腹腔镜辅助胃癌根治术淋巴结清扫效果的临床对照研究

：(1)术前胃恶性肿瘤病理诊断明确；(2) 术前检查无远处转移，无腹主动脉周围明显肿大淋 巴结；(3)行Dl+∥B或D2淋巴结清扫术，且术后 病理学诊断为R0切除。病例剔除标准：(1)T4期 肿瘤或术中发现远处转移；(2)腹腔镜手术中转开 腹手术者；(3)病理学诊断资料不全者。淋巴结的 获取方法为手术医师在术中对主要血管进行标记， 术后从整块切除的标本中剪取相应区域的淋巴结及 周围脂肪组织，并按日本胃癌规约的L40进行编 号，然后由病理医师对淋巴结进行检取和诊断。按 2002年第6版国际抗癌联盟肿瘤分期标准予以 TNM分期∞J。手术时期以手术例数为指标，分为≤ 50例，5l一100例和≥101例。两组患者一般临床 病理资料具有可比性(表1)。 2．手术方法：腹腔镜组术前准备同常规开腹手 术，采用气管插管全身麻醉，根据肿瘤的部位行根治 性远端胃大部切除术、近端胃大部切除术及全胃切 除术。所有患者均按日本胃癌协会《胃癌处理规 约》H1规定进行胃周围淋巴结的清扫(图1～3)。 具体手术操作方法参见文献[6．7]。 3．统计学方法：所有数据由SPSSl6．0软件包 作统计分析。计量资料采用元±s表示，均值比较用 t检验；计数资料用x2检验。采用Logistic回归分析 两组淋巴结清扫数目与术后并发症发生率的关系。 以P<0．05为差异具有统计学意义。 结 果 1．两组患者淋巴结清扫情况比较：934例患者 表l两组患者一般临床病理资料比较 淋巴结清扫数目为7～74枚／例，中位数为27枚／ 例，平均(29±10)枚／例。其中，腹腔镜组平均淋巴 结清扫数目为(29±10)枚／例，开腹组为(284-10) 枚／例，差异无统计学意义(P=0．126)。对胃周围 不同组别淋巴结清扫数目对比发现，腹腔镜组中 No．7、8组平均淋巴结清扫数目多于开腹组，其余各 组间平均淋巴结清扫数目两两差异无统计学意义 (P>0．05)(图4)。 2．两组患者淋巴结清扫数目的分层分析：按浸 润深度分层分析发现，除pT3期腹腔镜组平均淋巴 结清扫数目多于开腹组外，pTl-2期两组差异无统 计学意义(P>0．05)；按淋巴结清扫范围和胃切除 方式分层分析，腹腔镜组平均淋巴结清扫数目均与 开腹组相当(P>0．05)；按手术时期分层分析， ≤50例腹腔镜组平均淋巴结清扫数目少于开腹组 (P<0．05)，51～100例和≥101例则与开腹组相当 (P>0．05)(表2)。 万方数据 坚坐处型苤查垫!!至!旦筮!!鲞筮!拐垦!也』!!15：丛堂坠垫!!：∑塑：塑：盥!：! 图1 No．6和14v淋巴结清扫情况：sMV为肠系膜上静脉，MCV为结肠中静脉，RGEV为胃网膜右静脉，RGEA为胃网膜右动脉图2胰 腺上缘淋巴结清扫情况：CHA为肝总动脉，PV为fJ静脉，GDA为十二指肠动脉。PHA为肝固有动脉，RGA为胃有动脉，LGA为胃左动脉。 LGV为胃左静脉，SpA为脾动脉，spV为脾静脉图3脾动脉和脾门淋巴结清扫情：SpA为脾动脉，SpY为脾静脉 [I凳 1镜组 [组 。帅 I] ] 1 ‰们‘ O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ll 1214v 胃周淋巴结组别 图4两组患者胃周围各组淋巴结平均清扫数目对比 表2两组患者平均淋巴结清扣数目的分层分析 3．两组患者淋巴结清扫数目与术后并发症的 关系：全组患者术后并发症发生率为15．2％，其中 腹腔镜组和开腹组分别为11．1％和20．1％，差异具 有统计学意义(P<0．05)。以术后并发症发生的观 察结果为因变量，淋巴结清扫数目为自变量，进行 Logistic回归分析，结果显示，腹腔镜组与开腹组的 淋巴结清扫数目与术后并发症并无相关性(P> 0．05)(表3)。 讨 论 腹腔镜胃癌根治手术对比传统开腹手术具有出 血少、术后胃肠功能恢复快、住院时间短等微创优 势，但能否保证肿瘤的根治性一直备受关注。腹腔 镜胃癌手术必须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原 则，包括规范的胃周围淋巴结的清扫。Tanimura 等‘引报道160例行腹腔镜胃癌根治术的患者术后平 均清扫淋巴结31枚，与同期100例开腹胃癌根治术 比较差异无统计学意义，认为胃痈腹腔镜手术在淋 巴结清扫方面完全Ij丁达到开腹手术的效果。