肠外瘘的现代治疗

由于目前尚无有效的抗病毒治疗, 只能采用对症 和支持疗法。调节细胞免疫功能的药物如干扰素、胸腺 素、免疫核酸、转移因子等可能有助。肾上腺皮质激素 的应用尚有争议。在 1987年张家港会议上,与会专家 一致认为,激素抑制干扰素合成及释放,导致机体防御 能力下降,加速病毒繁殖, 促使病情发展, 故在一般情 况下不主张应用。但对重症患者,亦即以突发泵衰竭或 严重心律失常为主要临床现,可能在数小时或数日 内死亡或猝死者,尤其在高度房室传导阻滞及(或)阿 斯综合征时, 激素治疗可抑制抗原抗体作用,减少过敏 反应,有利于局部炎症和水肿消除,虽有可能使病程迁 延,却能帮助患者度过危险,起到挽救生命的作用。因 此,在重症心肌炎早期, 可考虑短期大量使用激素[ 4]。 上海医科大学中山医院在一组实验中发现,在柯萨奇 B2病毒感染早期用地塞米松, 不论自病毒、生化、病理 包括超微结构改变及单细胞电生理检测均有一定保护 作用, 而在感染后期则保护作用不明显。支持这一论 点[ 15 ]。但也有研究认为,即使在重症患者使用激素, 亦 不能降低病死率。 国内二家医院分别采用由苦参制成的抗柯注射液 及从黄芪中提纯的黄芪总皂甙治疗病毒性心肌炎, 均 有较好治疗作用[ 16]。 【参考文献】 [ 1]　陈灏珠. 关于病毒性心肌炎和扩张型心肌病[ J] . 中华心 血管病杂志, 1992, 20( 1) : 3. [ 2]　李清朗, 杨英珍. 病毒性心肌炎临床诊断的探讨[ J] . 中华 内科杂志, 1994, 33( 12) : 851. [ 3]　齐向前, 方卫华. 心肌炎的临床诊断和治疗近况[ J] . 中华 心血管病杂志, 1992, 20( 1) : 50. [ 4]　朱国英. 诸俊仁. 全国心肌炎心肌病专题座谈会纪要[ J] . 中华内科杂志, 1987, 26( 10) : 597. [ 5]　Kopecky SL , Gersh BJ. D ilated cardiomyopat hy and my- ocarditis: natural nistor y, etiolog y , clinical manifest a- tions, and management. Cur rprobl cardiol, 1987, 12: 569. 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(收稿日期: 2002—07—16) 肠外瘘的现代治疗 黄　亮　(杨植　审校) (承德医学院附属医院普外科,河北 承德　067000) 【关键词】肠外瘘; 治疗;手术 【中图分类号】R656. 7　　【文献标识码】A　　【文章编号】1004-6879( 2002) 04-0322-04 　　虽然现代化的治疗手段已广泛应用, 但肠外瘘的 发病率无明显降低, 治疗水平的提高使预后已大为改 观,但总体上讲治疗效果仍不理想, 死亡率在 10%～ 20% [ 1]。我国在肠外瘘的治疗上已处于世界领先水平, 但在基层医院肠外瘘的发生率较高, 治疗也不完善, 为 了提高对肠外瘘的认识,现对肠外瘘的发生原因及治 疗作一简要综述。 1　发病原因 绝大部分肠外瘘的发生与手术有关, 仅少数是由 先天性畸形等原因造成的。 1. 1　手术　手术是造成肠外瘘的主要原因,黎介寿统 计了 661例肠外瘘,有 509例是手术后并发症,占 77. ·322· 　承　　德　　医　　学　　院　　学　　报　 JOU RNAL OF CHENGDE M EDICAL COLLEGE 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Vo1. 19 No. 4 2002 0% [ 2]。肠外瘘多发生于胃肠道与胆道手术,通常在术 后 1～2周出现[ 3]。可归纳为以下几种原因: ( 1)误伤, 误伤可定义为术中损伤了消化道而未经妥善的处理, 常见原因为胆道探查探子经过乳头时用力过度造成十 二指肠对侧损伤;二次手术分离粘连时分破肠管未发 现,或者肠管浆膜撕裂、缺血未作良好的处理;腹腔镜 手术气腹针等扎伤以及电凝烧伤等。