淋巴结清扫总数和阴性淋巴结数对根治性远端胃大部切除胃癌患者预后的影响

淋巴结清扫总数和阴性淋巴结数对根治性 远端胃大部切除胃癌患者预后的影响 黄昌明 林建贤郑朝辉李平谢建伟 王家镔 【摘要】 目的探讨淋巴结清扫总数和阴性淋巴结数目对根治性远端胃大部切除胃癌患者预 后的影响。方法1995年1月至2004年11月，对634例胃癌患者施行根治性远端胃大部切除手术 (R0切除)。淋巴结清扫总数与阴性淋巴结数目的相关性；对预后因素进行单因素及多因素分 析；分析淋巴结清扫总数、阴性淋巴结数目与术后5年生存率的关系。结果本组591例(93．2％)获 得随访，时间5—14年，其中位生存期为62．0个月，术后5年生存率为57．6％。淋巴结清扫总数与阴 性淋巴结数目的相关性具有统计学意义(P<0．05)。肿瘤浸润深度、阳性及阴性淋巴结数目和淋巴 结清扫总数是影响本组患者预后的独立因素。相同TNM分期中，患者的术后5年生存率有随淋巴结 清扫总数和阴性淋巴结数目增加而增高的趋势且具有统计学意义(P<0．05)。线性回归预测，淋巴 结清扫总数每增加10枚，患者术后5年生存率都有不同程度的提高：全组为13．1％、I期为14．2％、 Ⅱ期为20．5％、Ⅲ期为17．5％和Ⅳ期为10．9％；而每多清扫10枚阴性淋巴结，患者术后5年生存率 亦可提高：全组为19．2％、I期为20．1％、II期为18．8％、m期为18．4％和Ⅳ期为18．0％。结论淋 巴结清扫总数和阴性淋巴结数目可反映胃癌淋巴结清扫的程度并预测患者预后，应努力增加根治性 远端胃大部切除胃癌患者的淋巴结清扫总数和阴性淋巴结数目，以提高远期疗效。 【关键词】 胃肿瘤；淋巴结；淋巴结切除术；预后 PrognoslicimpactofthenumberofalldissectedandnegativelymphnodesingastricCalllCerlifter curativedistalgastrectomyHUANGChang—mi鸭，uNJioTl—xian．ZHENGChao—hui，LIP堍，XlE 肋n—wei，职4，vGJia—bin．DepartmentofSurgicalOncology，FwmnMedicalUniversityUnionHospital， Fuzhou350001．China Correspondinga眦hor：胃UANGChang-ruing，Email：1wmlr253@sohu．corn 【Abstract】Obji把"tiveToinvestigatetheprognosticimpactsofnumberofalldissectedandnegative lymphnodes(LNs)ingastriccanceraftercurativedistalgastrectomy．MethodsThisstudyinvolved634 patientswithgastriccancer．whounderwentcurativeresectionwitIldistalgastrectomyfromJanuary1995to November2004．Long．term8ur面caloutcomesandassociationsbetweendissectedLNcountsornegativeLN countswith山e5-yearsurvivalratewereinvestigated．ResultsInthisgroup，591patients(93．2％)WaS followed．upfor5．14years。themedJansurvivalWas62．0months．The5-．yearsurvivaloftheentirecohort Was57．6％．ThenumberofnegativeLNsWaspositivelycorrelatedwitIltheretrieyednodescountonthe Pearson’scorrelationtest(P<0．05)．Coxregressionanalysisshowedthatdepthoftumorinvasion，LN involvement．negativeLNcountanddissectedLNcountwereindependentpredictorsofsurvival(P<0．05)． AmongpatientswithcomparableTNMranks，theoverallsurvivalratewassignificantlydifferentamong patientswithdifferentdissectedLNcountsornegativeLNcounts．Foreach10exffaLNsaddedtothetotal LNcount。thecalculatedoverallsurvivalrateincreasedby：14．2％(stageI)，20．5％(stageII)， 17．