中的重要作用缺乏深刻的理解和认识，使其临床应用受到了束缚和限制 与交感神经兴奋有关的心律失常机制与交感神经兴奋有关的心律失常机制 儿茶酚胺与心肌细胞的β受体结合后，通过一系列的酶促作用，发生连锁的瀑布反应，最终导致Ca2+和Na+内流增加，K+外流增多 交感神经兴奋后，通过对离子通道的作用可引起：心肌细胞的自律性增强、不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生；室颤阈值降低Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂 广泛离子通道作用： － β受体阻滞剂竞争性与受体结合后，能够逆转 交感神经的激活或过度兴奋， － 三种离子通道的不利作用同时也被逆转。 减少Ca2+、Na+的内流，减少K+的外流 － 对离子通道的广泛作用，使其兼有另外三种抗 心律失常药物的作用 中枢性抗心律失常作用: — 亲脂性β受体阻滞剂能够有效地通过血脑屏障，进入中枢，并能抑制交感中枢Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂标本兼治 －防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 －抗心肌缺血作用 －改善心脏功能和左室结构 －抗肾素血管紧张素系统（ＲＡＳ）的不良作用－抗高血压作用 －抗血小板聚集作用 －降低心肌氧化及应激作用 －直接抗心律失常作用Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂 特殊情况下的特殊抗心律失常作用 － 心肌缺血、自主神经张力的改变、电解质紊乱 等可以影响抗心律失常药物的作用与疗效 － 交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时， 抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转 － 特殊的抗心律失常作用： 部分是β受体阻滞剂本身的药理作用 部分是β受体阻滞剂降低交感神经兴奋性 水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到 恢复并再次起效 Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用： －作用强弱受到心脏不同部位肾上素能受体分布多少的影响，对窦房结、房室结作用明显，对心房肌、心室肌影响小 －窦房结：降低自律性，减慢心率 －房室结：延长不应期、减慢传导 －旁 路：不影响旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间 Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂β受体阻滞剂在房颤治疗中的作用 房颤伴快速心室率可损害心功能，房颤时长短周期现象触发室颤，激活交感 ，引发猝死，需紧急处理 伴有交感激活的房颤（如围手术期）β受体阻滞剂适用 β受体阻滞剂静注控制室率作用优于洋地黄、胺碘酮等。 Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂β受体阻滞剂在室性心律失常治疗中的作用 有效控制包括应激或与交感神经兴奋相关的室性心律失常 AMI 围手术期 恶性心律失常电转复后反复发作 伴有心力衰竭等的室性心律失常 β受体阻滞剂主要作用－预防复发 nullⅡ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂有效降低猝死率，明确适用于不同临床情况下SCD的一级和二级预防心性猝死的原因心律失常性猝死Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂β受体阻滞剂在其它心律失常治疗中的作用 围手术期心律失常 常见、多变、一般药物效果不佳 长QT综合征 其他伴有交感增高疾病的心律失常（嗜铬细胞瘤、主动脉夹层、肥厚性心肌病等）Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂具有广谱作用、而促心律失常副作用极小的β受体阻滞剂已逐渐成为理想的一线抗心律失常药物Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂Ⅱ类抗心律失常药物－β受体阻滞剂静脉β受体阻滞剂的优势 －起效快 －疗效明确 －半衰期短 －获得较完全的β受体阻滞作用 国内应用的静脉β受体阻滞剂 超短效：艾司洛尔 中长效：美托洛尔（起效2min、达峰15min、持 时4～6h）为什么在急症情况下，不应使用极短效的β阻滞剂？为什么在急症情况下，不应使用极短效的β阻滞剂？需要在极短的间隔重复注射 有快速反弹作用，引起缺血和心律失常 药物的疗效很快消失，急症处理后不能提供对患者的保护null9080705060301000静脉注射艾司洛尔vs静脉注射美托洛尔 艾司洛尔美托洛尔心率波动示意图心率 bpm时间静脉美托洛尔应用方法静脉美托洛尔应用方法负荷剂量 15 mg (5+5+5mg) 通常足以达到- 受体阻滞 美托洛尔静脉注射的半衰期为 4.5 小时 (1.1-8.5 小时)* 如不能给予口服美托洛尔, 应在 1-3 小时后重复静脉注射5mg美托洛尔 美托洛尔再次给药的准确时间，可以根据心率来确定 如有可能，静脉注射美托洛尔后短期内就应给予口服美托洛尔null 作用特点：多因素作用 －钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。 不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。 －钠通道阻滞(轻度) 不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能Ⅲ类抗心律失常药物－胺碘酮Ⅲ类抗心律失常药物－胺碘酮Ⅲ类抗心律失常药物－胺碘酮作用特点：多因素作用 —钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) 减少扭转室速 —非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电 不稳定性。利于VT/VF防治，Ⅲ类抗心律失常药物－胺碘酮代谢特点Ⅲ类抗心律失常药物－胺碘酮代谢特点极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg）。易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积。 口服生物利用度30％-50％，口服达峰时间2.5-5小时 静脉达峰时间15-30分钟 血药浓度和剂量呈线性相关 需要数月达到血浆稳态 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄 清除半衰期变异大且长:口服 35-110天 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 Ⅲ类抗心律失常药物－胺碘酮不同剂型Ⅲ类抗心律失常药物－胺碘酮不同剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，急性期对QT影响不大。III类药物的作用出现较晚 较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效 静脉起效时间数小时 胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用以上特点决定了： 胺碘酮具有广谱抗心律失常作用 用药方法 —— 负荷量＋维持量 起效时间长，停药后清除时间长 用药的复杂性胺碘酮室性心律失常应用地位胺碘酮室性心律失常应用地位有效控制室性心律失常，疗效优于其它抗心律失常药物 用于室性心律失常的二级预防，疗效劣于ICD 没有可靠证据证明可用于一级预防 胺碘酮预防持续室速/室颤发作胺碘酮预防持续室速/室颤发作 无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗,按经验应用胺碘酮，优于其他电生理指导下应用抗心律失常药 单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β-阻滞剂胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用 胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分 钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6h；随后以0.5 mg/min 维持18h 第一个24h内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg 应用剂量注意事项应用剂量注意事项 经验性用药: 应用剂量根据病情，因人而异 个体化： 年龄(老年用量小)、性别(女性用量小) 体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰，耐量小) 心律失常类型(室上速、房颤用量小) 个体差异(相同条件的个体反应不同) 急性期可用较大剂量，远期治疗使用最小有效剂量 剂量越大，出现副作用的可能越大，应密切监测病情，详细用药剂量 作用特点作用特点胺碘酮终止持续性室速效果相对差，主要用于预防复发 起效时间： －药物发挥预防作用有一定的时间，可能需要几小 时甚至几天的时间 －心律失常复发，需采取可能的方法终止发作，等 待预防作用的出现 联合用药： 重症患者可考虑合用β阻滞剂应用注意事项应用注意事项注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱，K>4.0mmol/L. 静脉用药期间主要不良作用为低血压 静脉炎，药液浓度>2mg/ml宜选用大静脉 QT延长是药理作用体现而非毒性反应静脉与口服转换静脉与口服转换可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下 没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 静脉用药一般3-4天 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间 Ⅳ类抗心律失常药物Ⅳ类抗心律失常药物可减慢窦房结及房室结的传导，有较强的负性肌力作用，因此在心功能不全时不宜使用Ⅳ类抗心律失常药物-维拉帕米Ⅳ类抗心律失常药物-维拉帕米口服制剂 主要用于控制房颤、房扑的心室率，减慢窦性心动过速 剂 量 80-120mg、1次/8h，可根据病情增加至160mg、1次/8h 静脉注射 用于终止阵发性室上性心动过速和某些特殊类型的室速 剂 量 5-10mg/5-10min，如无效果15min后可重复5mg/5min 其他抗心律失常药物—三磷酸腺苷其他抗心律失常药物—三磷酸腺苷用于终止室上性心动过速 剂量 10mg，2s内静脉注射，若2min内无效，给予15mg，2s内再次静脉注射 该药半衰期极短，1-2 min内作用消失 不良反应 窦性停搏、房室传导阻滞 颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、胸闷、胸痛（均在数分钟内消失） 其他抗心律失常药物—洋地黄类其他抗心律失常药物—洋地黄类用于控制快速房颤的心室率 适用与合并心功能不全者 对交感神经兴奋时的心室率控制效果不佳 用 法 地高辛:0.125-0.25mg，1次/日 口服 西地兰 ：0.2-0.4mg，稀释后静脉注射 null谢谢！