腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症及其相关因素分析

腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症 及其相关因素分析 黄昌明 林建贤 郑朝辉 李平谢建伟 王家镔 【摘要】 目的探讨腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症的发生率及其相关因素。方法总结 2007年1月至2010年5月间施行腹腔镜辅助胃癌根治术的506例患者的临床资料，观察术后并发 症发生率．比较分析术后发生并发症患者(并发症组)与无发生并发症患者(无并发症组)的l临床资料 的差异．并对其进行多因素回归分析．进一步比较两组患者术后恢复情况及生存情况。结果506例 患者出现并发症56例(11．1％)；患者发病年龄、术前合并症、淋巴结转移、手术经验及手术时间与 腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生有关(P<0．05)。多因素回归分析显示。术前合并症、淋巴结转 移和手术经验是影响术后并发症发生的独立危险因素。与无并发症组相比。并发症组患者术后肛门 排气时间较晚、住院时间较长(均P0．05)．ConcIusionsP陀opemtivecomorbidity，lymphnodemeta8t鹊i8andsurgeon experiencea弛independentri8kfacto馆forp08topemtivecomplicationsinlapam8copic一聃8istedmdical ga8tmctomy．Althoughpatientswithpostoperativecomplication8haveBlowerrecoVery，8urviValinthe∞ patientsi8notcompromised． 【Keywords】stomachneoplasm8；Ga8trectomy；Lapam8copic8u哂calpmcedu他s； Postopemtivecomplication8 DOI：lO．3760／c№．j．i8sn．167l·0274．2011．05．013 作者单位：35000I福州。福建医科大学附属协和医院肿瘤外科 通信作者：黄昌明．Email：hclIllr2002@163．com 347 ·论著· 万方数据 自1994年Ⅺtan0等[1]首次报道腹腔镜辅助下 胃大部切除术治疗早期胃癌以来。腹腔镜技术在胃 癌根治性手术中的应用不断发展。大量研究

证明

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， 腹腔镜胃癌手术具有术中出血少、创伤小、胃肠功能 恢复快、住院时间短和美观等微创优势[川。目前，胃 肠外科医师主要将关注的重点集中在腹腔镜胃癌根 治性手术的技术可行性和肿瘤根治性上．而对腹腔 镜辅助胃癌根治术后并发症发生情况研究甚少。为 此．本研究通过回顾性分析福建医科大学附属协和 医院肿瘤外科开展腹腔镜辅助胃癌根治术以来的 506例患者的临床及病理资料．以探讨腹腔镜辅助 胃癌根治术后并发症的发生隋况及其相关因素。 资料与方法 一、对象选择 病例纳入

标准

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：(1)术前胃恶性肿瘤病理诊断 明确；(2)术前胸片、腹部超声及上腹部cT等检查 无肝、肺、腹腔等远处转移。无腹主动脉周围明显肿 大淋巴结，肿瘤未直接侵犯胰腺、脾、肝、结肠等； (3)行腹腔镜手术治疗，并行D。h、D。+8或D：淋巴 结清扫术，且术后病理学诊断为凰切除。病例剔除 标准：(1)T4期肿瘤、或术中见肿瘤腹腔播散、或有 远处转移；(2)腹腔镜手术中转开腹手术者；(3)病 理学诊断资料不全者。 二、一般资料 2007年1月至2010年5月期间在福建医科大 学附属协和医院诊断为原发性胃癌、并由肿瘤外科 同一组医师施行腹腔镜辅助胃癌根治性手术治疗的 506例患者纳入本研究。所有患者的临床病理资料 和随访数据采用“胃癌外科临床数据管理与分析系 统”[5】进行收集。男377例，女129例；年龄24～86 (59．o±11．2)岁。肿瘤位于胃底及贲门部130例，胃体 部125例．胃窦及幽门25l例。按uICc1997年TNM 分期[o】标准：I期106例。Ⅱ期117例，Ⅲ期184例， Ⅳ期89例。术前有合并症者153例．其中患1种合 并症者93例，2种以上合并症者60例；合并症包括 高血压病52例。心脏病43例，糖尿病37例，慢性阻 塞性肺病34例。贫血53例，低蛋白血症47例，肾功 能异常9例，肝硬化合并门静脉高压症8例。 三、手术方法 根据患者的意愿选择腹腔镜或开腹手术．并签 署手术知情同意

