妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南草案

· ·指南 妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗 推荐指南 (草案) 中华医学会妇产科分会产科学组 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组 　　[编者按 ] 　由中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组组织的全国部分城市妊娠期糖尿病调查资料 结果显示 ,我国妊娠期糖尿病发生率较既往报道明显增加 ,尤其南方的发生率高于北方。该病对母儿存在明显影 响 ,但通过及时的孕期诊断和积极控制孕妇血糖 ,母、儿结局可均有明显改善。由于国内妊娠期糖尿病 ( GDM) 、妊 娠期糖耐量受损 ( GIGT)的治疗不统一 ,此病仍是导致围产儿病率甚至围产儿死亡率升高的主要原因之一。 对此 ,中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组起草了《妊娠合并糖 尿病临床诊断与治疗推荐指南》,供临床医师参考。推荐指南中有关妊娠合并糖尿病的筛查、诊断标准是基于美国 的标准制定的 ,目前缺乏基于循证医学的适合我国的诊断标准 ,将来随着国内外新的研究结果问世 ,将会不断进行 该推荐指南的修改。另外 ,自 2000 年美国基于前瞻性、随机对照研究 ( RCT) 结果已经显示 ,第二代磺脲类口服降 糖药 ,用于妊娠中、晚期糖尿病的治疗安全、有效 ,随后国外许多医疗中心已将该药用于临床。本刊于 2005 年第 5 期曾刊登过关于妊娠期口服降糖药的应用报道 ,同时 ,欧洲围产医学会在 2006 年制定的妊娠合并糖尿病的诊治规 范中 ,也将该药列于孕期治疗方案中 ,由于国内缺乏该药用于妊娠期的经验 ,故暂未列入本推荐指南 ,临床实践中 如有符合条件的患者 ,也可以加以应用。 　　妊娠合并糖尿病 ,包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠 (亦称为糖尿病合并妊娠) ,以及妊娠期糖尿病 ( gestational diabetes mellitus , GDM) 。GDM 是指妊娠期首次发生或发 现的糖尿病 ,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次 被诊断的患者 ,1979 年世界卫生组织 (World Health Organi2 zation , W HO)将 GDM 列为糖尿病的一个独立类型。 诊 断 一、糖尿病合并妊娠 妊娠前已确诊为糖尿病患者。妊娠前从未进行过血糖 检查 ,孕期有以下现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病 ,待产 后进行血糖检查进一步确诊。(1) 孕期出现多饮、多食、多 尿 ,体重不增加或下降 ,甚至并发酮症酸中毒 ,伴血糖明显升 高 ,随机血糖 ≥11. 1 mmol/ L (200 mg/ dl) 者。(2)妊娠 20 周 之前 ,空腹血糖 (fasting plasma glucose , FPG) ≥7. 0 mmol/ L (126 mg/ dl) 。 二、GDM 1. 50 g 葡萄糖负荷试验 : (1) 50 g 葡萄糖负荷试验 (50 g glucose challenge test , GCT)的时间 :所有非糖尿病的 孕妇 ,应在妊娠 24～28 周 ,常规做 50 g GCT 筛查。具有下 述 GDM 高危因素的孕妇 ,首次孕期检查时 ,即应进行 50 g 通信作者 :杨慧霞 ,E2mail :yanghuixia688 @sina. com 本文首次发表在中华妇产科杂志 ,2007 ,42 :4262428. GCT ,血糖正常者 ,妊娠 24 周后重复 50 g GCT。GDM 的高 危因素如下 :肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征患者 ,早 孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM 史、无明显原因的 多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸 窘迫综合征分娩史等。(2)方法 : 随机口服 50 g 葡萄糖 (溶 于200 ml水中 ,5 min 内服完) ,1 h 后抽取静脉血或微量末梢 血 ,检查血糖。血糖 ≥7. 8 mmol/ L (140 mg/ dl)为 50 g GCT 异常 ,应进一步行 75 g 或 100 g 葡萄糖耐量试验 (oral glu2 cose tolerance test , O GTT) ; 50 g GCT 1 h 血糖 ≥11. 1 mmol/ L (200 mg/ dl) 的孕妇 ,应首先检查 FP G , FP G ≥5. 