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早期远端胃癌腹腔镜与传统开腹手术
淋巴结清扫数目比较的Meta分析
杨娜 黄昌明 林涛 郑朝辉李平谢建伟林碧娟 卢辉山
【摘要】 目的对比分析对于早期远端胃癌患者行腹腔镜与传统开腹手术淋巴结清扫的数
目。方法检索福建医科大学图
馆网页2000年1月至2008年12月间MEDLINE、EMBASE及
TheCoehraneLibrary等数据库和中国期刊全文数据库(CNKI)及中国生物医学期刊文献数据库
(CMCC)有关比较早期远端胃癌腹腔镜与传统开腹手术淋巴结清扫数目的文献。由3位胃肠外科医
生各自独立地对入选研究的有关试验设计、研究对象特征和研究结果等内容进行摘录。并用
RevMan5.0软件进行统计分析。结果按筛选标准,共有14篇文献入选。全体研究样本量合计早期
远端胃癌患者1454例,其中腹腔镜手术(LADG)组815例,传统开腹手术(CODG)组639例。分析结
果显示,LADG组清扫淋巴结数目比CODG组少3.26枚/例,其加权均数差(WMO)为一3.26[95%C/
一6.24—0.27。P=0.03],差异具有统计学意义。但对其进行敏感性分析显示:2005.2008年发
的文
献、DI,+alB淋巴结清扫、回顾性非随机对照研究等3个亚组的LADG和CODG清扫的淋巴结数目
相似,其WMD分别为一2.84[95%C/一6.79~1.11,P=0.16]和一2.80[95%C/一7.57~1.97,P=0.25]
及一2.89[95%17/一6.48~0.70,P=0.11],差异无统计学意义。结论随着腹腔镜外科医师技术逐渐
成熟,对早期远端胃癌进行D.+a/B淋巴结清扫术。LADG和CODG清扫的淋巴结数目相当。
【关键词】 胃肿瘤; 胃切除术;腹腔镜手术;开腹手术;淋巴结清扫术;Meta分析
Laparoscopicverb3111$conventionalopenresectionforearlydistalgastriccancer:aMeta·analy嫡s
OnthenumberofretrievedlymphnodesYANGNa,HUANGC懈咖’,LIlYToo,ZHENG
Chtw-hui,L1只愕,XIEJian—wei,LINBi彳uan,LUHui—slum.’DepartmentofSurgicalOntology,The
AffiliatedUnionHospital,rujimMedicalUniversity,Fuzhou350001,China
Correspondingauthor:HUANGcJ姗觚,皤,Email:hcmlr253@sohu.com
【Abstract】ObjectiveTocomparethenumberofretrievedlymphnodes(LN)betweenlaparoscopic
resectionandconventionalopenresectionforearlydistalgastriccancerwithmeta·analysis.Methods
OriginalarticlespublishedfromJanuary2000toDecember2008weresearchedintheMEDLINE,
EMBASEandCochraneControlledTriMsRegister.Accordingtothecriterion,14articleswereidentified
whichcomparedthenumberofretrievedlymphnodesbetweenlaparoscopicresectionandconventional
openresectionforearlydistalgastriccancer.DatawereextractedfromthesetTialsby3 reviewers
independentlyandanalyzedbyRevMan5.0software.ResultsAtotalof1454patients访tllearly
gastriccancerwereenrolled,including815patientsinthelaparoecopiegroupand630patientsinthe
conventionalgroup.ThemeannumberofdissectedlymphnodesperpatientWag3.26lessinthe
laparoscopiegroupascomparedtotheconventionalgroup(WMD-3.26,95%讲-6.24—0.27,P=0.03).
Thedifferenceswerenotstatisticallysignificantinthearticlespublishedduring2005-2008years(WMD
一2.84,95%C/一6.79—1.11,P=O.16),inDlh/plymphnodedissection(WMD一2.80,95%C/-7.57·
1.97,P=O.25),andinretrospectivenon.randomizedtrials(WMD一2.89,95%C/一6.48—0.70,P=O.11).
