计划生育手术

第二十三章 计划生育手术 放置宫内节育器 【 适应证 】 凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌证。 【 禁忌证 】 1．严重的全身性疾病急性阶段； 2．月经周期紊乱或经量过多者； 3．生殖器官炎症； 4．子宫颈内口过松，重度撕裂，严重子宫脱垂； 5．子宫畸形或子宫及附件有肿块，酌情处理，双子宫各放一枚； 6．宫腔深度 < 5.5 cm 或 >10 cm； 7．产后未满三个月（剖宫产后未满半年），流产后月经未恢复正常者。 【 术前准备 】 1．详细询问病史及避孕史； 2．妇科检查：必要时阴道液查病原体； 3．放置时间：月经干净后 3~7日内，人工流产同时放置，产后未恢复月经应排除妊娠。 【 术中、术后注意 】 1．避免节育器与外阴、阴道壁接触以防感染，放入宫腔一定要放到宫底； 2．2周内禁止性生活与盆浴； 3．定期复查，术后 1 个月、3 个月、半年各复查 1 次，如发现尾丝过长，予以修剪，复查 未见环尾者可以作 X线盆腔透视或 B超。 【 取宫内节育器（治疗性） 】 1．有不规则阴道出血、炎症等经治疗无效，绝经半年后可取环； 2．取出前应确定节育器在宫腔内； 3．取环困难可在 B超或宫腔镜下操作； 4．带器妊娠应先行人工流产，继而取环； 5．节育环异位妊娠，待异位妊娠治疗后，择期放置宫内节育器。 人工流产术 【 适应证 】 1．妊娠 14周以内，中止妊娠而无禁忌证者，孕 10周以内可在门诊进行人工流产吸宫 术，孕 > 10周可宫腔插管入院，次晨行钳刮术； 2．因其他疾病不宜妊娠。 【 禁忌证 】 1．各种疾病的急性阶段； 2．生殖器急性炎症； 3．全身情况不能胜任手术者，经治疗好转后可住院手术； 4．术前体温在 37.5℃以上者暂缓手术。 【 操作步骤 】 患者排空小便后，取膀胱截石位。 1．判断子宫大小和方向： （1）常规消毒铺巾后再次复查子宫位置，用宫颈钳钳夹宫颈前唇（若子宫前屈未能纠正可 夹后唇）稍向外牵拉固定宫颈； （2）将探针顺子宫方向轻轻送到宫底测得宫腔深度应仍与孕周相符。 2．选择适当的吸管及负压： （1）宫腔深度 12cm以下选用 6~7号吸管； （2）宫腔深度 12cm以上选用 7~8吸管； （3）负压上升保持 400~500mmHg（特别情况胎儿大，负压可以 600mmHg），术前试验是 否呈负压。 3．正确判断吸宫已净： （1）宫腔缩小，吸头紧贴宫腔转动受限； （2）宫壁粗糙刮出沙沙响声，有坚实感，流出泡沫样血液； （3）探针测定宫腔深度，一般较术前缩小 1~3cm。 4．术后详细检查吸出物： （1）有无绒毛； （2）孕周大小与组织是否相符； （3）孕周大要拼凑胎儿头、躯干、肢体是否完整； （4）未见绒毛要警惕宫外孕及子宫畸形，组织物送病检进一步找原因，如发现水泡，应想 到葡萄胎，并应送病检。 5．防止子宫穿孔，哺孔期妊娠，有剖宫产史或子宫有手术瘢痕，子宫柔软，以及子宫位置 异常者，易发生子宫穿孔，手术操作要谨慎： （1）术前一定要查清子宫位置、大小； （2）术中应酌情加用宫缩剂； （3）子宫极度前屈或后屈，尽量纠正成水平位； （4）吸管不要紧贴在宫壁上，更换方向最好在宫腔较宽部位移动，每次吸引时间在 40秒左 右，最长不宜超过 1min。 6．避免宫颈撕裂： （1）宫颈固定好； （2）轻柔地从小到大扩张宫颈； （3）扩张器插进时无需过内口太深； （4）执笔式握宫颈扩张器，以一侧会阴的前壁支点； （5）扩张宫颈的大小一般比所选用吸管号大 1/2~1号； （6）宫口太紧、扩宫困难者可 1%地卡因 0.5~1ml涂 1~2 min或导尿管放置 4~8h后取出， 最多不超过 24h。 7．术后卧床观察 1~2小时，如无异常方可离去。若异常情况如：出血、腹痛应住院治疗。 钳 刮 术 【 适应证 】 孕 11~14周须终止妊娠者，术前准备基本同人工流产吸宫术。 【 术前准备 】 测血常规、出、凝血时间及血型。 【 操作步骤 】 1．宫腔插入 18号导尿管，注入 Rivamol 100ml于羊膜腔外，插管时如有出血可能触及胎盘， 应换部位重插，24h后钳刮，无需扩张宫颈； 2．人工破膜及时合理使用催产素，妊娠≥11周者先钳破胎膜，吸净羊水，催产素合理使用 时间在羊水流净之后钳夹开始之前，一般宫颈注射 5~10ｕ（防止羊水栓塞）； 3．钳取胎盘及胎儿，破膜，钳取胎盘，宫腔缩小，钳取肢体，钳碎脑颅取出； 4．