而 Huscher等一1对胃周围不同组别的淋巴结清扫数目 进行对比发现，腹腔镜与开腹手术各组别淋巴结清 扫数目均相似。本组资料中腹腔镜组淋巴结清扫数 目为(29±10)枚／例，与开腹组相当(P>0．05)，但 腹腔镜组No．7、8组淋巴结清扫数日较开腹组明显 增多，并且进一步的分层分析中，pT3期患者腹腔镜 组淋巴结清扫数目多于开腹组。我们认为，熟练的 腹腔镜手术技术及腔镜视野下良好的解剖层次感是 淋巴结清扫的关键；腹腔镜有效的放大作用能够显 示更为精细的脉管、神经及筋膜等结构，有利于术者 寻找特定的筋膜间隙和进行血管鞘内淋巴结的清 扫；另外，超声刀具有良好的切割、止血作用，且具有 对周围组织损伤轻的特点，可以完全裸露血管。因 此，腹腔镜手术能够实现在血管根部进行结扎和淋 巴结的完整切除，对某些进展期胃癌患者腹腔镜下 淋巴结清扫可能更具优势。但是，也正是由于腹腔 镜这种特殊的解剖视角和器械操作方法，使得术者 必须经过一定的学习曲线以较好地掌握该技术。 Kim等。⋯1的研究认为完成50例腹腔镜胃癌手 术后才能成功跨越学习曲线，做到比较理想的系统 7 6 5 4 3 2 1 一酃一皿赣霉孵孥手衄矮露} 万方数据 生生处挝苤壶垫!!笙!旦蔓塑鲞箍!翅曼!垫』!!疆：丛!竖!垫!!：!丛：塑：塑!：! 表3两组患者淋巴结清扫数目与术后并发症的相关分析 项目 回归系数 标准误 Wald值P值相对危险度 95％CI 性淋巴结清扫。我们在以手术例数为指标的分层分 析中亦发现，≤50例腹腔镜组平均淋巴结清扫数目 少于开腹组，而5l例后两组的差异则无统计学意 义。可见，随着腹腔镜外科医师技术逐渐成熟，腹腔 镜胃癌淋巴结清扫数目可达到开腹手术水平。目 前，腹腔镜手术治疗早期胃癌已经取得良好的远期 疗效u卜眩J，而对于进展期胃癌患者腹腔镜手术的远 期疗效报道虽然较少，但结果亦显示，腹腔镜胃癌根 治术治疗进展期胃癌能取得与开腹手术相当的远期 疗效‘131。 目前文献报道腹腔镜胃癌根治术的术后并发症 发生率约为7．3％～23．3％L14‘16‘，本组为11．1％。 而影响腹腔镜胃癌根治术后并发症发生的危险因素 各家报道不一。Ryu等【171报道，术者手术经验和淋 巴结清扫范围(Dl+∥B和D2根治术)是影响腹腔 镜胃癌术后并发症发生的独立危险因素。但是 Pugliese等一副的研究则显示，D1+a／13与D2根治 术后并发症发生率无明显差异，认为腹腔镜胃癌根 治术后并发症的发生主要与手术医师技术的熟练程 度有关。本组Logistic回归分析显示，腹腔镜组淋巴 结清扫数目与术后并发症发生率无明显的相关性。 要保证淋巴结清扫数目而不增加手术并发症发生 率，我们的体会是：术者应具有开腹胃癌根治手术的 丰富经验；要掌握熟练的腹腔镜操作技术；能熟练使 用各种腹腔镜器械和各种胃肠吻合技术。对术后并 发症的处理应以预防为主，术前积极治疗和纠正患 者的合并症；术中及时发现并处理术后可能发生并 发症的各种情况，如尽量减轻吻合口的张力、缝扎术 野中有淋巴液漏出的组织、轻柔操作避免胰腺的损 伤等；术后细心观察，对并发症的发生进行早期诊 断、早期治疗。 参考文献 [1]KitanoS，IsoY，MoriyamaM，eta1．Laparoseopy·assisted Billroth1 gastrectomy．SurgLaparoscEndosc，1994，4：146—148． [2】LeeJH，HanHS，LeeJH．Aprospectiverandomizedstudy comparingopenV8laparoscopy—assisteddistalgastreetomyinearly gastriccancer：earlyresults．SurgEndosc．2005，19：168．173， [3]Dulucq儿，WintringerP，StabiliniC．eta1．Laparoseopicand opengastricresectionsformalignantlesions：aprospective comparativestudy．SurgEndosc。2005，19：933-998． 【4]JapaneseGastricCancerAssociation．JapaneseClassificationof GastricCarcinoma一2ndEnglishEdition．