ConclusionWiththeimprovementinsurgicalskills,laparoscopicsurgeryandopensurgerydonot
differsignificantlyinthenumberofretrievedlymphnodesforearlydistalgastriccancerwithDl缸/B
lymphnodedissection.
【Keywords】Stomachneoplasms;Gastrectomy;Laparoscopicresection;Opensurgery;
Lymphnodedissection;Metaanalysis
DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2010.02.006
作者单位:350001福州,福建医科大学附属协和医院肿瘤外科(杨娜、黄昌明、郑朝辉、李平、谢建伟、林碧
娟、卢辉山);福建医科大学流行病与统计学系(林涛)
通信作者:黄昌明,Email:hemlr253@sohu.咖
.早期胃癌.
万方数据
自Kitano等[-11991年首次开展腹腔镜辅助远侧
胃大部切除术(1aparoscopyassisteddistalgastrectomv,
LADG)治疗早期胃癌以来,腹腔镜早期胃癌手术在
世界范围内陆续开展。目前,腹腔镜手术治疗早期胃
癌微创的优点已被广泛肯定,但人们对在微创的前
提下保证淋巴结的清扫数目与开腹手术相当而不降
低肿瘤的根治眭仍存疑虑。本研究通过复习近8年
来发表的关于LADG对比传统开腹远侧胃大部切
除术(conventionalopendistalgastreetomy.CODG)
近期疗效的文献并对其相关资料进行Meta分析.
以比较腹腔镜早期远端胃癌手术与传统开腹手术
的淋巴结清扫数目。
资料与方法
一、早期远端胃癌诊断标准
癌组织仅局限于黏膜及黏膜下层者.无论病灶
大小或有无淋巴结转移:癌灶位于幽门至胃小弯下
1/3与胃大弯下1/3连线之间的区域。
二、文献人选标准
(1)LADG和CODG治疗早期远端胃癌淋巴结
清扫数目对比的文献.随机对照研究(randomized
controlledtrial.RCT)和回顾性非随机对照研究
(retrospectivenon.randomizedtrial,RNT)。均可人选,
为了减少RNT对结果可靠性的影响.按照入选标
准及质量评价标准对纳入研究进行严格筛选及评
价.并分别对RCT和RNT资料进行独立分析.以保
证研究结果的可靠性;(2)人选研究必须明确记录
手术方式为“腹腔镜”还是“开腹”;(3)入选文献必
须明确记录两种手术方式的淋巴结清扫范围及淋
巴结清扫数目均数和标准差:(4)如多项研究来自
同一研究机构.则人选质量最好或最近一次发表的
研究。
三、文献排除标准
(1)研究对象不是早期胃癌,或包含大量进展
期胃癌:(2)未报道两种手术方式淋巴结清扫情况,
或虽有报道但未提供均数及标准差。
四、资料检索
查阅2000年1月至2008年12月问发表的关
于LADG与CODG治疗早期胃癌比较的文献。具体
检索方法:检索福建医科大学图书馆网页MEDLINE、
EMBASE及11leCochraneLibrary等数据库.检索词
为“earlygastriccancer”、“laparoscopy”、“laparoseopy-
assisted/taparoseopic.assisted”and“gastrectomy”。检
索福建医科大学图书馆网页中国期刊全文数据库
(CNKI)及中国生物医学期刊文献数据库(CMCC),
检索词为“早期胃癌”、“腹腔镜辅助”及“胃切除
术”.检索到相关
录后,全文下载并打印。同时对
文献的参考文献进行人工检索。
五、文献质量评价
本文采用“木符”法[2]对入选文献进行质量评
价。共有9项评价指标,即:是否为随机对照研究、
是否具有纳入标准、样本量大于100例和两种手术
方式比较年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤大小、记录肿瘤
分期(TNM)或浸润深度(T)及有无描述淋巴结清扫
范围。对各篇入选文献有关上述指标的资料进行提
取.如果满足1条予以1个“串”.若以上9条评价指
标全部满足。予以9个“木”:如果1篇文献获“书”数
目达到总“晕”数目的50%以上。认为质量较好。
六、数据的提取
人选文献由3位胃肠外科医生分别提取重要
数据资料.为避免主观偏见.资料提取时隐去了作者
的姓名、
发表的刊物名称、年份及国家。提取内
容包括:(1)研究设计的细节:患者分组情况、有无随
机;(2)病例特征:包括纳入分析的病例数、患者的平
均年龄、性别比、肿瘤的病理类型、分期、淋巴结转移
情况及手术方式的具体描述等;(3)淋巴结清扫情况:
人选研究的淋巴结清扫范围及数目等.
