2005_年国际心肺复苏指南介绍

·临床指南· 2005 年国际心肺复苏指南介绍 董士民 　李侠 编译 　　编者按 :去年年末 ,美国《循环》(Circulation) 发表了 2005 年美国心脏病学会 (AHA) 国际心肺复苏指南 ,这 是继 2000 年 AHA 国际心肺复苏指南后的第二个国际性心肺复苏指南 ,它是在前一个指南的基础上 ,应用循 证医学证据 ,结合专家共识而形成的 ,具有可操作性和现实性 ,全文共分为 14 部分。本刊编辑部特邀河北医 科大学第三医院急诊科主任董士民教授编译了基础生命支持部分的 ,从本期起连续刊登 ,供读者参考。 作者单位 : 050051 　石家庄市 ,河北医科大学第三医院急诊科 　　基础生命支持 (BLS) 包括 :识别突发心脏骤停 (SCA) 、心肌 梗死、卒中和气道异物阻塞 (FBAO) ;心肺复苏 (CPR) ;体外自动 除颤仪 (AED) 。该部分总结了目击者 (lay rescuers ,LR) 和医务人 员 (healthcare providers ,HCP)实行 BLS的指南。 1 　简介 在美国和加拿大 SCA 是造成死亡的首位原因。起初的心 电分析表明 ,院外 SCA 者约有 40 %为室颤 (VF) 所致。VF 具有 紊乱的快速除极和复极特性 ,导致心脏颤动而无法有效地射 血。相当大的一部分 SCA 患者发病时可能发生 VF 或快速室速 (VT) ,但是当开始作心电检查时已经恶化发展为心脏停搏。当 心律仍然为 VF时由目击者立即进行心肺复苏 ,许多 SCA 患者 能够存活 ,但当心律一旦恶化到心博停止时 ,则复苏成功的可 能性很小。对于 SCA 患者 VF的处理是由目击者立即实施 CPR 及电除颤。另外导致心脏骤停的机制还有创伤、药物过量、淹 溺 ,儿童大多是窒息 ,对这些患者实施胸外心脏按压及人工呼 吸是复苏成功的关键。 美国心脏病学会 (AHA)用 4 个链环 (“生存链”—4E)来描述 SCA2VF患者重要的时间依赖性很强的复苏操作。窒息所致心 跳骤停患者同样适用于其中 3 个或全部 4 个链环。这些链环 是 :早期识别心跳骤停并呼叫 EMS(医疗急救系统) 或当地急救 反应系统 ,电话“911”(国内为“120”) 。 早期由目击者实施 CPR :立即 CPR 可以提高 VFSCA 患者存 活的机会 2～3 倍。 早期除颤 :发病 3～5 min 内给予 CPR 及电除颤可使生存率 提高至 45 %～75 %。 早期高级生命支持 :复苏后 ,由医务人员早期给以高级生 命支持。 目击者可以实施 4 个生存链中的前 3 个。当目击者发现急 症情况并呼叫 EMS时 ,应确保专业急救人员能迅速准确到达。 大多地区从呼叫 EMS 开始到急救人员到达大约需要 7～8 min 或更长时间。这意味着患者发病后存活的机会掌握在第一时 间处在现场的目击者手中。 缩短 EMS的反应时间将增加 SCA 患者的存活率 ,但如果 EMS反应时间 (即从接警到抵达现场的时间) 超过 5～6 min ,急 救效果就会很差。EMS应评估处置 SCA 的应急预案 ,并缩短反 应时间。每个 EMS应监测 SCA 患者的出院存活率 ,并用这些数 据来评估不同程序对预后的影响。 心脏骤停患者需要立即进行 CPR ,CPR 为心脏及大脑提供 了少量但极为关键的血液供应。CPR 延长 VF 持续的时间 ,增 加除颤成功的可能性 , 并使心脏重新恢复有效地节律跳动和对 其它系统的血流灌注。在未实施电击除颤或发病时间较长的 情况下 ,CPR就显得尤为重要。除颤的作用不是使心脏重新跳 动 ,而是暂时中止室颤和其它心电活动 ,如果心脏仍处于存活 状态 ,其正常起搏点会重新开始发放冲动 ,最终产生足够的血 流。 除颤成功后的最初几分钟会出现心博停止或心动过缓 ,心 脏无效射血。最近一个 SCA2VF 的研究显示 ,只有 25 %～40 % 的患者在除颤后 60 s 产生规则的心律 ,在这种情况下的有效灌 注可能会更少。因此除颤后几分钟内应继续 CPR ,直到产生足 够的灌注。 应培训目击者使用 AED 来分析患者的心律 ,并在患者出现 VF或快速 VT时给予电复律。AED 有语音提示或屏目显示指 导救援者如何操作 ,它能自动分析患者的心律 ,并会提示救援 者是否需要除颤。AED 的识别和操作非常准确 , 仅在 VF(或在 VT之前2快速 VT)时实施放电。 发生 SCA 时救援活动的成功的时间很关键。几项研究证 实了对 SCA 患者即刻 CPR 的有益作用和迟除颤的带来的不利 后果。对于 SCA2VF患者 ,CPR 的实施每延迟 1 min 其存活率降 低 7 %～10 %。如果由目击者实施 CPR ,从发病到除颤 ,每分钟 存活率下降 3 %～4 %。 