阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与脑血管病的关系研究进展

·188· 中华老年心脑m管病杂志2010年2月第12卷第2期ChinJGeriatrHeartBrainVesselDis．Feb2010。Vol12。No．2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与脑血管病的关系研究进展 吴波娜，刘文华，徐格林，刘新峰 关键词：睡眠呼吸暂停，阻塞性；卒中；高血压；动脉粥样硬化 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)是以睡眠过程中反 复出现上气道塌陷、气流消失但呼吸运动仍然存在等症状。 其定义为口鼻呼吸气流停止均>10s，睡眠呼吸暂停低通气 指数(AHI)≥5次／h。OSAS表现为睡眠时打鼾伴呼吸暂 停、反复出现低氧及高碳酸血症、白天嗜睡、记忆力减退、晨 起口干、头痛、夜尿增多及个性改变等。最近匈牙利的研究 者调查了1．2万成年人，发现严重打鼾能增加高血压、心肌 梗死及脑卒中的风险。与不打鼾者比较．轻度的鼾声能增加 女性患高血压的风险⋯。OSAS能增加交通事故风险．影响 生活质量和情绪，然而更重要的是它与急性心脑血管事件、 高血压、动脉粥样硬化及心功能不全密切相关。这些共患疾 病最终导致患者致残和死亡。我们就与OSAS相关的脑m 管病的流行病学调查、关系及机制方面作一综述。 l OSAS与脑血管病流行病学调查 OSAS在人群中具有较高的发病率，国外报道成年男性 发病率为4％，女性发病率为2％，我国人群发病率为3．4％， 在脑卒中人群中高达60％。然而>85％有临床意义且需要 治疗的患者自身却未引起重视。目前能统计的OSAS患者 可能只是整个患病人群的冰山一角。将筛查范围从呼吸科 门诊人群扩大到有隐匿性OSAS的心血管疾病患者是解决 OSAS低诊断率的有效途径u“。随着年龄的增长，睡眠呼吸 暂停和白天嗜睡发病率逐渐升高。然而OSAS发病原因目 前尚未明确，可能与遗传、环境及吧胖等因素密切相关。肥 胖可能是其主要因素，40％的肥胖患者伴有OSAS。OSAS 患者中70％存在肥胖。肥胖不利于呼吸功能，可能促使上 呼吸道反复塌陷。肥胖除了降低肺功能外，同时也能增加发 生心脑血管事件的风险，这种交叉关系的存在很难独立的评 估OSAS在心脑血管病中所起的作用。虽然罹患OSAS人 群一般为成年男性及绝经后的妇女，且由此产生严重临床后 果，包括高血压、夜间遗尿症、生长发育迟缓、认知功能障碍 及多动症等，所以全社会必须高度重视这种疾病。 2 OSAS与脑血管病的关系 OSAS与脑血管病之间的因果关系尚存在争议，主要因 0SAs患者常伴有代谢综合征临床表现(至少伴有3项脑血 管病的高危因素：肥胖、高血压、低水平高密度脂蛋白、高甘 油三酯、胰岛素抵抗和糖耐量的损害)，这些使得很难独立评 DOI：10．3969／j．issn．1009—0126．2010．02．032 作者单位：210002南京大学医学院临床学院南京军区南京总医院 神经内科 通讯作者：刘新峰．E—mail：xfliu2@yahoo．com．cn ．综述． 估OSAS在脑血管病中所起的作用[3]。但越来越多的证据 支持OSAS是脑血管病的独立危险因素。Yaggi等n1调查 了年龄>50岁的1022例患者，其中697例(68％)伴有 OSAS。平均随访3．4年，通过未校正发现OSAS与脑 卒中之间存在明显相关性(HR=2．24．95％a：1．3～ 3．86)；经校正年龄、性别、种族、吸烟状况、饮酒状况、体重指 数(BMI)、糖尿病、高脂血症、心房颤动及高血压因素后， OSAS与脑卒中之间的相关性仍差异有统计学意义(HR= 1．97，95％a：1．12～3．48)。因此他们指出OSAS能增加 脑卒中风险，并且这种风险独立于其他危险因素之外。最近 Valham等[51进一步证实。OSAS与脑血管病存在因果关系， 调查392例冠状动脉造影患者，其中77％患者行冠状动脉 旁路移植术或介入治疗，所有患者行睡眠监测发现54％冠 心病患者并发OSAS，随访lO年，结果显示，脑卒中发病率 为12％，心肌梗死为20％，各种原因导致死亡为20％；经校 正混杂因素，OSAS患者的脑卒中发病率是无OSAS患者的 3倍(校正危险比后为2．89，95％a：1．37～6．