5％(stage11I)，10．9％(stageIV)and13．1％(entirecohort)．While，f斫each10extranegative LN8addedtonegativeLNcounts，theoverallsurvivalrateincreasedby：20．1％(stageI)，18．8％(stage II)，18．4％(stagem)，18．O％(stageIV)and19．2％(entirecohort)．Condusions’nlenumberof dissectedLNsandnegativeLNsa糟independentpredictorsofsurvivalforgastriccancer．MOreLNsshould beresectedinpatientsreceivingcurativedistalgastrectomytoimpmveprognosis． 【Keywords】Stomachneoplasms；Lymphnodes；Ly’mphadenectomy；Prognosis DOI：10．3760／cma．j．issrL0529-5815．2010．15．002 作者单位：350001福州。福建医科大学附属协和医院肿瘤外科 通信作者：黄昌明，Emall：hemlr253@sohtr锄 ·1125· ．论著． 虽然近年来全球范围内胃癌的发病率有下降的 趋势，但是其病死率仍然很高：11。胃癌根治术被认 为是惟一可能治愈胃癌的手段。与全胃切除相比， 万方数据 远端胃大部切除术不仅相对安全，而且通常具有更 好的术后营养状况及生活质量，是目前胃切除的主 要方式之一旧引。关于胃癌淋巴结的清扫范围目前 仍存在争议[4刁]。现回顾性分析634例施行根治性 远端胃大部切除术的胃癌患者的临床资料，以探讨 其中淋巴结清扫总数和阴性淋巴结数目对胃癌患者 预后的影响，报告如下。 资料与方法 一、一般资料 选取1995年1月至2004年11月在福建医科 大学附属协和医院诊断为原发性胃癌、并在肿瘤外 科接受根治性手术治疗的患者，所有患者均行Dl+ Ot、B或D2淋巴结清扫。病例纳入：(1)术前胃 恶性肿瘤诊断明确；(2)术前胸部X线片、腹部超声 及上腹部CT等检查无肝、肺、腹腔等远处转移；(3) 肿瘤位于胃体中下部，均行远侧胃大部切除术，术后 病理学诊断为根治(R0)切除。病例剔除标准：(1) T4期肿瘤；(2)术中见肿瘤腹腔播散或是远处转移； (3)病理学诊断资料不全者。 最终634例患者纳入本研究。全部患者手术方 式及术后病理组织学检查均按Et本胃癌协会《胃癌 处理规约》规定施行L8J。根据UICC第五版标准进 行术后TNM分期一J。淋巴结的获取大部分由手术 医师根据日本胃癌规约的规定坤J，在术后迅速用剪 刀和镊子从整块切除的标本中检取；少部分为病理 医师从福尔马林浸泡的标本中检取。所有淋巴结行 石蜡切片和HE染色，并由病理专家诊断。将淋巴 结清扫总数分为7个组，分别为：0～9枚，10一 14枚，15～19枚，20～24枚，25～29枚，30一34枚 和34枚以上；将阴性淋巴结数目分为5个组，分别 为：0～9枚，lO～14枚，15—19枚，20～29枚和 29枚以上。本组患者一般临床病理资料见l。 二、随访方法 术后随访由专人进行，采用门诊、登门拜访、发 信及电话等方式进行随访。除死亡患者外，所有存 活患者术后随访时间均5年以上，记录的生存时间 是白手术时间至末次随访时间，或死亡时间，或随访 数据库截止的时间(如失访、死于其他疾病等)。 三、统计学方法 所有数据应用SPSS13．0统计软件包进行统计 学处理。计量资料采用元±s表示。应用Pearson相 关分析法分析淋巴结清扫总数与阴性淋巴结数目的 相关性。生存率根据Kaplan．Meier法计算，Log．rank 检验分析组间生存率的差异并作趋势检验。采用 Cox比例风险模型进行多因素预后分析。采用一般 线性模型对淋巴结清扫总数、阴性淋巴结数目与术 后5年生存率进行直线回归分析。以P34 59(9．4) 0—9 124(19．6)术后分期 10—14 116(18．3)I 147(23．2) 15—19 153(24．1)II 156(24．6) 20一29 153(24．1)Ⅲ 280(44．2) >29 88(13．9) Ⅳ 5l(8．O) 注：LN为淋巴结；年龄和肿瘤直径的数据是i±j 结 果 一、术后随访结果 本组591例(93．2％)患者获得随访，时间5— 14年，中位时间5．4年。全组患者中位生存期为 62．O个月，术后5年生存率为57．6％。 二、淋巴结清扫情况 全组淋巴结清扫总数为5～61枚／例，中位数为 23枚／例，平均(23±9)枚／例。其中，有淋巴结转移 者439例，转移率为69．2％，转移阳性淋巴结数目 为1-46枚／例，中位数为6枚／例。阴性淋巴结数 目为0-48枚／例，中位数为18枚／例，平均(17．7± 9．5)枚／例。