公众除颤和第一目击者 AED 使用 ,可增加院外 SCA 患 者的存活率。这些方案需要一个训练有素的反应系统 , 救援者 利用培训知识和所配备仪器来识别急症和启动 EMS系统 ,并进 行 CPR 和使用 AED。目击者 AED 使用方案要求在机场、飞机、 公共场所和警务人员配备 AED ,该方案对于院外发生的 SCA2 VF ,在发病 3～5 min 内由目击者立即实施 CPR 和除颤 ,已使得 患者的生存率提高到 49 %～75 %。 2 　循环和呼吸系统急症 211 　紧急医疗调度 　紧急医疗调度是 EMS 反应系统的组成部 分。调度员应接受适当的培训以便能在专业救援人员到达现场 前指导目击者进行 CPR。观察研究和一项随机试验证实调度员 713河北医药 2006 年 4 月第 28 卷第 4 期 　Hebei Medical Journal ,Apr 2006 ,Vol 28 ,No. 4 对目击者进行 CPR指导增加了目击者实施 CPR 的可能性 ,但尚 不清楚增加这种对目击者 CPR的指导是否增加 SCA 的存活率。 调度员通过电话指导目击者对可能由窒息 (如淹溺) 所致 心脏骤停的儿童和成人进行 CPR 时应在人工呼吸后进行胸外 按压。在其他情况下的突发心跳骤停 ,电话指导仅做胸外按压 即可。EMS系统质控包括定期回顾调度员为特殊求助者所提 供的电话指导。 当调度员询问目击者呼吸是否存在时 ,目击者常常会错误 地把患者偶有的叹息认为是有呼吸的表现 ,这种错误认识常常 会造成对心脏骤停患者不实施 CPR。调度员指导目击者行 CPR 时应有助其能识别偶有叹息的心脏骤停患者 ,这将会增加目击 者对这些患者实施 CPR 的可能性。 212 　急性冠脉综合征 (ACS) 　冠状动脉疾病一直是美国首位 死亡病因 ,每年急性心肌梗死 (AMI)者 1 200 万 ,约有 50 万以上 的患者死亡。约有 52 %的 AMI死亡发生于院外 ,大多数在症状 发生后 4 h 内死亡。 早期认识、诊断和治疗 AMI 能减少心脏损害并改善预后 , 在症状发作后的最初几个小时内进行治疗是最有效的。应教 育有 ACS危险因素的患者及其家庭成员能识别 ACS的表现 ,一 旦发生 ACS应立即呼叫 EMS ,而不是先找家庭医生或自行送到 医院。ACS的典型症状是胸部不适 ,但也可表现为上半身其它 部位的不适 ,如气促、出汗、恶心、头晕等。AMI的特征性症状发 作时间持续超过 15 min。ACS 的非典型症状多发生于老年人、 妇女和糖尿患者。 为改善 ACS的预后 ,所有调度员和 EMS成员均应接受培训 并熟知 ACS的症状表现。EMS人员能识别 ACS发作表现 ,稳定 患者情绪 ,告诉患者一些有用的信息 ,并将患者送到合适的医 疗机构。 EMS人员应能建立气道 , 吸氧、给予阿斯匹林和硝酸甘油。 如果患者未服用过阿斯匹林且没有该药过敏史 ,应给患者 160 ～325 mg的阿斯匹林嚼服 ,并预先通知接收医院。急救医务人 员应接受有关训练并配备心电图机 ,以便及时描记十二导联心 电图 ,并将心电图或心电图诊断传送至接收医院。 213 　卒中 　卒中是美国第三位疾病死因 ,并会导致严重的长期 残疾。在局部性神经损害症状发生后的最初几个小时内给予 溶栓治疗能改善急性缺血性卒中患者的预后。但溶栓时间窗 很短 ,所以 ,应对中风的症状早期识别 ,及时启动 EMS 和派遣 EMS人员 ,快速转运到可以治疗急性卒中的医院 ,并预先提供 患者的相关信息 ,医院迅速组织治疗 ,正确评估和检查 ,对有适 应证的患者快速溶栓。 有卒中风险的患者及其家属应学会识别卒中的症状和体 征 ,一旦发现异常应及时呼叫 EMS。卒中的征象包括 :面部、胳 膊或腿的突然麻木或无力 ,特别是发生在一侧肢体时 ;突然意 识不清、语言障碍或理解障碍 ;突然单眼或双眼视力障碍 ;突发 行走困难、头昏、失去平衡或协调 ;突然不明原因的头痛。 EMS调度人员应接受培训并能识别卒中表现 ,并快速派遣 对院外中风有处理能力的医务人员。确立患者现在是其“最后 正常时刻”的观念 ,给予 ABC 支持 ,预先通知接收医院待命 ,并 将患者送至设有卒中单元的病区。转送过程中有家属陪同 ,这 对提供确切发病时间可能会有帮助。如果得到医疗机构授权 , EMS人员应在转运过程中检测血糖 ,以排除因低血糖所致的神 经功能障碍 ,如果确认为低血糖则应给予葡萄糖。 一旦卒中患者送达急诊室 ( ED) ,处置目标是进行一系列评 估。应在 10 min 内完成最初的评估 ,25 min 内进行 CT扫描并作 出诊断 , 一旦有适应证 ,在抵达急诊室的 60 min 内或症状发作 3 h 内给予溶栓。 3 　成人 BLS步骤 BLS步骤包括一系列评估和操作 ,见BLS程序图 (图 1) 。