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。 术前准备同常规开腹手术．采用气管插管全身 麻醉．根据肿瘤部位行根治性远端胃大部切除术或 根治性全胃切除术。根据肿瘤分期按照日本第13版 胃癌处理规约进行胃周围淋巴结的清扫[引。具体手 术操作方法参见文献[8．9]。全组行根治性全胃切除 术241例，远端胃大部切除术265例。全组患者手 术经验以手术例数为指标．分为等于或少于100例、 10l。200例和200例以上。 四、随访方法 所有患者术后第1、2年。每3个月复查1次， 第3年后每半年复查1次．复查内容包括肿瘤标志 物(CEA、CAl99、AFP等)、胸片、全腹B超或腹部 CT平扫加增强等：术后每年复查1次胃镜，并由随 访室人员进行登记。如患者未行定期复查，则采用 登门拜访、发信及电话等方式进行随访，记录的生存 时间是白手术时间至末次随访时间．或死亡时间，或 随访数据库截至的时间(如失访、死于其他疾病等)。 五、统计学方法 所有数据由SPSS16．O统计软件包分析。计量资 料采用i虹表示。均值比较用f检验，计数资料用x： 检验。应用hgistic回归方法对并发症的影响因素进 行多因素相关分析。应用Kaplan—Meier方法绘制生存 曲线，采用Lo聋聊·k趋势检验比较生存曲线差异。 结 果 一、术后并发症情况 本组506例施行腹腔镜辅助胃癌根治术的患 者中，并发症组患者56例，并发症发生率为11．1％； 无并发症组患者450例。并发症组患者中外科并发 症43例，非外科并发症13例。具体见表l。 表l本组患者并发症情况 并发症 例数(％) 外科并发症 十二指肠残端瘘 吻合口瘘 胰漏 淋巴漏 腹腔感染 残胃无力 吻合口狭窄 吻合口出血 切口感染 炎性肠梗阻 非外科并发症 肺部感染 心血管疾病 败血症 、；^^^、i、，))))) 5 4 O O 6 O 6 4 6 6 4 6 6 8 2 8 O l l l l l O O O O 2 l O O；l{(((((( 3 2 5 5 8 5 8 2 3 3 2 3 8 4 l 万方数据 二、术后并发症危险因素的单因素分析 在所有分析的15个因素中．有5个因素即发 病年龄、术前合并症、淋巴结转移、手术经验和手术 时间与腹腔镜辅助胃癌根治术后并发症发生有关。 见表2。 裹2并发症组与无并发症组临床病理资料对比[例(％)] 三、术后并发症危险因素的多因素分析 多因素Logistic回归分析结果显示：术前合并 症、淋巴结转移和手术经验是影响腹腔镜辅助胃癌 根治术后并发症发生的独立危险因素。见表3。 表3本组患者术后并发症危险因素的Logistic回归分析结果 四、两组患者术后恢复情况比较 并发症组与无并发症组术后首次进食时间差 异无统计学意义(P>O．05)，但是并发症组术后肛门 排气时间和术后住院时间均显著长于无并发症组 (P<0．05)。见表4。 表4并发症组与无并发症组术后恢复情况比较[(i血)d] 五、两组患者生存情况比较 全组482例(95．2％)患者获得2～37个月随访， 中位随访时间为13个月。bg—rank趋势检验发现，并 发症组与无并发症组的生存曲线差异无统计学意义 (尸如．05)。见图1。在随访期内有74例(14．6％)患者 肿瘤复发。其中腹膜种植复发39例，血源转移复发 28例，局部复发6例。并发症组复发11例(19．6％)， 无并发症组复发63例(14．0％)，两组比较，差异无 统计学意义(x2=1．270，P=0．260)。 需 排 酬 ：b 群 田l并发症组与无并发症组患者生存曲线比较 万方数据 讨 论 腹腔镜胃癌根治手术用于早期胃癌的治疗已 取得了与开腹手术相当的近期和远期疗效[n-z]。近 年来．腹腔镜胃癌D：根治手术能够达到与开腹手 术相当的淋巴结清扫范围．其在技术上的安全性 和可行性也已得到证实[B．．sl。但是。如何有效地降 低腹腔镜胃癌根治性手术后并发症发生率，一直是 国内外学者所关心的热点问题。 目前．文献报道腹腔镜胃癌根治术的术后并发 症发生率为7．3％～23．3％[幡培]。本组发生率为11．1％。 日本第7届全国内镜外科调查结果显示．腹腔镜远 端胃癌根治术后并发症主要为吻合口狭窄、消化道 功能紊乱、吻合口瘘、切口感染、胰腺炎、胰瘘、肠梗 阻和腹腔脓肿等["】。本组患者的术后并发症主要为 淋巴瘘、残胃无力、肺部感染、吻合口瘘、十二指肠 残端瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、腹腔感染和切口 感染等。 影响腹腔镜胃癌根治术后并发症发生的危险 因素各家报道不一。Ryu等[墙]报道，术者手术经验 和淋巴结清扫范围(D，h／B和D：根治术)是影响腹 腔镜胃癌术后并发症发生的独立危险因素。而 Pugliese等[-，]的研究则显示，腹腔镜胃癌根治术后 并发症的发生主要与医师手术技术的熟练程度有 关。Kim等[加坝0认为。