通过Pearson相关性分析显示，阴性淋 巴结数目与淋巴结清扫总数呈明显的正相关(相关 系数r=0．733，P<0．001)(图1)。 三、影响本组患者预后的单因素及多因素分析 经统计检验发现，肿瘤大小(P=0．036)、病理 类型(P=0．003)、浸润深度(P=0．000)、阳性淋巴 结数目(P=0．000)、阴性淋巴结数目(P=0．000) 万方数据 50 40 罄 盂30 赣 蟠 昙20 塑 墨 10 0 20 40 60 淋巴结清扫数目(枚) 图1转移阴性淋巴结数目与淋巴结清扫总数线性 趋势散点图(相关系数r=O．733。P=O．000) 和淋巴结清扫总数(P=0．000)是预后的相关因素 (表2)。Cox比例风险模型分析显示，影响预后的 独立因素是肿瘤浸润深度(P=0．000)、阳性淋巴结 数目(P=0．000)、阴性淋巴结数目(P=0．000)和 淋巴结清扫总数(P=0．002)(表3)。 四、不同分期中淋巴结清扫总数、阴性淋巴结数 目与术后5年生存率的关系 相同TNM分期中，不同淋巴结清扫总数和阴性 淋巴结数目分组之间的生存率差异均具有统计学意 义(P<0．05)，并且有随淋巴结清扫总数和阴性淋 巴结数目增多而增高的趋势。例如在Ⅲ期病例中， 清扫0—9枚淋巴结患者术后5年生存率仅为 20．0％，清扫35枚以上则为81．6％，差异具有统计 学意义(P=O．000)；同时，清扫0～9枚阴性淋巴结 的Ⅲ期患者术后5年生存率为25．8％，亦低于清扫 30枚以上者的80．4％(P=0．000)(表4)。 五、预测淋巴结清扫数目对患者总体生存率的 影响 线性回归统计发现，每多清扫10枚淋巴结，患 者术后5年生存率均有不同程度的提高：全组为 13．1％、I期为14．2％、Ⅱ期为20．5％、Ⅲ期为 17．5％和Ⅳ期为10．9％。在此模型中，全组、Ⅱ期、 Ⅲ期和Ⅳ期的回归系数差异具有统计学意义(P< 0．05)。而每多清扫10枚阴性淋巴结，术后5年生 存率亦可提高：全组为19．2％、I期为20．1％、Ⅱ期 为18．8％、llI期为18．4％和Ⅳ期为18．O％。其中， 全组、I期、Ⅱ期和Ⅲ期的回归系数差异具有统计学 意义(P<0．05)(表5)。 讨 论 淋巴结转移是胃癌最常见的转移方式，当以单 表2影响患者预后的临床病理因素单因素分析 项目 例[5年生存率(％)]，值P值 性别0．0000．991 男467(58．1) 女 167(56．3) 年龄(岁)0．6410．423 <60 370(58．9) ≥60 264(56．0) 肿瘤大小(em)4．4090．036 《4 343(61．O) >4 291(53．6) 肿瘤部位 5．693 0．058 胃下部 521(57．7) 胃中部 7l(63．7) 胃中下部42(45．4) 消化道重建方式 5．508 0．064 B—I式469(60．7) B一Ⅱ式 148(48．5) R—Y式 17(51．O) 病理类型 9．135 0．003 分化型 140(68．1) 未分化型494(54．6) 浸润深度 70．466 0．000 Tl 118(90．6) ．12 174(64．4) T3 342(42．9) 阳性LN数 142．2790．000 NO 195(83．3) N1 232(59．3) N2 156(33．9) N3 51(20．0) 阴性LN数(枚) 183．3770．000 0—9 124(23．7) 10一14 116(38．5) 15—19 153(63．5) 20一29 153(73．6) >29 88(90．8) LN清扫总数(枚) 65．288 0．000 0—9 32(30．9) lO一14 75(37．2) 15一19 111(51．6) 20～24 161(59．7) 25—29 118(62．0) 30—34 78(69．6) >34 59(77．7) 注：LN为淋巴结 纯的胃切除手术治疗胃癌难以达到满意效果时，许 多学者就着手研究胃癌淋巴结转移规律，形成目前 以胃切除和淋巴结清扫为主的胃癌根治术，从而使 胃癌根治术后患者的5年生存率得到进一步的提 高。据报道，Et本胃癌术后的5年生存率为60％一 70％Lg]，本组pTl-3期患者术后5年生存率为 57．6％。