09)；另外与 无OSAS比较，轻度OSAS(AHI为5～1S)及重度OSAS (AHE>15)使脑卒中发病率分别增加2．4倍及3’．6倍。 3机制 在睡眠过程中，OSAS可导致严重间断性低通气、二氧 化碳潴留、脉搏血氧饱和度下降(有时甚至下降至60％)，破 坏了正常结构自律性，造成血流动力学异常。从而引起一系 列生理病理变化，包括交感神经兴奋过度、炎性通路选择性 激活、内皮功能紊乱、代谢功能失调、血小板和凝血功能异 常。这些病理改变均与脑血管病发生密切相关。 3．1 交感神经过度兴奋 低氧、高碳酸血症和觉醒状态反 复刺激使交感神经过度兴奋，副交感神经抑制，交感与副交 感神经功能失衡，可使心肌异位兴奋点的阈值降低，同时使 交感神经紧张释放儿茶酚胺，血压升高．心脏后负荷增加及 心肌耗氧量增加，很容易引发心肌缺血和心律失常。许多文 献证实OSAS患者存在交感神经过度的兴奋。OSAS患者 尿中儿茶酚胺水平明显上升，但经过气管造口术治疗后，患 者儿茶酚胺水平下降。有研究报道，经鼻持续正压通气 (CPAP)能够降低儿茶酚胺和血压的水平，增强压力感受器 的敏感性．再次证实了OSAS患者存在交感神经兴奋㈨。 Mehra等⋯调查了228例重度OSAS患者和338例正常人 进行对照研究，发现OSAS患者心房颤动、阵发性室性心动 过速及复合性心室异搏较对照组常见，并且心房颤动发生率 为4．8％诣0．9％，阵发性室性心动过速发生率为5．3％协 万方数据 中华老年心脑血管病杂志2010年2月第12卷第2期ChinJ GeriatrHeartBrainVesselDis．Feb20lo，Voll2，No．2 ·189· 1．2％，复合性心室异搏为25．0％循14．5％；经校正年龄、性 别、BMI及既往心脏病史等因素后，与对照组比较，OSAS患 者发生心房颤动的危险比高4倍(OR一4．02，95％a： 1．03～5．74)，阵发性室性心动过速高3倍(OR=3．40。 95％C／：1．03～11．20)．复合性心室异位高2倍(隙一 1．74，95％c／：1．11～2．74)；经校正潜在的混杂因素后 OSAS使患者的复杂性心律失常风险增加2～4倍。OSAS 患者交感神经过度激活引起高血压、心律失常等疾病，这些 因素均能增加脑血管病的发病率。 3．2选择性激活炎性通路炎症被认为动脉粥样硬化核心 发展机制，参与了动脉粥样硬化发生、发展及恶化过程。低 氧血症可能是促发炎性反应重要机制，OSAS反复低氧血症 激活了细胞NF-KB；在炎性反应中，NF-xB在炎性因子表达 中起核心作用，它可以促进TNT-a、白细胞介素(11。)6、IL-8 分泌的增加，而这些炎性因子又与动脉粥样硬化密切相 关哺]。动物模型和人体大量的文献证实在OSAS中存在炎 性反应。在大鼠模型实验中，反复阻塞性呼吸暂停能增加白 细胞与内皮细胞间的作用凹]。进一步研究发现，OSAS患者 体内不同的亚型白细胞被激活，导致大量细胞问黏附分子表 达，从而促进白细胞与内皮细胞黏附及细胞毒性，最终引起 内皮细胞的损伤[1⋯。此外，脑血管病炎性因子在OSAS患 者体内表达亦上调。C反应蛋白是肝脏在IL一6调控下分泌 的一种急性时相反应蛋白。前瞻性研究发现C反应蛋白和 II。一6与心脑血管事件显著相关。OSAS患者C反应蛋白和 IL-6较正常健康人群高，并且升高水平与OSAS严重程度密 切相关，经CPAP治疗后能够降低这些炎性因子水平，支持 OSAS通过炎性机制使该人群的脑血管病患病率增加[1“。 3．3内皮功能障碍 内皮细胞参与维持血管收缩和舒张。 内皮功能障碍是指内皮舒张功能障碍。有研究表明．血管内 皮功能障碍先于心脑血管病发生，并且能够促进动脉粥样硬 化。目前内皮功能障碍在OSAS患者及间断性低通气动物 模型中已被证实，为OSAS与脑血管病之间关系提供重要依 据。有研究证实OSAS患者的内皮舒张功能与对照组比较， 内皮功能障碍在无脑血管病的OSAS患者中亦存在，并且与 病情严重程度呈正相关。进一步研究发现，CPAP能逆转内 皮功能障碍t”]。以前认为OSAS选择性损害阻力血管的内 皮功能。对大血管内皮功能无损害。然而最新研究表明． OSAS通过诱导大血管内皮细胞凋亡实现损害其内皮舒张 功能¨“。此外．内皮细胞不仅是血管平滑肌细胞的保护屏 障，而且是重要的内分泌器官和效应器官。NO是人体内皮 细胞合成的重要物质之一，能舒张血管，抑制血管平滑肌细 胞增殖。抑制血小板凝集及其释放活性物质，从而发挥抑制 血管痉挛及血栓形成作用。