七、发表偏倚的分析
Meta分析的自身特点决定了其易受发表偏倚
的影响。一般采用漏斗图分析发表偏倚。绘制漏斗
图原则上需要5个以上的独立研究(即要求漏斗图
要有5个点以上)。
八、统计学方法
统计分析借助ReviewManager5.0统计软件.
经异质性分析和处理后.多个独立研究的结果不具
有同质性时.选择随机效应模型计算合并统计量:
无统计学异质性研究结果的合并分析选择固定效
应模型。淋巴结清扫数目为计量资料(measurement
data)采用加权均数差(weightedmeandifference.
WMD)评价,区间估计均采用95%可信区间(ct)。
入选文献按发表时间顺序进行排列。
结 果
一、人选文献质量评价
共有14项对比LADG和CODG淋巴结清扫数
目的研究【¨6]人选。由于相关的RCT只有4项【sMl51.
万方数据
且样本量均较少。考虑到样本量也是影响结果的一
项重要因素,故我们还纳入10项RNTtS-4.6.9-1·,16]以
弥补单纯RCT样本量不足的缺点.本研究人选的
文献均达到5半以上。见表1。
二、纳入研究特征的描述性分析
样本量最少者28例15·,]:最多者211例f-6|。全
体研究样本量合计1454例,LADG组815例,
CODG组639例。回顾检查所有人选研究均完全符
合入选标准.全体研究特征见表2。
三、漏斗图分析发表偏倚
纳入本研究的14篇文献予以漏斗图进行分析
的结果见图1。图中的14个点大致分布在倒置的
漏斗内.提示发表偏倚对结果的影响较小。
四、LADG和CODG淋巴结清扫数目的比较
14项原始研究[3-163中均对比了LADG和CODG
淋巴结清扫数目.分析结果显示LADG清扫的淋巴
结数目较CODG少3.26桫例(WMD一3.26.95%C/
-6.24~-0.27,P=0.03)。差异具有统计学意义。见图2。
五、敏感性分析
1.按文献发表年份比较LADG和CODG的淋巴
结清扫数目:2000.2004年发表的文献共有3项㈨研
究入选。样本量139例。3项研究显示,两种手术方
表1人选文献质量评价
注:·l:是否随机对照研究;2:是否具有纳入标准;3:样本量是否超过100例;若是,以1个“·”表示。若否.则填“无”。“两种手术比较,若
差异无统计学意义。以1个“圹表示,若差异有统计学意义或未描述,则填“无”。。若有描述,以1个“妒表示,若未描述,则填“无”
表2全体入选研究的特征
作者 年份 设计‘ ————ii』堡L—————磊一 淋巴结清扫方式 差异无统计学意义-LADG(815例)CODG(639例)⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯、
注:·RCT:随机对照研究;RNT:同顾性非随机对照研究;ha:年龄;b:性别;c:体质量指数;d:肿瘤分期或侵犯深度;e:肿瘤分化程度;f:肿
瘤位置
万方数据
1∞
圈1 l-leta分析的漏斗图
式清扫的淋巴结数目差异有统计学意义『LADG较
CODG少5.26枚(IVMD-5.26,95%C/--6.26--4.26。P<
0.01)。见图3。2005-2008年发表的文献共有11项阳6】
研究入选,样本量1315例。其中7项17-9,¨·12,14。16]显
示,两种手术方式清扫的淋巴结数目差异无统计学
意义:其余4项[6’10,13,15]贝11显示.LADG清扫的淋巴
结数目较CODG少,差异具有统计学意义:合并分析
显示。两种手术方式清扫的淋巴结数目差异无统计
学意义(WMD-2.84,95%C/-6.79-1.1l,P=O.16)。
见图3。
2.按D。乜/B或D:淋巴结清扫比较LADG和
CODG的淋巴结清扫数目:D。龟/B淋巴结清扫亚组
的比较:共有7项【躺.7t9·¨。,】研究入选.样本量496
例。其中1项研究[13]显示。LADG清扫的淋巴结数
目较CODG少,差异具有统计学意义;其余6项研
究【¨’7.,.11.-:坝0显示.两种手术方式清扫的淋巴结数
目差异无统计学意义。合并分析显示,两种手术方式
清扫的淋巴结数目差异无统计学意义(WMD一2.80.