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是改善胃癌患 者预后的有效手段。旧。111。国际抗癌联盟(UICC)修 万方数据 表3影响预后的Cox比例风险模型分析 表4相同TNM分期中不同淋巴结清扫总数和阴性数目与术后5年生存率的关系[例，生存率(％)] 注：“一”为无可分析的病例 表5淋巴结清扫总数和阴性数目与各病期术后5年 生存率线性回归分析 订的第5版胃癌TNM分期系统要求切除的淋巴结 数目最低不能少于15枚，以保证病理分期的准确性 和预后判断的可靠性。本组淋巴结清扫的中位数为 23枚／例，平均为(23±9)枚／例。通过Pearson相关 性分析我们发现，阴性淋巴结数目与淋巴结清扫总 数呈正相关(P<0．05)，淋巴结清扫总数越多，阴性 淋巴结数目也增多。 尽管目前淋巴结转移的分期是以转移阳性淋巴 结的数目为基础，但由于淋巴结微转移的存在，常规 病理检查的阳性淋巴结数目并不能完全反映胃癌淋 巴结的转移状况，故在一定范围内增加淋巴结清扫 总数和阴性淋巴结数目可保证胃癌根治术的彻底 性，从而获得较好的预后[1243】。Giuliani等【141研究 认为淋巴结清扫总数是影响胃癌患者预后的独立因 素之一。Kattan等H纠则发现阴性淋巴结数目和阳 性淋巴结数目均是影响胃癌预后的独立因素。本研 万方数据 生堡处整盘盍垫!Q玺!旦筮堡鲞筮!!翅垡丛垦』§坠蜡：叁强塑!丝!Q：坠￡堡：!坠!! 究发现，肿瘤浸润深度、阳性淋巴结数目、阴性淋巴 结数目和淋巴结清扫总数均是影响本组患者预后的 独立因素。然而在这四个独立预后因素中，只有淋 巴结清扫总数和阴性淋巴结数目可通过外科医师的 手术操作改善，以提高患者的预后。目前，在手术前 和手术时，正确判断淋巴结转移的范围及肿瘤浸润 深度是困难的，而且胃癌前哨淋巴结检测等技术尚 未成熟。t6-17j，故进行规范的淋巴结清扫以增加淋巴 结清扫总数和阴性淋巴结数目，以减少肿瘤残留的 概率，从而使患者的生存率得到提高。因此，我们认 为淋巴结清扫总数和阴性淋巴结及阳性淋巴结数目 的补充，从另一方面反映了胃癌淋巴结清扫的程度， 可以进一步帮助判断预后，对提高胃癌患者的生存 率具有重要意义。 2003年美国临床肿瘤协会公布的INT-0089实 验的2期研究结果不仅证实了淋巴结清扫数目为结 肠癌的独立预后因素，而且进一步提出无论有无淋 巴结转移，增加淋巴结清扫总数均可延长术后生存 期‘18J。对于胃癌目前虽然没有多中心协作的前瞻 性临床实验，但Smith等。坶。通过对pTl·3N0·1的胃 癌患者进行回顾分析发现，相同病期的胃癌的预后 随淋巴结清扫总数的增加而提高。而Schwarz和 Smith。驯对无远处转移的Ⅲ期和Ⅳ期胃癌患者的研 究亦表明，淋巴结清扫数目越多，术后5年生存率越 高，认为即使是局部晚期或淋巴结转移的胃癌患者， 也应努力争取清扫足够多的淋巴结以提高疗效。我 们对本组行D1+ot、D1+B或D2淋巴结清扫的患 者术后5年生存率进行分层分析发现，相同TNM分 期的患者其术后5年生存率有随淋巴结清扫总数和 阴性淋巴结数目增加而提高的趋势。进一步的线性 回归预测发现，随着淋巴结清扫总数和阴性淋巴结 数目的增多，患者术后5年生存率均可得到不同程 度的提高。因此，在D2淋巴结清扫的范围内，我们 应努力增加根治性远端胃大部切除胃癌患者的淋巴 结清扫总数和阴性淋巴结数目，以提高远期疗效。 参 考 文 献 [1]ParkinDM，BrayF，FerlayJ，et81．GIobalCancerstatisties 2002．CACancerJClin．2005．55：74．108． f2]DaviesJ，JohnstonD，Sue—LingH，et81．Totalor8ubtota】 gastrectomyforgastriccarcinoma?Astudyofqualityoflife．World JSurg。1998，22：1048·1055． [3]KimJ，CheongJH，HyungWJ，eta1．predictorsoflong—term survivalinpN3gastriccancerpatients．JSurgOncol，2004。88： 9—13． [4]HuangCM，LinBJ，LuHS，et81．Effectoflymphedenectomy extentonadvancedgastriccancerlocatedinthecal-diaand fundus．WoddJGastroenterol。2008。14：4216—4221． 【5]RovielloF，MarrelliD，MorgagniP，eta1．Survivalbenefitof extendedD2lymphadeneetomyingastriccancerwithinvolvement ofsecondlevellymphnodes：alongitudinalmulticenterstudy．Ann surgOncol，2002，9：894-900． [6]HartgrinkHH，varideVeldeCJ，PutterH，et81．Extended lymphnodedissectionforgastriccancer：whomaybenefit?Final resultsoftherandomizedDutchgastriccancergrouptrial．JCliIl Oncol，2004，22：2069_2077． [7]SobinLH。WitekndCN．TNMClassificationofMalignant Tumors：InternationalUnionCancer．5thad．