术前有合并症、术者手术经验 不足、B一Ⅱ式吻合和男性患者术后易发生并发症， 且具有统计学意义。我们的分析显示，易发生术后 并发症的独立危险因素有术前合并症、淋巴结转移 与手术经验。当淋巴结转移较多时，手术难度加大、 手术时间延长和手术对患者的创伤增加．导致术后 并发症增多．这也在一定程度上提示病期早的胃癌 患者更适宜腹腔镜治疗。 另外，我们认为．腹腔镜胃癌根治手术存在着 明显的学习曲线．要掌握腹腔镜胃癌根治术，术者应 具有开腹胃癌根治手术的丰富经验：要熟练掌握腹 腔镜操作技术并能熟练使用各种腹腔镜器械和各种 胃肠吻合技术。因此。对于初期开展腹腔镜辅助胃 癌根治术、手术经验不足的医师，应尽量避免选择术 前有合并症、淋巴结转移较多的患者进行手术，以降 低术后并发症的发生率．提高手术成功率。 我们对并发症组与无并发症组患者术后恢复 情况的比较亦发现．并发症组术后肛门排气时间和 术后住院时间均显著长于无并发症组(P<0．05)。说 明发生并发症的患者术后胃肠功能恢复较慢，所需 住院时间延长．术后恢复情况较无并发症者慢；进 一步对两组患者的近期和中期生存分析发现，两组 患者不论是生存曲线还是复发率的差异均无统计 学意义(尸>0．05)。因此，我们认为，腹腔镜胃癌根治 术后并发症的发生延缓了患者术后恢复状况。但是 不影响患者近期和中期的生存．而远期生存情况仍 需继续随访。 参考文献 [1]Kitanos，I∞Y，M谢y啪M，eta1．IJapa眦叩y-鹅sis砌 BillmthI g鹊trectomy．SurgLapaposcEndo∞，1994，4(2)：146一 148． [2]L船JH，H锄Hs。【脱JH．Apmspective姗doIIlizedstudy comp撕ng叩envsl印amsc叩y一勰sisteddis“g嬲tI佻tomyin eadygastdccaIlcer：eadyresults．SuIgEndo∞，2005，19(2)： 168．173． [3]鼬tallos，shimishiN。FujiiK，eta1．A姗d加lizedc仰删ed malco呷商ngopenvsl印mscopy·∞sisteddis“g∞trectomy fbrtIIetreatmentofe盯lyg聃讲cc卸cer：锄interimreport． 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[19]PLIgIie明R，Ma画oniD，s蛐∞nn8F，eca1．T0tal明dsubtotal lq哪nDscopicg鹊trectomyfhaden∞arcinom．SurgEndo∞， 2007，2l(1)：2l一27． [20]Kimw，songKY，keHJ，eta1．neimp们tofc伽orbidity on8urgical叫tcome8inlap咖copy-∞si8teddi8talg船trectomy： a他tm8pectiveanalysis0fmulticenter地Bults．Annsurg，2008， 248(5)：793·799． (收稿日期：2011．01．29) 顾 问 总编辑 副总编辑 委 员 通讯编委 《中华胃肠外科杂志》第四届编辑委员会成员名单 王吉甫黎介寿 郑树祝学光王鹏志 高枫邵永孚董新舒 汪建平 秦新裕王杉 朱正纲顾晋张苏展李 宁 李世拥 林锋 兰 平何裕隆 (按姓氏拼音字母为序) 蔡三军 曹 杰 陈朝文 陈俊强 陈克能 陈利生 陈 凛 陈明清 陈 双 池畔 迟 强 崔龙戴冬秋丁卫星 丁义江杜建军 杜晓辉 方文涛房学东 付卫 傅传刚 傅剑华傅仲学 高峰龚建平顾晋郝纯毅何超何裕隆赫捷 胡伟国 胡 祥黄昌明 黄美雄黄忠诚 黄宗海 季加孚 揭志刚 兰 平 李国新 李乐平 李 宁 李世拥 李幼生 李志霞 梁碧玲 梁寒 梁小渡林锋林建江 林桐榆 刘宝华 刘炳亚 刘天舒 刘 彤 刘铜军 刘荫华 吕明德 罗成华 马恩陵 马 钢潘 凯彭俊生钱群秦新裕邱辉忠任东林任建安邵钦树沈琳 师英强 石汉平 寿成超 宋 纯孙益红所剑 谭敏 万远廉 汪建平 王存川 王国斌王海江 王 磊(广州) 王 烈 王 杉 王维林 王锡山 王振军 王自强 卫洪波 吴国豪 吴晔明 夏立建徐瑞华徐忠法许剑民 薛英威杨桦 姚礼庆 叶颖江 叶再元 尹路 于金明 余佩武 曾庆黎 张苏展 张晓鹏 张忠涛 赵青川 郑成竹 郑民华 周平红 周岩冰 周志伟 周志祥 周总光 朱维铭 朱正纲 邹小明 萧 俊(新加坡) RaviPokalaKiran(美国) (按姓氏拼音字母为序) 陈 功 陈继贵 丁克峰 范朝刚 冯笑山 傅 红 江志伟 金黑鹰 李 琛 李力人 李 明 李云峰 李子禹 林国乐 刘忠臣 马晋平 邵江华 陶凯雄 童卫东 汪 欣 王 颢 王林波 王 磊(吉林) 王 黔 王 群 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