程 序图使 BLS步骤直观、简单易学 (以下的框数是指图中的方框 序数) 。 图 1 　 　　在接近患者前 ,施救者应确保现场安全。现场施救者只有 在绝对必需的情况下才搬动创伤患者 (比如患者处于危险场 所 ,如房屋火灾) 。 311 　检查反应 (框 1) 　如果施救者确认现场安全 ,就应开始检 查患者的反应。拍打患者的肩膀并呼喊 :“你怎么啦 ?”,如果患 者有反应但受伤或需要医学处理 ,立即呼叫 911 (国内为 120) , 然后尽快返回 ,并再次检查患者的情况。 312 　启动 EMS系统 (或呼叫 EMS) (框 2) 　如果仅一个救援者 发现一位无反应成年患者 (如对刺激无反应或没有活动) ,救援 者应启动 EMS系统 (呼叫 911 ,国内为 120) ,如果有可能应找到 AED ,并返回做 CPR ,如有必要 ,可进行 AED 除颤。2 人或更多 救援者在场时 ,一人立即开始 CPR ,另一人启动 EMS 系统并找 到 AED。如果急症发生于医疗机构应立即通知此机构人员而 不是去呼叫 EMS。 (未完待续) 813 河北医药 2006 年 4 月第 28 卷第 4 期 　Hebei Medical Journal ,Apr 2006 ,Vol 28 ,No. 4 ·临床指南· 2005 年国际心肺复苏指南介绍 (续) 董士民 　李侠 编译 作者单位 : 050051 　石家庄市 ,河北医科大学第三医院急诊科 (接第 4 期 318 页) 　医务人员应针对最可能引发心脏骤停的病 因调整随后的救援活动。如果单个医务人员发现成人或儿童 突然发病 ,病因可能是心源性的 ,救援者应呼叫 911 (国内 120) , 找到 AED ,并返回作 CPR 和 AED。如果单个医务人员发现由淹 溺或可能由窒息 (主要是呼吸) 引起的任何年龄的心脏骤停患 者 ,则应当先给 5 周期 CPR(约 2 min) ,再去启动 EMS。 如果呼叫 911 (国内 120) ,呼叫者应准备回答调度员的询问 如 :地点、发生了什么、患者数目、现场情况、需要什么帮助等。 呼叫者只有在听到调度人员的指令后才能挂断电话 ,并快速返 回现场作 CPR ,如有必要 ,进行除颤。 313 　打开气道和检查呼吸 (框 3) :在进行 CPR 之前 , 把患者仰 卧位放置在较硬的平面上。如果患者处于俯卧位应将其翻转 成仰卧位。对于有人工气道的住院患者 (如气管插管、喉罩或 食管气管导管) 不能仰卧时 (如脊椎手术时) ,医务人员可尝试 俯卧位 CPR。 31311 　打开气道 (现场普通施救者) :无论患者有无外伤 ,施救 者应采用头后仰 —上抬下颏的方式打开气道。不向现场普通 施救者推荐托上颌打开气道的方法 ,因为该方法的掌握比较困 难 ,并且经常不能有效地打开气道 ,并可能造成颈髓损伤。 31312 　打开气道 (医务人员) :如果患者没有头颈部外伤 ,医务 人员应采用头后仰 —上抬下颏的方式打开气道。尽管这种方 法在意识不清的成年瘫痪患者中的使用有一定效果 ,但尚缺乏 该方法在心脏骤停患者中应用效果的评价。但临床和放射学 证据及一系列病例资料证实是有效的。 大约 2 %的钝器伤患者合并有颈髓损伤 ,如果患者有颅面 部损伤或 GCS评分在 8 分以下或两种情况并存 ,其风险增加了 3 倍。如果医务人员怀疑患者存在颈椎损伤 ,打开气道时应用 托上颌法而不是使头后仰。由于保持气道开放和给予足够通 气在 CPR 中居首要地位 ,因此如果在使用托上颌法后仍不能打 开气道时 ,应采用头后仰 —上抬下颏的方式。 怀疑有颈髓损伤时 ,用手固定颈椎活动优于使用固定装 置。人工固定颈椎更安全 ,若使用固定装置可能影响气道的开 放。CPR 时使用颈托会使气道管理变得复杂 ,并造成头外伤患 者的颅内压升高。患者的转运过程中使用固定装置是必须的。 31313 　检查呼吸 :在保持气道打开的同时 ,通过看、听和感觉来 检查呼吸。对普通现场施救者而言 ,如果不能确定是否存在正 常呼吸 ,或医务人员不能在 10 s 内检测到足够的呼吸 ,应给予 2 次人工通气。如果普通现场施救者不愿或不能做人工呼吸就 立即开始胸外按压。 由于患者气道不通畅或偶有叹息 ,医务人员和普通现场施 救者可能不能正确地判断昏迷患者是否存在足够呼吸或正常 呼吸 ,这种情况可能发生于 SCA 后最初几分钟内 ,并可能与正 常的呼吸相混淆。偶尔的叹息并非是有效的呼吸。应把偶尔 一次的叹息视作为无呼吸处理 ,并给予人工呼吸。CPR 培训时 应强调如何识别偶发叹息 ,并指导现场施救者给予人工呼吸并 继以 CPR。 314 　人工呼吸 (框 4 和 5A) 　给予 2 次人工呼吸 ,每次超过 1 s , 其潮气量能观察到胸廓上抬。