( 2)腹外伤探查时 仅满足于已发现的损伤,未作全面探查,常遗漏的为十 二指肠降部伤以及较小的结肠裂口。( 3)肠吻合口瘘, 造成吻合口瘘的原因较多, 一期结肠吻合选择不当, 水 肿、血栓形成等导致肠管的血运欠佳;缝合技术水平 差,缝线过紧、过密、过松,吻合口有张力、吻合成角等; 术后吻合口远端有梗阻,吻合口感染;全身营养障碍以 及腹腔残余感染等诸多原因。引流管放置不当, 时间过 长压迫致肠管坏死, 此种情况多见于急性胰腺炎或腹 腔脓肿术后。 1. 2　放射治疗导致肠道损伤、先天性畸形　如卵黄管 未闭、肿瘤组织坏死穿破等均有形成肠瘘的报道。肠结 核、肠伤寒, 肠道炎症性疾病如 Crohn�s 病、Behcet�s 病、溃疡性结肠炎等也能继发肠外瘘。重症急性胰腺炎 致结肠血管形成血栓或胰酶消化结肠发生坏死也会发 生肠瘘。 2　病理生理 肠外瘘一旦发生,可引起不同程度的病理生理改 变,包括以下几方面。 2. 1　水、电解质紊乱与酸碱失衡　肠液自瘘口溢出, 可导致机体大量丧失水分及电解质, 且由于丧失的酸 性离子和碱性离子的差别, 会造成酸碱平衡的紊乱。肠 液大量丧失, 而又得不到及时补充, 病人会出现脱水, 有效循环血量下降,继发休克,严重者可有肾功能损害 或肾功能衰竭。如果肠外瘘病人原有的疾病未得到有 效控制或有并存病,则可能诱发或加重原有疾病。 2. 2　感染　肠外瘘在形成过程中均并发腹腔感染, 同 时可伴有发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等感染中毒症 状, 严重时甚至并发败血症或多系统器官衰竭 ( M SOF) , 死于肠外瘘的病人中, 90%与感染有关[ 3]。 2. 3　营养不良　消化酶、蛋白质大量随肠液丢失, 影 响了机体的消化吸收功能, 加上感染和中毒的消耗, 必 定导致病人营养不良, 出现低蛋白血症、贫血和恶液 质。 2. 4　局部腐蚀　肠液中含有丰富的消化酶,可腐蚀瘘 管旁边的肉芽组织或血管引起出血, 侵蚀瘘口周围皮 肤可发生糜烂、疼痛等,使瘘口难以愈合。 3　分类 精确的测算漏出量很有必要,它可以作为预测肠 外瘘自行愈合及病人死亡率的一项独立指标,依据病 人的 24h漏出液量,分为低漏出量( < 200ml/ 24h)、中 漏出量( 200m l～500ml/ 24h)和高漏出量 ( > 500m l/ 24h) [ 4] ,高漏出量预后较差。此外, 肠外瘘也可根据其 在胃肠道的解剖位置而分类, 了解其解剖位置有利于 预测肠外瘘是否可能自行愈合。 4　治疗 20 世纪 60年代以前, 外科治疗肠外瘘的主要观 点是早期手术,消除肠瘘, 以避免病人因体液失衡、感 染或营养不良而死亡。但是肠外瘘早期腹腔感染严重, 炎性粘连广泛,解剖界限不清,肠壁充血水肿,手术成 功率不高,甚至反而加重病情,因此当时肠外瘘的病死 率高达 40%～60% [ 1]。20世纪 70年代以后,随着全肠 外营养( T PN)的发展, 重症病人监测技术的进步, 已 明确将肠外瘘的治疗分三个阶段: ( 1)诊断与识别; ( 2) 使病情稳定并进一步观察; ( 3)针对性的闭合肠外瘘的 治疗[ 5]。上述方法的应用,使肠外瘘的治愈率有了显著 的提高,死亡率已降至 10%～20% [ 1]。 4. 1　非手术治疗　由于对肠外瘘的病理生理改变认 识的提高及生物制药工程领域的进步, 通过非手术疗 法促进肠外瘘愈合已成为可能,而且非手术治疗也是 多数肠外瘘治疗过程中必须经历的环节, 治疗要点可 归纳为以下几方面。 4. 1. 1　纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡: 肠外瘘的病 人每日随肠液丢失大量的体液,最多者每日丢失量达 5000ml～6000ml[ 6]。所以纠正内稳态的失衡,保证足 够液体量的供给在治疗上有重要意义。除静脉补液外, 如果病人胃肠道尚具备吸收功能,低位瘘病人可直接 口服补液, 对于高位瘘,可在瘘口远端行肠道造口术 后,置入饲喂管。 