清理宫腔探查宫腔大小，胎儿、胎盘与孕周是否相符合。 5．详细填写手术。 （ 栾春红 ） 利凡诺尔羊膜腔内注入引产术 【 适应证及禁忌证 】 同水囊引产，唯肾功能欠佳不宜用，术前准备免阴道冲洗。 【 术前准备 】 1．经腹羊膜腔穿刺前孕妇排空膀胱； 2．穿刺点定位于“囊坦感”处或以 B超定位，以 7号腰椎穿刺针垂直刺入腹壁，进入羊膜 腔时有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡诺尔； 3．羊膜腔穿刺次数不得超过 3次。 【 术后注意 】 1．注药 72h后仍无宫缩为失败，可行第二次注射； 2．产后检查如胎膜、胎盘有残留，或活动性阴道出血，应尽快检查并清宫。 水囊引产术 【 适应证 】 凡妊娠 15~26周要求终止妊娠而无禁忌证者，目前较少应用。 【 禁忌证 】 1．各种疾病急性期，严重高血压、心脏病、重度贫血； 2．子宫有疤痕者，有阴道炎需要治疗方能引产，阴道有反复出血，多次刮宫者经 B超定位 前置胎盘者。 【 术前准备 】 1．全身妇科检查、血、尿常规、血型、出、凝血时间，B超胎盘定位； 2．入院后阴道冲洗 3天。 【 术中注意 】 1．严格遵守无菌操作，水囊不能接触阴道壁； 2．第一次放置水囊如失败后继续观察 2~3天，无破膜及感染者，可放第二次水囊，最多放 两次； 3．注入生理盐水量 < 500ml，如有阻力不可强行加压注入，一般 100ml/孕一个月； 4．水囊慢慢送入，有阻力换方向。 【 术后注意 】 1．放水囊后即用抗生素，24h后取出静滴 0.5%～1%催产素液，经专人观察； 2．出现体温上升时，急查血常规并取出水囊，酌情加大抗生素剂量； 3．产后检查胎盘如有残留则刮宫。 输卵管结扎术 【 适应证 】 1．已婚妇女,为实行计划生育，经夫妇双方同意，要求作结扎术而无禁忌证者； 2．因某种疾病如心脏病、肾脏病、严重遗传疾病等不宜再妊娠者。 【 禁忌证 】 1．有感染情况，如腹部感染、产时产后感染、盆腔炎等； 2．全身情况虚弱，不能经受手术者，发生产后出血、休克、心力衰竭和其他疾病的急性阶 段。 3．24h内体温两次在 37.5℃以上者，暂缓作； 4．神经官能症较严重者暂缓作。 【 手术时间选择 】 1．以月经后 3~8天为宜，应尽量避免在月经前或月经期进行； 2．分娩 24h后，中期引流 24h后、人流后； 3．自然流产转一次正常月经后； 4．哺乳期闭经排除早孕后。 5．取节育器后。 妊娠或带器者要求结扎，一定要先终止妊娠或先取出节育器，然后进行结扎输卵管。 【 术前准备 】 1．做好思想工作，使受术者消除顾虑； 2．详细询问病史，作体格检查，包括妇科检查，化验血常规及出凝血时间，必要时作胸透 和其它检查； 3．作普鲁卡因试验，以防局麻时发生过敏反应； 4．临术前排空膀胱，注意有无残余尿； 5．必要时术前 1/2～1h给予镇静剂； 6．腹部剃毛，以肥皂水擦洗，再以清水洗净，脐周用乙醚及 75%酒精棉签擦净。 【 手术准备 】 1．平卧位，或头低臂部高位； 2．2.5%碘酒 + 75%酒精或其他消毒液消毒皮肤； 3．用无菌巾遮盖腹部，露出手术野，并罩大无菌单。 【 麻 醉 】 1．局麻切口部位注射 0.5%~1%普鲁卡因作局部浸润麻醉； 2．如遇有特殊情况可酌情选用其他麻醉方法。 【 手术步骤 】 1．手术者应戴帽子、口罩、刷手、穿无菌衣及戴手套； 2．明确宫底高度； 3．切口以选择纵切口为宜，长度为 2~3cm，产后结扎术，切口的上缘在宫底下二横指； 4．产后结扎术，切口下缘距耻骨联合上界二横指，即 3~4cm处； 5．寻找输卵管要稳、准、轻、细，尽量减少受术者痛苦，可采取以下方法： （1）卵圆钳取管法； （2）指板取管法； （3）吊勾取管法。 【 术中注意 】 1．如有肠曲或大网膜遮盖，可用卵圆钳或纱布推开； 2．如吊钩提起时感觉太紧，可能勾住圆韧带或卵巢韧带，如太松可能勾住肠曲； 3．结扎输卵管方法：腹部近端包埋法； 4．手术中要高度集中，不要盲目追求小切口，一刀切、快速度，并避免因言语不当对受术 者引起不良刺激； 5．寻找输卵管时一定要看到伞端以免误扎。 【 术后处理 】 1．受术者应住院休息，5天拆线； 2．术后 3个月内复诊一次，以后结合防癌普查进行随访； 3．随访内容：手术效果、一般症状、月经情况（周期、是否痛经），手术切口及盆腔检查以 及其它有关器官的检查。 （ 任景会）