NewYork：Jo[an Wiley＆Suns．1997：81-87． [sJJapaneseGas埘cCancerAssociation．JapaneseClassificationof GastricCarcinoma-2ndEnglishEdition．GastricCancer，1998，l： lO彩． [9]SanT，SasakoM，YamamotoS，eta1．Gas伍ccancersurgery： morbidityandmortalityresultsfroma prospectiverandomized controlledtrialcomparingD2andextendedpara—a疵 lymphadenectomy-JapanCfinicalOncologyGroupstudy9501．J ClinOnc01．2004．22：2767-2773． [10]IchikumT，TomimatsuS，u枷iK，eta1．EvaluationoftheNew AmericanJointCommitteeonCancer／InternationulUnionagainst cancerclassificationoflymphnodemetastasisfromgastric carcinomaincomparisonwiththeJapaneseclassification．Cancer， 1999．86：553．558． [11]SaitoH，FukumotoY，OsakiT，eta1．Prognosticsignificanceof levelandnumberoflymphnodemetastasesinpatientswithgastric cancer．AnnSargOncol。2007，14：1688．1693． [12]LeeE，ChaeY，KimI，eta1．Prognosticrelevanceof immunohistochemicallydetectedlymphnodemicremetastasisin patientswithgastriccarcinoma．Cancer，2002，94：2867-2873． [13]MorgagniP，SaragoniL，Scar#E，eta1．Lymphnode micremetastasesin earlygastriccancerandtheirimpacton prognosis．WorldJSurg，2003，27：558-561． [14]GiulianiA，CaporaleA，CoronaM，eta1．Lymphadeneetomyin gastriccancer：Influenceonprognosisoflymphnodecount．JExp ChnCancerRes，2004．23：215_224． [15]KattanMW，KarpehMS，MazumdarM，eta1．Postoperative nomogramfordisease—spec墒esurvivalafteranROresectionfor gastriccancer．JChnOncol，2003，21：3647-3650． [16]黄昌明，林建贤，郑朝辉，等．胃癌孤立性淋巴结转移规律及其 预后分析．中华外科杂志，2009，47：1775—1778． [17]KitagawaY，FujiiH。KumaiK，eta1．Recentadvancesin sentinelnodenadgationforgastriccancer：aparadigmshiftof surgicalmanagement．JSurgOncol，2005，90：147-151． [18]LeVoyerTE，SigurdsonER，HanlonAL，eta1．Coloncancer survivalisassociatedwithincreasingnumberoflymphnodes analyzed：asecondarysurveyofintergrouptrialINT-0089．JClin Oncol，2003，21：2912-2919． [19]SmithDD，SchwarzRR，SchwarzRE．Impactoftotallymphnode countonstagingandsurvivalaftergastrecWmyforgastriccancer： datafromalargeUS—populationdatabase．JClinOncol，2005，23： 7114-7124． [20]SehwarzRE，SmithDD．C1illicalimpactoflymphadenectomy extentin㈣ctablegastriccancerofadvancedstage．AnnSurg Onc01．2007，14：317-328． (收稿日期：2010-04-02) (本文编辑：霍永丰) 万方数据