4. 1. 2　控制感染和维护重要器官的功能: 感染特别是 腹腔感染是肠外瘘病人死亡的主要原因。感染后,在细 菌释放的内毒素及机体释放的炎症介质作用下, 机体 细胞的正常代谢受到影响, 如感染状态长时间持续, 细 胞因持续超高代谢而缺乏 A TP,合并再灌注等损害因 素会导致多器官功能障碍综合症( MODS) ,如继续发 展则转变为 MSOF。另外, 营养不良时,器官的结构和 功能受到影响, 机体免疫功能水平也下降,也是促进 MSOF 的一个重要因素。临床上以肝和肺功能受损最 常见。故必须重视对感染的控制,及时充分地将漏出的 肠液引出体外,防止感染蔓延导致腹膜炎或败血症, 必 要时可行腹腔造口术以保证彻底引流, 同时合理地有 针对性的应用抗生素。在治疗开始时应当重视维护器 ·323· 　承　　德　　医　　学　　院　　学　　报　 JOURNAL OF CHENGDE MEDICAL COLLEGE 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Vo1. 19 No . 4 2002 官功能,治疗过程中要密切监测各重要脏器功能指标 的变化,防止 MSOF 的发生。 4. 1. 3　营养支持:营养支持在肠外瘘病人的治疗方面 一直是一个重点和难点问题, 20 世纪 70 年代以前, 48%的肠外瘘病人死于营养不良 [ 7]。TPN 的发展和应 用解决了这一难题, T PN 不仅可以提供人体所需的营 养要素,还可以减少消化液的分泌,对于提高手术的成 功率和促进瘘口的自愈都有显著的辅助作用。但 TPN 也有不足之处, 长期接受 T PN 支持可使胃肠道粘膜 细胞的能量来源受到限制, 同时核酸及蛋白质的合成 代谢也受到影响,导致胃肠道粘膜萎缩,形成溃疡, 细 菌可从溃疡面侵入系膜淋巴结及肝脏、脾脏和血液中, 最终触发 MSOF [ 8]。TPN 还可引发代谢性紊乱、肠道 菌群失调以及静脉插管的并发症等, T PN 也会导致肝 功能损害和影响呼吸功能[ 9, 10]。因此,若病人的胃肠道 具有一定的功能, 如低流量肠瘘,或高位肠瘘瘘口经处 理后恢复肠管的通畅性而又无肠梗阻的病人,尽可能 选择肠内营养( EN)支持或联合应用肠外营养( PN)和 EN。 4. 1. 4　药物的应用:消化液对瘘口的腐蚀是影响瘘口 愈合的重要原因,减少瘘口溢出液的数量以及其中的 消化酶浓度是促进瘘口自愈的关键因素之一[ 11]。现在 已经普遍应用的抑制消化液分泌的药物有生长抑素及 其衍生物 sandostatin 等, 生长抑素与 TPN 联合应用 可使瘘口自愈率提高到 82% ,愈合时间缩短至 1～14 天[ 2]。但是,也有一些学者对生长抑素等药物的应用提 出了异议, Alvarez指出生长抑素在临床上并没有体现 出明显的疗效,相反地会加重病情 [ 12]。Dorta 了 6 年的临床资料后不推荐应用生长抑素治疗肠外瘘[ 13]。 Waddell 等证实应用生长抑素会影响组织的愈合能 力[ 14 ]。而 Christensen 等通过动物实验发现生长激素 可促使肉芽组织的羟脯氨酸和纤维母细胞含量增加, 促进肠粘膜上皮细胞增长,提高组织的愈合能力[ 15]。 针对上述理论,黎介寿采取了序贯应用生长抑素加用 生长激素的方法治疗肠外瘘, 在动物实验和临床应用 上均取得了满意效果,临床自愈率为 96. 5%, 包括以 往认为必须手术治疗的唇状瘘也有了自愈的报道[ 16]。 促进肠道吸收的药物目前还处于研究阶段, L itvak 等 的研究表明 BIM -43073D和 BIM -43004C可以提高肠 道对营养物质的吸收率[ 17] , 为肠外瘘病人的营养支持 提供了新的解决途径。 4. 1. 5　瘘口的局部处理: 肠外瘘时, 部分瘘口如果处 理得当完全可以自愈, 常见的瘘口处理方法有: � 双腔 套管负压引流和三腔管引流: 其原理是及时排除外溢 的肠液,减轻了其对瘘口及周围组织的腐蚀作用,使炎 症感染迅速消退, 瘘口由大变小,最后自愈。