内皮素(ET)为内皮细胞分泌的 强大缩血管因子，可引起各种血管收缩。在病理情况下，内 皮功能失调．其保护性机制被破坏，NO和ET释放失衡，表 现NO水平下降和ET水平上升。NO／ET下降导致各种心 脑血管病发生。在OSAS患者中，发现NO水平下降．进一 步分析发现它与病情严重程度呈负相关，且通过CPAP治疗 后，NO低水平能得到逆转。OSAS患者增加的ET水平也 能被CPAP逆转。 3．4代谢功能失调很多研究已经发现OSAS是代谢综合 征一些成分(特别是胰岛素抵抗及血脂代谢异常)独立的危 险因素。有研究将61例男性OSAS患者和43例健康对照 组比较，结果显示，OSAS患者的肥胖程度及血压水平、胰岛 素抵抗程度与高密度脂蛋白下降幅度、高代谢综合征发病率 均较对照组高(87％磷35％)。经校正年龄、BMI、吸烟及饮 酒等因素．回归分析发现，OSAS是血脂异常、高血压、胰岛 素抵抗的独立危险因素，代谢综合征的发病率是对照组的 9．1倍(95％Cl：2．6～31．2)L“。这种相关性能够导致脑血 管病发病率增高。经校正混杂因素(如年龄、BMI、性别)后 研究表明，OSAS是胰岛素抵抗独立危险因素，进一步研究 发现，CPAP能够增加胰岛素受体的敏感性[1“”J。OSAS也 与糖尿病存在关联．瑞典一项研究调查了2668例男性．随 访10年，发现肥胖人群罹患糖尿病的风险是非肥胖者的5 倍，伴习惯性打鼾者罹患糖尿病风险增至7倍。此外OSAS 亦能导致血脂代谢紊乱。瘦索是脂肪细胞分泌的一种激素， 它可以通过调节食欲和能量代谢来控制体重，目前已证实它 是脑血管病的高危因素，OSAS患者通过CPAP能够降低瘦 素水平¨“。一些学者甚至认为OSAS应该作为代谢综合征 的临床表现，而不只是从局部引起上呼吸道的疾病[1“。 3．5血小板功能和凝血功能的改变OSAS增加脑血管病 发病率．可能还与血小板过度的激活及血液高凝状态有关。 在OSAS患者中．血小板功能损害已有报道。在体外实验中 发现OSAS能够导致血小板聚集；在活体研究中，OSAS患 者血小板激活程度较对照组高，并且CPAP可能降低血小板 激活程度t”]。然而目前尚没有证据表明．能通过CPAP调 节血小板功能来改善伴有OSAS的脑血管病患者的预后。 最近也有文献报道OSAS患者血液中D二聚体水平增高， 并且增高的水平与夜间低氧血症相关，其提示血液处于高凝 状态，增加脑血管病潜在风险【I⋯。OSAS患者还存在血液黏 稠度及纤维蛋白原升高．这些因素也能够增加脑血管病危 险。此外低氧血症能够使缺氧诱导因子产生，其促进红细胞 生成素分泌，导致红细胞增多．继发引起全血黏稠度增加。 OSAS患者也存在脑血管自身调节功能受损．并且与病情严 重程度密切相关L2⋯。 总之．osAs只是脑卒中潜在风险因素的冰山一角，我 们只有全面深入的了解脑卒中各种潜在危险因素，才能制订 全面的脑卒中防治策略。我们从多角度提示osAS与脑血 管病密切相关，为亚组人群脑卒中的防治提供了新的思路。 参考文献 [1]DunaiA．KeszeiAP，KoppMS．eta1．Cardiovasculardisease andhealth—careutilizationinsnorers}apopulationsurvey． Sleep，2008，3i：411-416． [23SomersVK，WhiteDP．AminR，eta1．Sleepapneaandcardio— vasculardisease：anAmericanHeartAssoeiation／American CollegeofCardiologyFoundationScientificStatementfrom theAmericanHeartAssociationCouncilforHighBloodPres— sureResearchProfessionalEducationCommittee，CouncilOn 万方数据 ·190· 中华老年心脑血管病杂志2010年2月第12卷第2期ChinJGeriatrHeartB赫nVesselDis，Feb20Io．Voll2．Ncx2 ClinicalCardiology，StrokeEounci!，andCouncilonCardiovas— cularNursing．jAm书

关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf