上消化道出血病人的护理

null上消化道出血病人的护理 （Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage）上消化道出血病人的护理 （Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage）内科护理学教研室授课内容授课内容概念 病因 （最常见病因） 临床表现 诊断思路 治疗 护理概 念概 念上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。 NEXT部位与范围部位与范围返回授课内容 病 因 病 因（一）食管疾病 （二）胃、十二疾病 （三）肝、胆道疾病 （四）胰腺疾病 （五）全身性疾病返回授课内容食管疾病食管疾病1、食管曲张静脉破裂 2、食管炎 3、食管溃疡 4、食管癌 5、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）返回病因null食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管静脉曲张破裂出血食管溃疡食管溃疡食管癌食管癌食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 （ Mallory-weiss 综合征）食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 （ Mallory-weiss 综合征）胃、十二指肠疾病胃、十二指肠疾病1、急性糜烂性胃炎 2、消化性溃疡 3、胃癌 4、胃动脉硬化,Dieulafoy病 5、胃血管发育不良 返回病因急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎胃溃疡并出血胃溃疡并出血胃癌胃癌 恒径动脉综合症 （Dieulafoy病） 恒径动脉综合症 （Dieulafoy病）胃动脉出血胃动脉出血胃间质瘤出血胃间质瘤出血 胃血管增生不良 胃血管增生不良十二指肠溃疡并出血十二指肠溃疡并出血肝、 胆疾病肝、 胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指肠, 造成呕血或便血。 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。 （图示） 胆道出血胆道出血返回病因胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌返回病因全身性疾病全身性疾病全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、 血液疾病 ：白血病、再障、ITP 尿毒症 ： 结缔组织病：SLE 急性感染： 应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等 急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎 返回病因最常见的病因最常见的病因消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌返回授课内容临床表现临床表现一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象返回授课内容临床表现临床表现一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 临床表现临床表现一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高 临床表现临床表现一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。 临床表现临床表现一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现临床表现一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象1、失血性贫血、正细胞正色素性 2、出血3～4小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常；null诊 断 思 路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?诊 断诊 断一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊断的确立与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块 失血量估计失血量估计失血量估计失血量估计出血是否停止的判断出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便； 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止出血的病因诊断出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48hr) 3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 5、剖腹探查出血的病因诊断出血的病因诊断黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症 出血的病因诊断出血的病因诊断厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血 返回授课内容治 疗治 疗 治 疗治 疗一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血 （一）药物止血 （二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、内镜下止血一般治疗一般治疗1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅 2、监测血压、脉搏 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等 病情观察病情观察1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护补充血容量补充血容量1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。 补充血容量补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病； 5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量null1、改变体位出现晕厥,血压下降＞15~20mmHg, 心率上升＞10次/分； 2、收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%) 3、Hb＜70g/L或Hct＜25% 紧急输血指征: 止血药物止血药物一、常规止血药 1、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。 2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。 止血药物止血药物3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。 4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质 止血药物止血药物二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达） 2、质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑pH对止血过程的影响pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解止血药物止血药物三、降门脉压药 1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽） 4、安（心率减慢25％）器械治疗器械治疗三腔二囊管 TIPS 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入null气囊压迫止血三腔二囊管食管囊 (35~45mmHg) 胃囊 (50~70mmHg)优点:止血确实缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用null内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定套扎治疗套扎治疗 套扎治疗 套扎治疗 硬化治疗 硬化治疗null经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。 适用于准备肝移植的患者 介入治疗介入治疗介入治疗 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO） 是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。 null外科治疗外科手术 适应症:内科治疗无效 应尽量避免 返回授课内容护 理护 理常用护理诊断常用护理诊断体液不足 与上消化道大量出血有关 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 有受伤的危险 创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关目 标目 标病人无继续出血的征象，血容量不足得到纠正，生命体征稳定。 获得足够休息，活动耐力逐渐增加，能叙述活动时保证安全的要点。 呼吸道通畅，无窒息、误吸，食管胃底粘膜未因受气囊压迫而损伤。护理措施及依据护理措施及依据体液不足 体位与保持呼吸道通畅 治疗护理 饮食护理 心理护理 病情观察活动无耐力活动无耐力休息与活动 安全 生活护理食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据 食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据 体液不足 饮食护理 治疗护理 三腔管的应用食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据有受伤的危险 防创伤 防窒息 防误吸评价评价病人出血停止，生命体征恢复正常； 休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平。 活动时无晕厥、跌倒等意外发生； 无窒息或误吸，食管粘膜无糜烂、坏死；其它护理诊断其它护理诊断组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关； 知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识 恐惧 与生命或健康受到威胁有关保健指导保健指导应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。 注意饮食卫生和饮食规律 生活起居要有规律 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施nullnull