女性患者下腹部肿块的鉴别诊断

下腹部肿块疾病种类繁多, 有些疾病症状和体征相似, 给诊断及鉴别诊断带来困准, 尤其是女性患者的下腹部肿块, 因女性生殖器官常可发生炎性或瘤性肿块, 使鉴别诊断极为复杂。因此, 必须根据女性患者的特点, 详细询间病史, 全身检查, 并进行必要的辅助检查, 以提高确诊率, 减少误诊。今结合我院部分女性患者的治疗体会简述如下。 一、右下腹部肿块 1 阑尾脓肿# 少数急性阑尾灾坏死或穿孔后, 可在盆腔形成脓肿。患者局部炎症表现及全身炎症反应均明显, 不易误诊, 但仍需与盲肠癌、回盲部结核, Crohn病、右骼窝脓肿、卵巢及输卵管肿瘤鉴别。 2盲肠及升结肠癌# 盲肠癌及升结肠癌仅次于直肠癌及乙状结肠庙的发病率, 国内男女之比为2:1。我院15例, 平均年龄58岁。右下腹肿块是本病的主要表现, 本组盲肠及升结肠癌者3例, 均以急性肠梗阻入院。当癌肿侵及腹膜或合并感染时, 有持续性腹痛, 大便不规则, 腹泻或便秘,90%以上的病例可触到右下腹肿块, 质硬, 形状不规则, 表面不光滑, 癌肿可以穿破形成窦道。 本病应与回盲部增殖型结核, Crohn病, 血吸虫病肉芽肿, 阿米巴病肉芽肿以及 妇科疾病鉴别。 3 Crohn病可发生在消化道的任何部位, 以回肠末段最常见, 病变呈节段性、跳跃性, 肠壁全层受累, 由于淋巴液回流障碍而发生粘膜厂水肿, 并形成肉芽肿, 肠壁增厚, 肠腔狭窄, 可丧现为右下腹肿块, 亦可能并发穿孔痰管。 4回盲部结核:随着结核病的减少,回盲部结核已不多见, 但有报告回盲部疾病76例, 其中回盲部结核25例, 仅次于回盲部癌肿, 女性患者占76~84%，以20~40岁女性多见。回盲部结核多数为增生性结核, 少数为溃疡型或两型并存。 本病应与盲肠癌, 升结肠癌, 以及女性附件肿块鉴别。 5肠套叠：成人肠套叠较少见, 常继发于息肉、肿瘤、Mdckel憩室、腹泻、肠蛔虫症等,能引起肠功能紊乱的疾病也可以导致肠套叠。该病反复发作不全肠梗阻, 3/4的患者腹痛时可触到包块, 症状缓解后体征随之消失。钡灌肠钡剂受阻成环状或杯口状即可确诊。 6原发性小肠肿瘤: 少见, 恶性者占3/4, 恶性肿瘤以淋巴瘤癌, 平滑肌冈瘤等多见, 有时出现右下腹部肿块。良注肿瘤以平滑肌瘤多见。本组2例女性恶性淋巴瘤,术前诊断卵巢囊肿蒂扭转, 经手术及病理检查确诊。 . 7肠系膜肿瘤:不多见, 可分囊肿及实质性肿瘤, 后者分良性及恶性肿瘤, 囊肿多见于儿童, 实质性肿瘤则成人多见。本病以腹部肿块为主要表现。 本组1例女性患者, 1年前曾因阑尾穿孔行阑尾切除术,3个月前发现右下腹有鸭蛋大包块, 入院时增大至儿头大, 无明显胃肠道症状, 肿块为实质性, 活动范国大, 造影检查肠管受压移位, 剖腹切除肿庸及部分肠管, 病理报告为纤维佑有肠系膜硬化症的可能。 8大网膜肿瘤:大网膜肿瘤与囊肿较为少见。人网碘宾肿多为良性, 实质性多为恶性, 发病年龄不一, 女多于男。 本组1例女性大网膜平滑肌肉瘤, 术前曾诊断卵巢襄肿蒂扭转, 经手术及病理证实为月中瘤。 