此法可用于各种通气模式包括 口对口呼吸、气囊面罩通气和高级气道的通气 ,不论是否已连 接氧气。 CPR期间通气目的是维持足够的氧合 ,但实现这一目标所 需的潮气量通气频率以及吸入氧浓度尚不清楚。指南概括列 出如下几点建议 : (1)在 SCA2VF的最初几分钟内胸外按压要比 人工呼吸更为重要。因为在这一时间内血氧含量仍较高 ,心肌 和脑组织氧供减少主要是受血流量减少的影响 ,而不是血氧含 量下降所限。CPR 期间血流由胸外按压产生 ,因而应确保有效 的胸外按压 ,同时尽量避免中断按压。(2) 对于发病时间较长 的 SCA2VF患者 ,血氧含量明显降低 ,通气和按压二者同样重 要。通气和按压对于窒息所致心脏骤停患者如同儿童和淹溺 者一样重要 ,因为这类患者在心脏骤停时存在低氧血症。(3) CPR期间肺血流量逐步减少 ,因此较低的潮气量和呼吸频率能 够维持恰当的通气2血流比值。不应给予过度通气 (呼吸过快或 潮气量过大) ,过度的通气不仅无益而且有害 ,如增加胸内压 , 减少静脉回心血量 ,使心输出量下降 ,降低存活率。(4) 避免通 气过大过强 , 过度通气不仅无益还可能引起胃扩张及其它相关 并发症。 “ECC2000 指南”中推荐了一系列关于潮气量、呼吸频率和 呼吸间期的内容。但要求救援者区分 0. 5 s 的吸气时间差别 , 或判断口对口通气、气囊面罩通气的潮气量显然缺乏可操作 性。所以本指南对 CPR 中人工呼吸的要求简化为 :每次吹气呼 吸超过 1 s ;给予足够的潮气量 (口对口Π面罩或气囊面罩 ,无论 有无氧气) ,能看到胸廓抬高 ;避免过快或过强通气 ;双人进行 已建立高级气道的 CPR 时 ,通气频率每分钟 8～10 次 ,通气时 不需要停止胸外按压。 有关成人麻醉 (正常灌注) 的相关研究表明 ,8～10 mlΠkg 的 潮气量可维持正常氧合及达到 CO2 排出。CPR 期间心输出量 约为正常的 25 %～33 % ,肺摄取氧和排出 CO2 能力相应减少 , 因此 CPR 时低分钟通气量 (低于正常的潮气量和呼吸频率) 能 够维持有效的氧合和通气。成人 CPR 期间潮气量在 500 ml～ 600 ml (6～7 mlΠkg)应是足够的。尽管救援者不能估计潮气量 , 314河北医药 2006 年 5 月第 28 卷第 5 期 　Hebei Medical Journal ,May 2006 ,Vol 28 ,No. 5 但这一指南可能有助于呼吸机参数的设置 ,并为制造人体模型 提供参考。如果使用气囊面罩通气 ,应使用成人通气气囊袋 (容量 1～2 L) ,儿童气囊不能保证成人足够的潮气量。 一项观察研究显示在进行人工通气时 ,经培训的 BLS 人员 能觉察到麻醉、插管、瘫痪的成年患者 400 ml 潮气量所产生的 胸廓抬高。然而对于无高级气道患者 ,则需要较大的潮气量才 能产生可看见的胸廓抬高。因此指南推荐 500～600 ml 的潮气 量 ,但是必须强调潮气量应当产生可看见的胸廓上抬。这一原 则同样适用于窒息和心律失常所致的心跳骤停。 对人体模型而言 ,通常胸廓产生可看见的抬高 ,潮气量要 达到 700～1 000 ml。根据新的指南要求应 500～600 ml 潮 气量就能产生胸廓可视性抬高的人体模型。 在没有建立高级气道的情况下进行人工通气常会出现胃 胀气 ,进一步会导致返流、误吸、横膈抬高、肺活动受限及肺顺 应性降低等。人工通气时 ,如果食道内压力超过食道下段括约 肌开放压气体就会进入胃内 ,随着气道内压力的增加和食管下 段括约肌张力下降 ,发生胃胀气的风险增大。吸气时间过短、 潮气量过大、吸气峰压过高、气道开放不完全、肺顺应性降低均 会增加气道压力。为防止胃胀气及其它并发症的发生 ,无论是 否有建立高级气道 ,每次吹气时间均应超过 1 s ,潮气量以能看 到胸廓抬起即可 ,不必给予过多的潮气量或增加气道压力。 31411 　口对口人工呼吸 :进行口对口人工呼吸时 ,应打开气道、 捏住双侧鼻孔、救援者的口要密封患者的口 ,首先给予 1 次超 过 1 s 的“正常”呼吸 (救援者不需要深呼吸) ,然后给予第 2 次 人工呼吸 ,时间仍超过 1 s。救援者采用“正常呼吸”而非深吸气 可防止其发生眩晕或头晕。最常见造成通气困难的原因是未 能正确地打开气道 ,因此在第 1 次吹气后如果未见患者胸廓抬 高 ,应将患者头后仰下颌上抬后再吹第 2 次气。 31412 　口对屏障装置呼吸 :尽管口对口人工呼吸是很安全的 , 但部分医务人员和目击者仍可能不愿进行口对口人工呼吸而 选择用屏障装置。屏障装置并未降低感染传染病的机率 ,但有 时会增加吹气阻力。如果使用屏障装置不要延误人工呼吸。 屏障装置有 2 种类型 :面盾和面罩。