8 mmol/ L (105 mg/ dl) ,不必再做 O GTT ,FP G正常者 ,应尽早 行 O GTT 检查。 2. O GTT : O GTT 前 3 d 正常饮食 ,每日碳水化合物量 在 150～200 g 以上 ,禁食 8～14 h 后查 FB G ,然后将 75 g 或 100 g 葡萄糖溶于 200～300 ml 水中 ,5 min 服完 ,服后 1、2、 3 h分别抽取静脉血 ,检测血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后 1、2、3 h , 4 项血糖值分别为 5. 8、10. 6、9. 2、8. 1 mmol/ L (105、190、165、145 mg/ dl) 。O GTT 的诊断标准也可以参考 美国糖尿病学会 (American Diabetes Association , ADA) ,空 腹、服葡萄糖后 1、2、3 h 4 项血糖值分别为 5. 3、10. 0、8. 6、 7. 8 mmol/ L (95、180、155、140 mg/ dl) 。 3. GDM 的诊断 :符合下列标准之一 ,即可诊断 GDM。 (1)两次或两次以上 FB G ≥5. 8 mmol/ L (105 mg/ dl) ; (2) O GIT 4 项值中 2 项达到或超过上述标准 ; (3) 50 g GCT 1 h 382中华围产医学杂志 2007 年 7 月第 10 卷第 4 期　Chin J Perinat Med , J ul1 2007 , Vol110 , No1 4 血糖 ≥11. 1 mmol/ L (200 mg/ dl) ,以及 FP G≥5. 8 mmol/ L (105 mg/ dl) 。 4. GDM 的分级 : Al 级 : FB G < 5. 8 mmol/ L (105 mg/ dl) ,经饮食控制 , 餐后 2 h 血糖 < 6. 7 mmol/ L (120 mg/ dl) 。 A2 级 : FB G≥5. 8 mmol/ L (105 mg/ dl)或者经饮食控制 ,餐 后 2 h 血糖 ≥6. 7 mmoL/ L (120 mg/ dl) ,需加用胰岛素。 三、妊娠期糖耐量受损 妊娠期糖耐量受损 (gestational impaired glucose toler2 ance , GIGT) :O GTT 4 项值中任何一项异常即可诊断 ,如果 为 FP G异常应重复 FP G检查。 治 疗 一、糖尿病患者计划妊娠前的咨询 糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查 ,包括血压、心电 图 ,眼底 ,肾功能 ,以及糖化血红蛋白 ( HbA1 c)确定糖尿病的 分级 ,决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、 肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕 ,若已妊 娠 ,应尽早终止。糖尿病肾病者 , 如果 24 h 尿蛋白定 量 < 1 g ,肾功能正常者 ;或者增生性视网膜病变已接受治疗 者 ,可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者 ,妊娠前应将血糖调 整到正常水平。HbA1 c 降至 6. 5 %以下。在孕前使用口服 降糖药者 ,最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常 后再妊娠。 二、妊娠期治疗原则 门诊确诊为 GDM 者 ,指导患者控制饮食并收入院。 GIGT 者 ,可在门诊进行饮食控制 ,并监测 FP G 及餐后 2 h 血糖 ,血糖仍异常者 ,收入院。 1. 饮食控制 : (1) 妊娠期间的饮食控制标准 :既能满足 孕妇及胎儿能量的需要 ,又能严格限制碳水化合物的摄入 , 维持血糖在正常范围 ,而且不发生饥饿性酮症。(2) 孕期每 日总热量 :7531～9205 kJ ,其中碳水化合物占 45 %～55 % , 蛋白质 20 %～25 % ,脂肪 25 %～30 %。应实行少量、多餐 制 ,每日分 5～6 餐。饮食控制 3～5 d 后测定 24 h 血糖 (血 糖轮廓试验) :包括 0 点、三餐前半小时及三餐后 2 h 血糖水 平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性 ,应重新 调整饮食。 2. 胰岛素治疗 :根据血糖轮廓试验结果 ,结合孕妇个体 胰岛素的敏感性 ,合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制 标准见表 1。 表 1 　妊娠期血糖控制标准[ mmol/ L (mg/ dl) ] 类别 血糖 空腹 3. 3～5. 6 (60～100) 餐后 2 h 4. 4～6. 7 (80～120) 夜间 4. 4～6. 7 (80～120) 餐前 30 min 3. 3～5. 