腹部手术后并发乳糜腹的探讨
罗志勇
(大理学院临床医学院 外科,云南 大理!"#$$$)
中图分类号:%&!#’" 文献标识码:( 文章编号:#$$)*$"!+()$$,)$"*$$+$*$)
胃癌、胰胆管癌、急性坏死性胰腺炎等上腹部手术,创伤
较大,术后并发症的诊治是手术成败的关键之一,并发乳糜腹
及感染较为严重而罕见。通过成功抢救病例,结合文献讨论
如下。
# 临床资料
患者,男,"$岁,因无痛性进行性皮肤、巩膜黄染)$-入
院。一般情况可,心肺无异常。(超、./示胆总管梗阻,有软
组织影,诊断为胆管癌,肝门淋巴结转移可能。行胰十二指肠
切除术,清扫肝门、胰周、腹主动脉旁淋巴结,胰空肠端侧吻
合、肝总管空肠端侧吻合、胃空肠端侧吻合,手术顺利。术后
病理
为胆总管下段中分化腺癌。术后第&天因腹痛、腹
胀,局部有压痛及肌紧张,移动性浊音阳性,/,01)2,3(.
)41$"5#$0/6,7$144,而引流管无液流出。手术探查见腹腔
内约)&$$89黄白色稀薄液,各吻合口通畅、完好无漏,无明
确瘘口,清理后于右上腹、左下腹置管引流。每日引流黄白色
液#$$$!#&$$89,静置后分层,下层乳白色,上层淡黄色,乳
糜试验阳性,脓细胞(::);口服美蓝后腹腔液无蓝染,腹腔
液淀粉酶正常。诊断为手术创伤致乳糜腹并感染,给低脂饮
食,用)$;中链脂肪乳、)$;白蛋白、氨基酸及葡萄糖等静脉
高营养支持治疗,联合应用广谱抗生素,并每日经右上腹引流
管持续滴注式灌洗腹腔)次,每次用生理盐水#$$$89:庆大
霉素#!万<:$1&;灭滴灵#$$89,左下腹引流管保持非负压
引流通畅。体温、血象逐渐恢复正常,腹腔灌洗液清亮,引流
量减少,)周后拔管,住院+#-治愈出院。
) 讨 论
)1# 乳糜腹的原因 乳糜腹发生的主要原因据梁秀珍等[#]
报道,依次是恶性肿瘤、肝硬化、结核及手术创伤。其机理:
(#)肿瘤广泛浸润腹膜后及肠系膜淋巴结,导致淋巴管阻塞或
受压;())肝硬变结节压迫细小淋巴管,而门脉高压使肝脏淋
巴回流量增加;(,)结核使广泛肠系膜淋巴结钙化,阻碍淋巴
回流;(+)手术损伤淋巴管或淋巴干。以损伤所致预后较好。
上腹部涉及腹膜后间隙手术,可能损伤位于腹膜后间隙、
平胸#)腰#椎体前、下腔静脉后方的乳糜池及胸导管。而其解
剖变异较大,)&;!&$;无乳糜池,而以淋巴网的形式行走在
腹主动脉周围,行腹膜后淋巴结清扫术易损伤[)]。本例行胰
十二指肠改良扩大根治术,彻底清扫了腹腔干、肠系膜血管根
部和腹主动脉周围淋巴结及软组织,清扫时可能损伤了腹主
动脉周围的淋巴管网,导致术后形成淋巴液外溢致乳糜腹。
)1) 乳糜腹的诊断 乳糜腹诊断并不困难,而寻找病因不
易。由于淋巴结内皮细胞可吞噬放射性胶体颗粒,且胶体颗
粒不易透过毛细血管而仅滞留于淋巴系统,采用00/=*硫化锑
胶体颗粒进行放射性核素淋巴显像,可显示腰干和肠干淋巴
回流情况,有助于明确病因及病变部位,特别对创伤性的淋巴
管漏有重要的诊疗指导意义[,]。梁秀珍等[#]应用放射性核素
显像诊断乳糜腹阳性率&+1&;,此方法无创简便,可反复使
用,较有创伤性的>线淋巴管逆行造影法优越。通过>线淋
巴管逆行造影,可显示病变的性质和部位,也是较有价值的诊
断方法[+]。
对于肠干及其分支病变上述方法不显示时,可采用口服
#,.长链脂肪酸(#,.*6./)定位检查[&]。长链脂肪酸代谢后,
经肠壁淋巴管输送到肠干,其间淋巴管如有损伤时,腹水中#,.