面盾为透明的塑料或 硅片 ,可减少患者和救援者之间的直接接触 ,但不能防止其边 缘部分对救援者造成污染。面盾仅作为口对口作人工呼吸的 替代方式。如有条件 ,应尽快更换为口对面罩或气囊对面罩。 行口对面罩人工呼吸时 ,面罩具有单向通气阀 ,即救援者所吹 气体直接进入患者口中 ,而患者的呼出气体则经本装置的另外 径路呼出。有些面罩有氧气入口以利供氧 ,有条件供氧时 ,建 议供氧流量不低于每分钟 10～12 L。 31413 　口对鼻和口对气孔通气 :口对鼻通气法推荐用于不能实 施直接口对口人工通气时 (如口腔严重损伤) 。如在口腔不能 打开 ,或在水中 ,或难以做到口对口密封等情况时使用。实践 证明 ,口对鼻通气可行、安全、有效。 对有气管开口且需要辅助呼吸的患者给予口对气孔通气。 用儿童面罩在小孔处形成密封 ,口对小孔吹气 ,这似乎是一种 可行的方法 ,但目前尚无有关口对气孔通气的安全性、有效性 或可行性的报道。一项关于气管切开术的研究显示儿童面罩 较标准气囊能形成更好的密封。 31414 　气囊面罩通气 :救援者可以利用空气或氧气进行气囊面 罩通气。气囊面罩装置可以在没有高级气道的情况下给予正 压通气 ,因而也可引起胃胀气及其并发症。用气囊面罩通气 时 ,每次吹气应超过 1 s 并给予足够潮气量产生可看见的胸廓 抬高。 气囊面罩装置应具备如下条件 :通畅的进气阀 ;有或无减 压阀 ,或不通过减压阀 ;有标准的 15 mmΠ22 mm 接口装置 ;有储 氧袋以提供高浓度的氧气 ;无呼气阀阻挡 ,允许 30 LΠmin 的氧流 量 ;在常温和低温下能正常工作。 面罩应使用透明材料 ,有利于及时发现返流物 ,应与面部 有较好地吻合密封 ,能同时罩住鼻和口。面罩应有氧气入口 , 有标准的 15 mmΠ22 mm接口 ,并有成人和各种儿童专用。 气囊面罩通气具有一定难度 ,要求有熟练的实际经验。单 人使用气囊面罩通气时应同时上抬下颌打开气道 ,将面罩紧贴 于患者面部挤压气囊。每次吹气时应注意观察胸廓是否抬高。 经过训练的双人救援者进行气囊面罩通气最为有效 ,一人 打开气道并使面罩紧贴于患者面部 ,另一人挤压气囊 ,两人都 应该注意有无胸廓抬高。 救援者应用成人气囊 (1～2 L)以提供足够的潮气量使胸廓 可看见的抬高。如果气道通畅且没有漏气 (面罩与面部密封性 好) ,挤压 1 L 气囊的 1Π2 到 2Π3 容量或 2 L 气囊的 1Π3 容量就可 以达到这一潮气量要求。未建立高级气道前应进行 30∶2 的按 压和通气。在按压间隔期给予通气 ,每次吹气时间应大于 1 s。 如有供氧条件 ,给予氧气 (FiO2 > 40 % ,分钟通气量 10～12 L) 。理想的气囊应连接氧气罐以便能输送 100 %的氧气。 高级气道装置如喉面罩气道 (LMA)和食管气管导管已在许 多地区的 BLS 中使用 (有医疗机构授权) 。这种装置对训练有 素的医务人员来说 , 可以作为气囊面罩的替代装置。还不清楚 这种装置与气囊面罩相比并发症如何。为了安全有效地使用 气囊面罩和各种高级气道装置 ,必需经过正规的培训。 31415　高级气道的通气 :CPR 时如已建立高级气道 ,双人进行 CPR 时不必交替操作 ,即按压者应以 100 次Πmin 的频率持续地胸 外按压 ,在通气时也不停止按压 ,通气频率为 8～10 次Πmin。按压 者和通气者应每 2 min 轮换一次 ,以免造成按压疲劳、按压质量 与频率下降 ,如果有多人在场 ,应每 2 min 更换一位按压者。 救援者应按照《指南》推荐的频率和可看见胸廓抬高的潮 气量通气 ,以免过度通气。一项研究发现 ,CPR 期间 > 12 次Πmin 的通气会导致胸内压增加 ,影响胸外按压时的静脉回流。静脉 回流减少会导致按压期间的心输出量减少 ,冠脉和脑组织的灌 注降低。CPR 期间维持通气频率 8～10 次Πmin 以避免过度通气 非常重要。 4 　淹溺 淹溺是一种可预防的死亡原因。淹溺造成的严重的低氧血 症是预后的唯一决定因素 ,一旦无反应的患者从水中救出 ,救 援者应立即进行 CPR ,尤其是人工呼吸。单个医务人员抢救任 何年龄组的淹溺患者 ,应先进行 5 个周期 (约 2 min) 的 CPR ,然 后再去呼叫 EMS。 (未完待续) 414 河北医药 2006 年 5 月第 28 卷第 5 期 　Hebei Medical Journal ,May 2006 ,Vol 28 ,No. 5 ·临床指南· 2005 年国际心肺复苏指南介绍 (续) 董士民 　李侠 编译 　　编者按 :去年年末 ,美国《循环》(Circulation) 发表了 2005 年美国心脏病学会 (AHA) 国际心肺复苏指南 ,这 是继 2000 年 AHA 国际心肺复苏指南后的第二个国际性心肺复苏指南 ,它是在前一个指南的基础上 ,应用循 证医学证据 ,结合专家共识而形成的 ,具有可操作性和现实性 ,全文共分为 14 部分。