9原发性腹膜后肿瘤:是腹膜后器官以外的组织和胚胎残留组织所发生的肿瘤,恶性肿瘤占80%, 肠, 多数发生在40岁以下, 男女比率相近。国外报告男女之比为2:1, 约66.9~97.2%。肠患者可触到肿块常起于一侧,肿瘤巨大可占据全腹, 固定。 体检时肿块容易扣到, 初起深在固定,胸膝位检查肿块活动度小。∃ 8 检查对腹膜后肿瘤的诊断有重要价值。在9超引导下细针穿刺活检可以确诊。 10骼窝脓肿：并非罕见, 本组女性患者3例, 为同期男性患者的1、3 , 青壮年多见。骼窝部疼痛及包块。包块外侧抵于腹股沟上方骼窝部, 较硬, 触痛明显, 髓关节屈曲不能伸直。应与阑尾周围脓肿或晚期卵巢癌相鉴别, 后二者髓关节活动均不受限。 11卵巢肿瘤：是女性患者常见的肿瘤, 多发于20~50岁之间, 良性肿瘤多见。本组1例卵巢粘液性囊腺瘤术前诊断右下腹包块, 1例双侧卵巢癌晚期腹腔转移, 以肠梗阻入院, 剖腹探查证实诊断, 并发现结肠脾曲有癌性病变导致肠梗阻。 12肾下垂, 游走肾：肾下垂为常见疾病, 男女之比约为1:10。80%肠在右侧, 两侧同时发生仅5% 多见于20~40岁的患者。腹部一侧可清楚地们到肿块, 活动度大, 常可推回肾窝, 此时腹部肿块消失, 有时立位时出现, 卧位时消失, 9 超及肾盂造影可以确诊, 还可了解下垂的程度。但立位与卧位对比肾孟位置变化是重要的。 本组1例女性患者9 超示实质性肿块,误诊为腹部肿块剖嫂检查, 因术前未能注意体征的特点。 二、左下腹部肿块 1乙状结肠癌或降结肠癌, 可表现为左下腹肿块, 腹泻, 血便等。由于左半结肠肠腔较小, 易产生环形狭窄而发生急性肠梗阻。其体征为左下腹部不规则质硬包块, 早期可推动, 晚期则固定, 用纤维结肠镜检查全结肠, 对诊断结肠病交是不可缺少的。钡灌肠可见充盈缺损, 病变局限而不规则,肠腔狭窄或梗阻。钡剂空气双重对比检查常使肿瘤显示更清晰。 2直肠癌：为最常见的恶性肿瘤之一, 发病率在女性患者中仅次于宫须癌及乳腺癌, 但有的地区直肠癌发病率可能更高。便血、粘液血便占97%以上, 大量便血少见,约1/3的患者有里急后重, 多有大便变形, 可能有腹泻和便秘交替或完全梗阻, 本组完全梗阻2例（2/39）。 80~93%的病例直肠指诊可以触到肿块, 因此指诊是最重要的检查手段, 凡是有腹部肿块的患者, 每例均必需作肛门指诊检查, 以防漏诊。 直肠镜及乙状结肠镜检查, 观察肿瘤的形态、大小、部位, 并进行活检以确定诊断, 如报告为阴性应多次复查。直肠癌的诊断并不困难, 但误诊率高达88.57% 常误诊为痔、菌痢、肠炎等, 最重要的原因是没有做指诊。 女患者下腹部肿块, 均必需想到有妇科疾病的可能, 必须与子宫输卵管、卵巢的炎性或瘤性肿块逐一加以分析鉴别, 也经常需要请妇产科医师会诊检查, 共同商讨。不仅术前如此, 有时剖腹探查术中仍需两科医师共同商讨处理。 1988年4月26日收稿; 卵巢肿瘤 浆膜下子宫肌瘤与实质性卵巢瘤肌瘤有囊性变者与囊性卵巢瘤而张力很大者或卵巢瘤与子宫发生粘连者在鉴别上存在一定困难应详询月经史及腹部包块生长速度(恶性卵巢瘤较快)仔细做妇科检查因腹壁紧张妇科检查不满意者可借助于麻醉药品或止痛剂下检查检查包括肛诊注意子宫体能否与肿块分离并可用子宫探针测量宫腔长度及方向综合病史检查加以分析在鉴别有困难时还可以肌肉注射催产素10单位注射后肿块有收缩者为子宫肌瘤否则为卵巢肿瘤大多数情况下均可通过B超显象检查相区别但有的须在手术中方能确诊。 　　二、宫内妊娠 在妊娠前3个月个别孕妇仍按月有少量流血如误认为月经正常来潮而子宫又增大往往错诊为肌瘤应详细追问以往月经史(包括量的多少)有无生育史年龄多大(年青的肌瘤机会更少);还应注意有无妊娠反应如为妊娠子宫增大符合月经减少的月份;肌瘤者子宫较硬此外妊娠者外阴阴道着紫蓝色子宫颈柔软乳房胀感乳晕外可出现次晕妊娠达4个月以后可感胎动或听到胎心音用手探触可感到子宫收缩除病史体征外还可做妊娠试验或B超显象检查来鉴别。过期流产伴有不规则阴道流血尿妊娠试验呈阴性反应易误诊为子宫肌瘤但过期流产者有停经史曾有妊娠反应子宫形态正常行B超检查一般可确诊必要时可行诊刮鉴别。 　　子宫肌瘤可以合并妊娠也必须想到否则或漏诊妊娠或误诊为葡萄胎以往如曾查到肌瘤目前又有早孕史和体征而子宫大于停经月份无阴道流血孕试阳性则诊断当无困难但以往未经确诊者应详细询问月经是否过多有无不孕史检查时注意子宫有无肌瘤突出必要时可严密观察如为葡萄胎则停经后常有少量阴道流血而腹部包块在短期内长大妊娠试验阳性且滴定度高;B型超声检查葡萄胎呈雪片状特有波型。 　　三、子宫腺肌病 子宫腺肌病的妇女，半数以上伴有继发性剧烈的渐进性痛经，常有原发性或继发性不孕。但很少超过2～3个月妊娠子宫。如伴有子宫以外子宫内膜异位症，有时可在后穹窿触到痛性小结节。此外还可试用孕激素治疗，观察其效果，以资鉴别。但子宫肌瘤合并子宫腺肌病者也不少见，约占肌瘤的10%左右。C超检查更有助于鉴别。其他无症状者，或B超未查出，则往往在手术切除标本的病理学检查始能明确。 　　四、子宫肥大症 此症也引起月经过多，子宫增大，易与小的壁间肌瘤或宫腔内粘膜下肌瘤混淆。但子宫肥大症常有多产史，子宫增大均匀，无不平结节，子宫增大常在2个月妊娠左右，探测宫腔无变形，亦不感觉有肿块存在。B超检查见不到肌瘤结节。 　　五、盆腔炎性包块 子宫附件炎块紧密与子宫粘连常误诊为肌瘤。但盆腔炎块往往有大、小产后急性或亚急性感染史，继以下腹痛、腰痛。妇科检查肿块往往是双侧性，较固定，压痛明显，而肌瘤多无压痛。包块虽与子宫关系密切，但仔细检查，往往可查出正常子宫轮廓。检查不清时，可探测子宫腔。或作B超检查协助鉴别。 　　六、子宫颈癌或子宫内膜癌 较大的有蒂粘膜下肌瘤突出于阴道内伴有感染而发生溃烂，引起不规则阴道出血或大流血及恶臭排液，易与外生型子宫颈癌相混淆，在农村尤应注意。检查时手指应轻轻绕过肿物向内触到扩张的子宫颈口及瘤蒂，而宫颈癌则不会有蒂性感。必要时可行病理检查鉴别。宫腔内的粘膜下肌瘤继发感染、出血，白带增多，易与子宫内膜癌相混。诊断时可先B超检查，宫腔细胞学检查等。而后行诊断性刮宫作病理检查。