95%C/一7.57—1.97,P=O.25),见图3。D2淋巴结清
扫亚组比较:共有7项[,’6,8tlo·]4-16]研究人选。样本量
958例。其中4项研究[3'8’l”e】显示,两种手术方式
清扫的淋巴结数目差异无统计学意义:其余3项研
究c6.10·,s坝0显示.LADG清扫的淋巴结数目较CODG
少,差异具有统计学意义。合并分析显示。LADG清
扫的淋巴结数目较CODG少3.85枚/例.差异具有
统计学意义(II/MD一3.85,95%CI-6.17—1.54,P=
0.001);见图3。
3.按研究设计比较LADC和CODC的淋巴结
清扫数目:RCT共有4项研究【5弛坫]人选,样本量267
例。其中1项研究吣】显示。LADG清扫的淋巴结数目
较CODG少.差异具有统计学意义:其余3项【5'7-s】
则显示.两种手术方式清扫的淋巴结数目差异无统
计学意义。合并分析显示.LADG清扫的淋巴结数目
较CODG少4.88枚/例(WMD-4.88。95%C/一6.94一
一2.82,P
|}
万方数据
102 史堡亘堑丛型鲞查垫!Q堡!旦笙!i查笙!塑璺丛!』曼竺!翌吐!!!§!坚:生垒翌!翌垫!Q:!!!:!≥:塑!:兰
高,淋巴结清扫数目在逐渐增多。因此.根据本研究
敏感性分析显示。2005年以后LADG在淋巴结清
扫数目方面已达到CODG相同效果。“学习曲线”也
是影响淋巴结清扫数目的因素之一.越接近学习曲
线后期,清扫的淋巴结越多。Kunisaki等[17J的一项有
关学习曲线的研究认为腹腔镜手术的淋巴结清扫数
目是随例数的增加而递增的.并且81~100例组
LADG的淋巴结清扫数目超过了CODG。
《日本胃癌治疗指南》【2lj指出:对于侵犯至黏膜
层或黏膜下层的早期胃癌。应予以D。+a/f3淋巴结
清扫。同样.腹腔镜手术在治疗早期远端胃癌时.只
需行D.+a/B淋巴结清扫。Hiki等【¨J回顾性对比分
析72例腹腔镜早期远端胃癌D.+o#13淋巴结清扫
术和37例开腹手术显示.两组淋巴结清扫数目分
别为32.3枚/例和28.5枚/例.两者差异无统计学
意义。Kunisaki等【16j通过对早期远端胃癌患者进行
回顾性对比分析提出.腹腔镜早期远端胃癌手术的
淋巴结清扫数目不仅可以达到开腹手术的标准.且
与开腹手术具有同样的远期疗效。本研究对D:alB
淋巴结清扫亚组进行Meta分析结果显示.LADG和
CODG在淋巴结清扫数目方面有相同的效果。因
此,对早期胃癌进行D,h/B淋巴结清扫术,腹腔镜
手术能够达到传统开腹手术淋巴结清扫的数目。
虽然已有很多研究证实.腹腔镜手术与开腹手
术清扫的淋巴结数目相当.但单一研究的检验功效
较Meta分析低。本文的Meta分析综合了单一研究
的结果.通过WMD合并得出量化结果.为腹腔镜
早期远端胃癌手术提供了循证医学证据的支持。
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(收稿Et期:2009.09.15)
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