本刊编辑部特邀河北医 科大学第三医院急诊科主任董士民教授编译了基础生命支持部分的内容 ,本刊 2006 年第 4、5 期已连续刊登 2 期 ,本期连载完毕 ,供读者参考。 作者单位 : 050051 　石家庄市 ,河北医科大学第三医院急诊科 (上接第 5 期 414 页) 　 31416 　全自动呼吸机和人工触发流量限制呼吸机 :全自动呼吸 机 (ATVs)用于院内或院外有高级气道且有脉搏的成年患者的 通气。无高级气道的成年心脏骤停患者 ,ATV 用于容量控制时 间切换模式通气 ,不使用呼气末正压 (PEEP) 。人工触发氧气驱 动流量限制的呼吸机在 CPR 中用于没有高级气道的患者进行 面罩通气。 挤压环状软骨 :挤压患者的环状软骨使气管后移将食道压 迫于颈椎上 ,能防止胃胀气 ,减少返流和误吸。环状软骨挤压 一般由不参与胸外按压和通气的第三人操作。环状软骨挤压 仅用于深昏迷的患者 (即没有咳嗽或呕吐反射者) 。 315 　检查脉搏 (适用医务人员) (框 5) 　现场普通救援者把脉 搏消失的患者误认为有脉搏 ,错误率 10 % (即脉搏检查对心脏 骤停的敏感性差) ,把有脉搏的患者误认为脉搏消失 ,错误率 40 %(脉搏检查对心脏骤停的特异性差) 。在 ECC2000 指南中取 消现场普通救援者进行脉搏检查 ,对医务人员也不强调培训。 没有证据表明检查呼吸、咳嗽、活动优于检查循环。为简化培 训 ,要求现场普通救援者将无呼吸无反应的患者视为心脏骤停 者。 医务人员 (HCP)也可能会花较长时间检查脉搏 ,而且很难 确定脉搏是否存在。HCP检查脉搏不应超过 10 s ,如果 10 s 内 不能确定有无脉搏即进行胸外按压 (见下面) 。 仅人工呼吸不做胸外按压 (仅适用于 HCP ———框 5A) 如果成年患者有自主循环 (即能触及脉搏) 需要通气支持 , 给予人工呼吸的频率为 10～12 次Πmin ,或每 5～6 s 通气 1 次。 无论有无高级气道 ,每次吹气应超过 1 s ,而且每次吹气应可看 见胸廓抬高。 进行人工呼吸时 ,大约每 2 分钟应检查一次脉搏 ,但检查 脉搏时间不超过 10 s。 316 　胸外按压 (框 6) 　胸外按压为有节律的挤压胸骨下段。 这种按压通过增加胸内压和直接挤压心脏产生血流。尽管正 确的胸外按压可产生最高 60～80 mm Hg的动脉收缩压 ,但舒张 压仍很低 ,此时颈动脉压很少超过 40 mm Hg。 由胸外按压产生的血流能为心脏和脑组织输送少量但极 为重要的氧气和营养。在 SCA2VF 患者 ,胸外按压使除颤成功 的可能性增加。胸外按压对发病后 ≥4 min 才进行第 1 次除颤 的患者显得尤为重要。 从动物模型中获取了大量有关胸外按压的生理学、不同按 压频率、按压2通气比、按压周期 (即按压时间和允许胸廓回复时 间)的资料。2005 年本指南研讨会上 ,专家们对有关胸外按压 问题达成几点共识 : (1) CPR 期间“有效”的胸外按压是产生血流 的必要条件。(2) 为了达到“有效”的胸外按压需要“用力按压 和快速按压”。成人按压频率为 100 次Πmin ,按压深度为 1. 5～2 英寸 (约 4～5 cm) 。每次按压后应让胸廓回复 ,按压与回复的时 间大致相等。(3)减少中断胸外按压。(4)还需深入研究如何确 定最佳的通气和胸外按压方法以及从存活率和神经系统预后 方面确定按压2通气比。 31611 　胸外按压技术 :为确保最佳按压效果 ,应将患者仰卧置 于硬平面上 (如挡板或地面) ,救援者跪于患者胸部旁边。单人 的头顶 CPR(over2the2head CPR ,OTH2CPR) 和双人的骑跨 CPR 的 安全性和有效性尚不确定 ,但这些技术可用于狭窄区域条件的 CPR。在可放气的气垫上进行的“缓和 CPR (CPR2friendly)”不能 提供充分的胸外按压支撑平面。 按压部位应在两乳正中的胸骨下段处 ,将一手的掌根置于 按压点 (区) ,另一手掌根置于其上 ,两只手平行重叠。将胸骨 下压 1. 5～2 英寸 (约 4～5 cm) ,然后放松让其回复。胸廓完全 回复使静脉血液回流心脏 ,这对有效的 CPR 是必需的 ,这一点 在培训时应予以强调。按压和胸廓回复Π松驰的时间大致相当。 在院内Π外胸外按压的研究中发现 ,40 %胸外按压深度不够。应 训练救援者以确保良好的胸外按压 ,应每隔几分钟更替一次以 防按压疲劳 ,从而保证胸外按压的深度和频率。 尚无足够的人体研究证据为胸外按压提供理想的按压频率 资料。动物和人体研究显示 ,在 CPR 期间按压频率 > 80 次Πmin 可以获得理想的前向血流。