8 (60～105) 　　凡血糖高于上限时 ,应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰 岛素调整后 ,复查血糖。血糖调整到正常后 ,每周监测血糖 变化 ,血糖异常者 ,重新调整胰岛素用量。 3.酮症的治疗 :尿酮体阳性时 ,应立即检查血糖 ,若血糖 过低 ,考虑饥饿性酮症 ,及时增加食物摄入 ,必要时静脉点滴 葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症 ,治疗 原则如下 :小剂量胰岛素持续静脉滴注 ,如果血糖 > 13. 9 mmol/ L (250 mg/ dl) ,应将普通胰岛素加入生理盐水 ,以每 小时 4～6 U 的速度持续静脉滴注 ,每 1～2 h 检查一次血糖 及酮体 ;血糖低于 13. 9 mmol/ L (250 mg/ dl) 时 ,应用 5 %的 葡萄糖或糖盐 ,加入胰岛素 (按 2～3 g 葡萄糖加入 1 U 胰岛 素)持续静点 ,直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛 素 ,调整血糖。 补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后 ,应注意监测血钾、 及时补充钾。严重的酮症患者 ,应检查血气 ,了解有无酮症 酸中毒。 4. 孕期实验室检查及监测 :动态监测糖尿病孕妇血糖 , 建议采用末稍微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。 孕期监测尿糖意义不大 ,因孕妇肾糖阈下降 ,尿糖不能准确 反映孕妇血糖水平。(1) HbA1 c :糖尿病合并妊娠者 ,每 1～ 2 个月测定 1 次 ; GDM 确诊后检查 ,之后根据孕期血糖控制 情况 ,决定是否复查。(2)肝肾功能 :糖尿病伴有微血管病变 合并妊娠者应在妊娠早、中、晚 3 个阶段进行肾功能、眼底检 查和血脂测定。GDM 者在确诊时查血脂 ,血脂异常者定期 复查。GDM A2 级者 ,孕期应检查眼底。(3) NST :糖尿病合 并妊娠者以及 GDM A2 级 ,孕 32 周起 ,每周 1 次 NST ,孕 36 周后每周 2 次 NST。GDM A1 级或 GIGT ,孕 36 周开始做 NST ,NST 异常者进行超声检查 ,了解羊水指数。(4) B 超检 查 :妊娠 20～22 周常规 B 超检查 ,除外胎儿畸形。妊娠 28 周后应每 4～6 周复查 1 次 B 超 ,监测胎儿发育、羊水量以及 胎儿脐动脉血流等。(5) 胎儿超声心动检查 :孕前糖尿病患 者于孕 26 周至 28 周进行胎儿超声心动检查为合适孕周。 主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。(6) 羊膜腔穿 刺 : GDM 确诊晚 ,或血糖控制不满意 ,以及其他原因需提前 终止妊娠者应在计划终止妊娠前 48 h ,行羊膜腔穿刺术 ,了 解胎儿肺成熟情况 ,同时羊膜腔内注射地塞米松 10 mg ,以 促进胎儿肺成熟。 5. 分娩时机及方式 : (1) 分娩时机 : ①无妊娠并发症的 GDM A1 以及 GIGT ,胎儿监测无异常的情况下 ,可孕 39 周 左右收入院 ,在严密监测下 ,等到预产期终止妊娠。②应用 胰岛素治疗的孕前糖尿病以及 GDM A2 级者 ,如果血糖控 制良好 ,可孕 37～38 周收入院 ,妊娠 38 周后检查宫颈成熟 度 ,孕 38～39 周终止妊娠 ; ③有死胎、死产史 ;或并发子 前 期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止 妊娠 ; ④糖尿病伴微血管病变者 ,孕 36 周后入院 ,促胎儿肺 成熟后及时终止妊娠。(2) 分娩方式 :糖尿病本身不是剖宫 产的指征 ,决定阴道分娩者 ,应制定产程中分娩计划 ,产程中 482 中华围产医学杂志 2007 年 7 月第 10 卷第 4 期　Chin J Perinat Med , J ul1 2007 , Vol1 10 , No1 4 密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化 ,避免产程过长。(3) 选 择性剖宫产手术指征 :糖尿病伴微血管病变、合并重度子 前期或胎儿生长受限 ( F GR) 、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产 史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好 ,胎儿偏大者尤其 胎儿腹围偏大 ,应放宽剖宫产指征。 6. 产程中及产后胰岛素的应用 :择期剖宫产或临产后 , 应停用所有皮下注射的胰岛素 ,密切监测产程中血糖 ,每 2 h 测定血糖 ,维持血糖在 4. 4～6. 7 mmoL/ L (80～120 mg/ dl) 。 血糖升高时检查尿酮体的变化 ,根据血糖水平决定静脉点滴 胰岛素的用量。见表 2。 