GastricCancer，1998，l： 10-24． [5】SobinLH，WitekndCN．TNMclassificationofmalignanttumors． InternationalUnionCancer．6thed．NewYork：JohnWiley＆ Sons．2002． [6]黄吕明，王家镔，郑朝辉，等．腹腔镜辅助胃远端癌淋巴结清扫 术近期疗效．中华胃肠外科杂志，2009，12：584-587． [7]王家镔．黄昌明，郑朝辉，等．腹腔镜胃癌I)2根治术218例疗 效．中华外科杂志，2010，48：502-505． [8]TanimuraS，HigashinoM，FukunagaY，ela1．Laparoscopie distalgastrectomywithregionallymphnodedissectionforgastric cancer．SurgEndosc，2005，19：1177．1181． [9]HuscherC，MingoliA，SgarziniG，eta1．Valueofextended lymphadenectomyinlaparoseopicsubtotalgastre℃tomyforadvanced gastriccancer．JAmCollSurg，2005，200：314． [10]KimMC，JungGJ，KimHH．Learningcurveoflaparoscopy— assisteddistalgastrectomywithsystemiclymphadenectomyforearly gastriccancer．WorldJGastroenterol。2005．1l：7508-751 1． [11]Mo<·hikiE，KamiyamaY。AiharaR，eta1．Laparoscopicassisted distalgastrectomyforearlygastriccancer：Fiveyears’experience． Surgery．2005，137：317-322． [12]YasudaK，ShiraishiN，EtohT，eta1．Long-termqualityoflife afterlaparoscopy·assisteddistalgastrectomyforgastriccaucer． SurgEndosc，2007，21：2150-2053． [13]AzagraJS，Ibanez·AguirreJF，GoergenM，eta1．Long-term resultsoflaparoscopicextendedsurgeryin advancedgastric cancer：aseriesof101patients．Hepatogastroentemlogy，2006， 53：304-308． [14]GristianoGS，HuscherAM，GiovannaS，eca1．Laparoscopy versusopensubtotalgastrectomyfordistalgastriccancer．Ann Surg，2005，241：232—236． [15]JapanSocietyforEndoscopicSurgery．Seventhnationwidesurvey ofendoscopicsurgeryinJapan．JpnSocEndoscSurg，2004，9： 495-500． [16]余佩武，钱锋，罗华星．等．腹腔镜胃癌根治术的临床疗效．中 华消化外科杂志，2008，7：38-40． [17]RyuKW，KimYW，LeeJH，etal．Surgicalcomplicationsandthe riskfactorsoffaparoscopy—assisteddistalgastre(’tomyin early gastriccancer．AnnSurgOncol，2008，15：1625—1631． [18]PuglieseR，MaggioniD，SansonnaF，eta1．Totalandsubtotal laparoscopicgastrectomyforadenocareinoma．SurgEndosc，2007， 2l：2l-27． (收稿13期：2010—10-07) (本文编辑：霍永丰，杨子明) 万方数据