本指南推荐按压频率 100 次Πmin。 两个关于人类的观察研究显示 ,胸部按压经常被中断。在 这些研究中 ,HCP行 CPR时 ,未作胸外按压的时间占总的心脏骤 停时间的 24 %～49 %。 315河北医药 2006 年 6 月第 28 卷第 6 期 　Hebei Medical Journal ,Jun 2006 ,Vol 28 ,No. 6 © 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 动物实验表明 ,胸外按压中断与冠脉灌注压下降相关 ,而 且胸外按压中断越频繁、时间越长冠脉灌注压越低。在 3 个动 物实验研究中发现 ,频繁或长时间中断按压与 ROSC 恢复率降 低、存活率下降、复苏后心功能降低有关。一些动物研究表明 , 持续胸外按压或不中断按压与标准 CPR 相比生存率更高。本 指南推荐所有救援者应尽量减少中断胸外按压 (如检查脉搏、 分析心律、或做其他工作) 。 目击者应持续进行 CPR直到实施 AED ,或患者开始活动 ,或 EMS人员到达。目击者不再中断胸外按压而去检查有无循环或 有无反应。HCP应尽可能减少中断胸外按压 ,按压中断时间不超 过 10 s ,建立高级气道或使用除颤器时的特殊情况除外。 本指南强烈推荐在 CPR 时除患者处在危险环境中或创伤 后需要外科干预外否则不要移动患者。在现场进行 CPR 效果 较好 ,并尽可能地不要中断胸外按压。 每次按压后应让胸壁完全回复。在人和猪的 CPR 研究中 , 经常出现胸壁回复不完全 ,尤其是在救援者疲劳时。CPR 期间 胸壁回复不完全会导致胸内压增加、冠脉灌注减少、脑灌注降 低。CPR 指南强调按压间期胸壁完全回复的重要性。 人体模型和动物研究显示当按压周期 (按压时间占总周 期)为 20 %～50 % ,按压频率增加到 130～150 次Πmin 时 ,冠脉和 脑组织灌注增加。指南推荐按压Π回复时间相同是因为更易于 操作。 救援者疲劳可能导致按压频率和深度不够。CPR 时尽管 救援者按压 5 min 以上仍然否认疲劳 ,但事实上在 CPR 开始 1 min 后就可见明显的疲劳和按压过浅。如果有 2 个或以上的救 援者 ,应每 2 min(或 5 个按压与通气比为 30 :2 的周期) 交换一 次 ,5 min 内完成交换。如果两个救援者分别在患者的两侧 ,其 中一个应每 2 min 做好准备替换“按压者”。 过去认为 ,胸外按压时能触到颈动脉或股动脉搏动就认为 是足够的。但 CPR 期间 ,在缺乏有效动脉血流时仍可能会摸到 静脉搏动。证据表明 ,使用本指南推荐的按压力度及持续维持 按压频率 100 次Πmin 可获得最佳血流。 31612 　按压2通气比率 :指南推荐胸外按压2通气比为 30∶2 ,但 这仍需进一步实践证实。对婴儿和儿童。双人操作时应为 15∶ 2。指南推荐的 30∶2 的比率是大多数专家们的共识而非有明确 的证据 ,旨在提高胸外按压次数 ,减少过度通气的可能性 ,尽量 减少因通气造成的按压中断 ,简化培训及易于操作。人体模型 研究表明 ,30∶2 比 15∶2 的按压通气比更易使人疲劳。还需进一 步研究以确定无论有无高级气道者 CPR 时最有利于存活和减 少神经功能受损的最佳按压通气比值。 按压频率是指按压速率 ,而不是每分钟的实际按压次数。 实际按压次数取决于按压频率和开放气道、人工呼吸以及 AED 分析所用时间导致的按压中断。救援者必需尽量减少这些中断。 在一项院外研究中救援者按压频率间断地达到 100～121 次Πmin , 但由于频繁按压中断 ,实际按压次数降至平均 64 次Πmin。 31613 　CPR 监测 :两项成人研究表明 ,无论院内还是院外 ,无监 测的 CPR 胸外按压频率是不足够的。人、动物、人体模型研究 显示 ,如果使用 CPR 监测装置 ,则无论院内还是院外 ,呼气末 CO2 和Π或 CPR 质量都有明显的改善。CPR 监测装置可用于院 外和院内。 31614 　仅胸外按压的 CPR :在心脏骤停的成人患者中实行了胸 外按压而不做人工呼吸的预后比不做 CPR 要好。调查显示医 护人员同目击者一样不愿对陌生的心脏骤停患者作口对口人 工呼吸。 成人心脏骤停的观察研究显示 ,目击者仅做胸外按压生存 率高于不做 CPR 者 ,但按压同时也通气者生存率最高。一些动 物试验和临床证据显示 ,在成人 VF2SCA 者 CPR 中最初的 5 min 内人工呼吸不是必须的。如果气道通畅、有偶发叹息 ,胸廓的 被动回复能够产生一些气体交换。另外 ,低分钟通气对于 CPR 期间维持正常通气血流比值是必不可少的。 应鼓励不能或不愿人工呼吸的目击者进行仅做胸外按压 的 CPR ,尽管 CPR 的最佳方法是胸外按压加人工呼吸。 