*6./含量增高。此外,氯化铬试验、./等检查也各有其应
用价值。
)1, 术后乳糜腹及感染的防治 手术创伤所致乳糜腹的预
防,关键是熟悉淋巴系统解剖和变异情况,尽可能避免术中损
伤,清扫腹膜后组织和切除淋巴结时,特别在血管骨骼化时,
无明显出血的淋巴组织也应逐一仔细结扎,清理术野、止血的
同时注意有无乳白色液溢出[!]。术后严密观察引流液性状,
必要时作乳糜定性试验。乳糜腹的发生,使含大量脂蛋白和
电解质的淋巴液丢失,最终引起严重营养不良和水盐失调,力
争早期发现及时处理。
一旦发生创伤性乳糜腹,再次手术不一定能找到淋巴瘘
口,首选非手术治疗,?@ABCD@E等["]认为保守治疗对大多数病
例有效,能减少手术的可能。给低脂、高糖、高蛋白饮食及不
经淋巴管吸收就可直接进入门静脉系统的中链脂肪酸可减少
淋巴回流,有助于瘘口的封闭;短期禁食,同时采用/?7支持
治疗,可阻止乳糜的产生,维持机体代谢和内环境平衡。
保持引流通畅对乳糜腹并感染的治疗至关重要,而腹腔
持续滴注式灌洗及非负压引流是稀释毒素、保持引流通畅、有
利瘘口愈合的有效措施[!]。乳糜腹与感染相成相促,要根据
病情及细菌培养,有针对性选择抗生素。
手术创伤所致乳糜腹预后较好,(CFG@HD等[4]对术后乳糜
腹的治疗原则是:(#)如患者适合再次手术,要尽早结扎瘘口
以免继发营养障碍;())如再次手术失败,可用低脂饮食或等
·$+· IJFBHC9JK?JDALBC-FCA@DJKM@-N=NH@,IF9O)$$,,PJ91)!,7J1"
万方数据
能量中链甘油三酯代替普通脂肪补充能量;(!)如患者不适宜
手术,而进食或一般支持治疗营养状况进一步恶化,应禁食并
行"#$治疗。
参考文献:
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ILB9GL9EH9L>JIH@ABC9L>JD:[(]&2A总结如下。
% 临床资料
患者,男,’)岁。因胸壁肿物进行性
增大伴疼痛’,?入院,疼痛以夜间为甚。
查体:"!W]%^,前胸壁右外侧近腋窝处
见一半球形肿物约+&,@:_+&,@:_’&+
@:,质地韧硬,较光滑,边界欠清,活动度
小,有轻压痛,皮肤表面微红。腋窝及锁
骨上淋巴结未触及。右上肢不肿,活动不
受限。血常规及生化检验均正常。Q超
示肿物约+&O@:_+&,@:混合回声且具
液性暗区。经过抗炎观察%周,肿物迅速
增大,即在高位硬膜外麻醉下行手术治
疗。术中见肿瘤发生于胸小肌,约成人手
拳大小,未侵犯肋骨及肋间肌,术中冰冻
病理切片提示“恶性肿瘤”按类似乳癌根
治术式,梭形切除皮肤,整块切除胸肌和
周围组织,并彻底清扫腋窝锁骨下脂肪组
织。检查标本未发现肿大淋巴结。病理
最后诊断“腺泡状横纹肌肉瘤”。术后化
疗%个疗程,术后’个多月复发,于原手
术部位又出现一核桃大小肿物,表面发
红、发亮,质地较硬,无压痛及波动感。病
人拒绝再次手术。半个月后,因瘤体剧
增,表面破溃感染,右上肢肿痛难忍,再次
入院。查体:"!W]W^,呼吸尚平稳,胸
壁原手术部位可见巨大肿物%O@:_%’
@:_)@:,凹凸不平,呈紫褐色,表面坏死
溃烂,附有脓性分泌物,有恶臭味,周围组
织水肿失去弹性,右上肢明显肿胀,近端
可见散在淤血斑,活动受限,右上臂内侧
触及粗索条状肿块,尺侧皮肤感觉有障
碍;‘线检查示右胸腔中等量积液,肋骨
和右肱骨未见异常。因失去再手术机会,
给予长春新碱、阿霉素和环磷酰胺联合化
疗。’周左右上肢消肿,淤斑消失,右上
臂硬块缩小变软,药物治疗%个月后胸壁
肿瘤基本消失,胸水明显减少,疼痛减轻。
因病人拒绝继续用药,’个月后其胸背及
头颈部可见数个隆起的蛋黄大小表皮发
红的复发肿瘤,不久,病人死亡。病程约
*个月。
’ 讨 论
腺泡状横纹肌肉瘤是横纹肌肉瘤的
一个少见亚型,发生在胸壁上的更少见。
目前尚未见报道。它是一种好发于年轻
人的高度恶性肿瘤,多见四肢,生长快,伴
疼痛,夜间疼痛尤甚。具有广泛的浸润生
长倾向,可沿肌膜、肌间隙、神经鞘膜或骨
膜浸润到较远的部位,也能随血循环及淋
巴转移。手术切除后易复发,而且比原发
者表现出更大的恶性行为,病程短,预后
差。病理标本肉眼所见:肿瘤为实质性,
质地软,切面呈鱼肉样,灰白与灰红相间,
并见灶状出血和坏死,无包膜;光镜下见
瘤组织由未分化的小圆细胞构成,边缘不
规整,见腺状排列倾向,胞浆少,嗜酸性,
核较大,呈圆形、卵圆形和不规则形,染色
质粗深染,核仁不明显,分裂相不多见,未
见横纹。若能在电镜下见到肌节或粗、细
丝诊断则更确切。关于腺泡状横纹肌肉
瘤的治疗,原则上以肌群切除和广泛的局
部切除为主。如果术前能明确诊断,化疗
或放疗一段时间后再手术效果可能更好。
亦可术后即放疗化疗。用药时间根据病
人血象及耐受情况适当调整,临床上主张
长期坚持用药。
作者简介:王文钊(%)N,U),男,天津人,副主任
医师,主要从事胸外科临床。
收稿日期:’,,’U%%U,N
(责任编辑:刘 音)
·%O·医师进修杂志’,,!年W月第’N卷第W期
万方数据
腹部手术后并发乳糜腹的探讨
作者: 罗志勇
作者单位: 大理学院临床医学院,外科,云南,大理,671000
刊名: 医师进修杂志
英文刊名: JOURNAL OF POSTGRADUATES OF MEDICINE
年,卷(期): 2003,26(7)
被引用次数: 4次
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