� 水压法、 管堵法、粘和胶粘堵法:这些方法均是给予瘘口一定的 压力,使肠内容物不能外溢,瘘口周围的肉芽组织逐渐 生长,封闭瘘口逐渐愈合。 硅胶片内堵法:对于确实 无法自愈的瘘口(如唇状瘘) , 可用硅胶片置入瘘口内 封堵瘘口, 病人可以恢复正常饮食, 待全身状况好转 后,再接受手术治疗。 4. 1. 6　炎症性肠病肠瘘的治疗:对于炎症性肠病所致 肠外瘘目前偏重于药物治疗, Choi等报道手术后应用 硫唑嘌呤在治疗和预防 Behcet�s 病肠瘘方面有效[ 18]。 Present 等的研究发现对于 Crohn�s 病肠瘘应用 In- flix imab(肿瘤坏死因子 �单克隆抗体)可促进瘘管迅 速闭合 [ 19]。可以预见, 对于炎症性肠病肠瘘应用药物 治疗是未来的发展方向。 4. 2　肠外瘘的手术治疗　病变附近有脓肿或肠管病 变,肠破裂,远端梗阻, 瘘管长度小于 2cm,肠缺损大于 1cm, 存在异物,瘘管上皮化, 肿瘤的存在等使肠外瘘 无法自愈, 须手术治疗 [ 14]。肠外瘘手术方式上可分为 辅助性手术和确定性手术。辅助性手术是指腹腔冲洗、 置管引流、肠道造口等, 因手术创伤较小, 对危重病人 可及时缓解症状, 一般无需选择手术时机, 可根据需要 随时进行。确定性手术则需要在腹腔感染得到控制, 病 人的营养状况得以改善,瘘口溢出液明显减少, 周围皮 肤损害减轻时进行。以前认为应该根据瘘发生后的时 间长短决定手术时机的观点已被证明是不适宜的[ 2]。 主要的术式有: � 肠瘘局部肠袢切除吻合术; � 肠管部 分切除吻合术; 肠袢浆膜覆盖修补术;!带蒂肠浆肌 层覆盖修补术; ∀ 肠瘘部外置造口术;#肠旷置术。目 前,以肠部分切除、对端吻合术和带蒂肠浆肌层片覆盖 修补术应用最多, 效果最好。最近,任建安的研究表明 肠外瘘早期行确定性手术, 术后适时加用生长激素, 可 促进吻合口的愈合,提高肠外瘘的治愈率, 缩短治疗时 间,为早期手术治疗肠外瘘提供了宝贵的 [ 20]。肿 瘤导致的肠外瘘还是主张改善病人全般状况后尽早手 术为宜。 【参考文献】 [ 1]　李宁, 黎介寿. 肠外瘘治疗的进展 [ J] . 普外临床, 1995, 10: 29. 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(收稿日期: 2002—04—01) (综述栏目编辑:张玉亭) 技术方法 脱落细胞学处理技术 梅立新,刘振虹, 胡亚涛 (承德医学院,河北 承德　067000) 【关键词】脱落细胞;技术;涂片 【中图分类号】R329-33　　【文章标识码】B　　【文章编号】1004-6879( 2002) 04-0325-02 　　脱落细胞学作为病理学的一个分支, 因其具有简 便、快捷、可靠等优点,在临床病理外检中已经成为一 项非常重要的诊断方法。为了更好的加强、完善这一学 科领域,服务于社会,现将我们在临床工作中所积累的 细胞学涂片处理技术的经验介绍如下: 脱落细胞学的技术方法不同于病理学技术, 从标 本的来源上就有其根本区别, 大部分标本的采集来源 于人体的腔、管状脏器的表面细胞及其分泌物, 如痰、 胸腹水、宫颈涂片、食管、气管的刷片,以及人体淋巴 结、乳腺、肝、肾等实质器官的针吸涂片,还有新鲜标本 的印片等。标本的采集需要临床医生密切配合才能完 成。 1　标本的采集 标本的采集方法有几种,常见的有痰液的标本, 一 般取材方法是在病人清晨起床后的第一口痰,将痰中 认为有诊断意义部分均匀地涂在载物片上。宫颈涂片 需要妇科医生严格按照刮片操作刮取, 尽量减少分泌 物,真正取到宫颈鳞柱上皮交界处的细胞, 涂在载物片 上。胸腹水的采集较复杂,要将临床送检的新鲜液体做 离心, 去掉上清液,将有形细胞成分涂在载物片上, 要 ·325· 　承　　德　　医　　学　　院　　学　　报　 JOURNAL OF CHENGDE MEDICAL COLLEGE 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Vo1. 19 No . 4 2002