表 2 　产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量 　　血糖 [ mmol/ L (mg/ dl) ] 胰岛素量 (U/ h) 静脉滴注液体 (125 ml/ h) < 5. 6 ( < 100) 0. 0 5 %葡萄糖乳酸林格液 > 5. 6 (100～) 1. 0 5 %葡萄糖乳酸林格液 > 7. 8 (140～) 1. 5 生理盐水 > 10. 0 (180～) 2. 0 生理盐水 > 12. 2 ( > 220) 2. 5 生理盐水 　　产后胰岛素应用 : GDM A2 级者 ,产后复查 FP G , FP G ≥7. 0 mmol/ L (126 mg/ dl) ,检查餐后血糖 ,根据血糖水平决 定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少 1/ 2～ 2/ 3 ,并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2 级 或孕前糖尿病患者产后输液可按每 3～4 g 葡萄糖加入 1 U 胰岛素比例 ,输液过程中 ,动态监测血糖水平。产后应用抗 生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。 7. 新生儿的处理 :新生儿生后易出现低血糖 ,出生后 30 min内进行末稍血糖测定 ;新生儿均按高危儿处理 ,注意 保暖和吸氧等 ;提早喂糖水、喂奶 ,动态监测血糖变化以便及 时发现低血糖 ,必要时 10 %的葡萄糖缓慢静点 ;常规检查血 红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、胆红素 ;密切注意新生 儿呼吸窘迫综合征的发生。 三、GDM 的产后随访 所有 GDM 孕妇产后应检查空腹血糖 ,空腹血糖正常者 产后 6～12 周进行口服 75 g O GTT(空腹以及服糖后 2 h 血 糖) ,根据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠 ,葡萄糖耐量受损 ( IGT)合并妊娠或 GDM。 (收稿日期 :2007201207) (本文编辑 :侯存明) ·消息 · 全国妊娠期糖尿病发病情况调查结题会在京召开 魏玉梅　高雪莲 　　2007 年 6 月 16 日～19 日 ,中华医学会围产医学分会全 国妊娠合并糖尿病协作组 (以下简称协作组) 在北京召开了 “全国妊娠合并糖尿病发病情况调查结题会暨全国 GDM 规 范化及孕期营养指导学习班”。参加此次会议的全国各 地的医务人员达 180 人。会议的筹备和举办得到多美滋品牌 的拥有者 ———英特儿营养乳品有限公司的大力支持。 这次全国妊娠合并糖尿病发病情况调查 (以下简称调查) 由协作组牵头 ,涵盖全国 18 个城市 25 家医院 ,于 2006 年 3 月 15 日 ,正式启动 ,历时一年余 ,经 25 家医院的精诚协作 ,于 2007 年 5 月底初步完成。 调查结果经由专人录入核对和统计分析 ,初步结果如下 : 共纳入孕前非糖尿病孕妇 16 286 例。(1) 妊娠期糖代谢异常 (包括 GDM 和 GIGT)的平均发病率为 6. 6 % ,高于往报道 ,南 方为 7. 2 % ,北方为 5. 1 %。(2)孕妇年龄、孕前体重指数、地域 差异及 I级亲属糖尿病史为妊娠期糖代谢异常发病的独立高 危因素 ,月经不调、非 I 级亲属的糖尿病家族遗传史及自然流 产史对其发病有一定影响。(3)妊娠期糖代谢异常者巨大儿、早 产及剖宫产率等不良母儿结局的发生率明显高于糖代谢正常的 作者单位 :100034 　北京大学第一医院妇产科 孕妇 ,GDM孕妇三者的发生率分别为 12. 1 %、10. 6 %和 68. 9 %。 该调查是目前国内妊娠合并糖尿病领域涉及范围最广、样 本量最大的一次调查。结果显示我国妊娠期糖代谢异常的发 生率较既往报道仍有增加 ,其发生将导致不良母儿结局的发生 率增高 ,重视该病的早期诊断和早期治疗具有十分重要的意 义。为此 ,协作组在此次结题会上同时进行了妊娠期糖尿病规 范化治疗及孕期营养指导的培训工作 ,邀请了多位知名学者进 行该领域的讲座和培训 ,使妇产科同道进一步认识到控制孕期 高血糖对母、儿结局的重要性。会议期间 ,新生儿科的学者也 报道了高血糖对新生儿可能存在近、远期的影响和相应的处理 措施。妊娠合并糖尿病孕妇的有效管理 ,依赖于产科、儿科医 生与内分泌、营养科医师等的共同合作 ,只有这样 ,才能进一步 推进我国妊娠期糖尿病的临床研究 ,提高妊娠期糖代谢异常早 期诊治率 ,改善母儿结局。与此同时 ,协作组还呼吁应提高全 社会各个层面对这一疾病的认识 ,有效协助医务工作者采取一 定的措施以减少该疾病对母儿结局的近远期影响。 会议期间 ,协作组还组织了参加此次调查的各单位负责 人的专题讨论会 ,对这一年多来的工作进行了详细的总结 ,对 工作中的经验和教训进行了交流 ,并初步讨论了协作组下一 步的工作意向。 582中华围产医学杂志 2007 年 7 月第 10 卷第 4 期　Chin J Perinat Med , J ul1 2007 , Vol110 , No1 4