317 　“咳嗽”CPR :“咳嗽”CPR 不适用于无反应的患者 ,因此不 适用于目击者 CPR。已经报道的“咳嗽”CPR 仅用于有监护的清 醒患者发现 VF或室速 (VT) 。 俯卧位 CPR :当患者不能仰卧时 ,救援者应考虑进行俯卧位 CPR ,尤其是对于院内有高级气道的患者。一项 6 个患者的断 面研究和 3 个病例报告研究显示 ,对气管插管的住院患者而 言 ,俯卧位 CPR 与仰卧位 CPR 相比 ,能获得较高的血压。22 例 插管的住院患者 ,接受俯卧位 CPR ,结果有 10 人存活出院。 4 　除颤 (框 8 ,9 ,10) 所有 BLS抢救人员应接受除颤培训 ,因为 VF 是目击者所 遇到的非创伤性 SCA 最常见的心律。对这些患者由目击者立 即实施 CPR 及在发病 3～5 min 内进行除颤 ,生存率最高。 立即除颤是对短期 VF(如目击的 SCA) 的一种可选择的治 疗。 已证实除颤前进行 CPR 可延长 SCA 的 VF。在一项对照研 究和一项随机试验证明 ,当 4～5 min 急救人员赶到现场 ,除颤 前的短时 (1. 5～3 min) CPR ,能提高院外 VFΠVT 成年患者的 ROSC 和生存率。但另一项随机试验发现 ,对院外成人 VFΠVT 除颤前进行 CPR 并未提高 ROSC和生存率。因此 ,若无 EMS 人 员 ,救援者对院外心脏骤停患者应给予短时 (即 5 周期或大约 2 min)的 CPR 再检查心率和实施除颤。目击者 AED (如果附近有 AED并可用)培训方案中 ,或在院内 ,或 EMS 人员目击发病 ,施 救人员应立即使用除颤。 5 　淹溺 淹溺是一种可预防的死亡原因。淹溺造成的严重的低氧 血症是预后的唯一决定因素 ,一旦无反应的患者从水中救出 , 救援者应立即进行 CPR ,尤其是人工呼吸。单个医务人员抢救 任何年龄组的淹溺患者 ,应先进行 5 个周期 (约 2 min) 的 CPR , 然后再去呼叫 EMS。 如果救援者是训练有素的人员 ,在水中给予口对口人工呼 吸是有效的。在水中进行胸部按压很困难 ,而且可能无效 ,并 可能对患者和救援者自身产生危害。没有证据显示 ,水会作为 阻塞气道的“异物”。不推荐对淹溺患者进行 FBAO 方面的处 理 ,因为这种操作是不必要的 ,并可能造成损伤、呕吐、误吸和 415 河北医药 2006 年 6 月第 28 卷第 6 期 　Hebei Medical Journal ,Jun 2006 ,Vol 28 ,No. 6 © 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 延误 CPR。 救援者应以最快的方式将淹溺者从水中救出 ,并尽快开始 CPR。只有在有明显损伤征象 ,或酒精中毒 ,或有跳水、滑水史 , 或创伤时 ,才考虑按“潜在脊髓损伤”处理 ,使用可能的固定装 置 ,保护颈椎和胸椎。 6 　低体温 没有反应的患者若有低体温 ,医务人员应评估患者的呼吸 和心率 ,以确定有无呼吸和Π或心脏骤停 ,或显著的心动过缓 ,大 约耗时 30～45 s ,因为此时患者的心率和呼吸极慢 ,这与体温降 低程度有关。如果患者没有呼吸 ,立即进行人工呼吸。 如果患者没有脉搏 ,立即进行胸外按压。不要等到患者复 温后再开始 CPR。为防热量继续丢失 ,应脱去患者的湿衣服 ,置 于防风、热、冷的地方 ,如果条件允许用温暖湿润的氧气通气。 避免粗鲁地搬动患者 ,应尽快送至医院。如果监测到 VF 应进行除颤 ,方法与体温正常的心脏骤停患者相同。 对于低体温的心脏骤停患者 ,应持续进行 CPR 直到有专业 医务人员评估。院外可以应用被动复温 ,直到有条件进行主动 复温。 7 　恢复体位 恢复体位用于有自主呼吸和有效循环的无反应成年患者。 这种体位的主要目的是维持气道通畅、减少气道阻塞和误吸的 危险。患者应侧卧 ,位于低位的手臂置于身体前方。 有多种恢复体位 ,各有其优点 ,没有哪一种体位适用于所 有患者。这种体位应是稳定的 ,接近完全侧位 ,头部随体位而 定 ,胸部不受压以免影响呼吸。尽管健康志愿者认为低位的手 臂置于胸前时 ,低位肢体的动脉和神经受压 ,但该体位给患者 带来的益处大于这种体位对血管和神经压迫的危险性。正常 志愿者研究显示 ,抬起低位手臂放于头上 ,然后侧翻患者 ,使头 压在该手臂上 ,同时使腿弯曲 ,对于已知或怀疑有脊髓损伤的 患者是可行的。 8 　气道异物阻塞 (FBAO ,窒息) FBAO引起的死亡不常见 ,而且可以预防。大部分报道 ,成 人 FBAO 多由较硬食物阻塞或发生于进食时。大部分婴儿和儿 童窒息发生于进食或玩耍时 ,常有父母或看护人员在场 ,所以 窒息经常被目睹 ,救援者常会在患儿仍有反应时进行救治。 识别 FBAO 由于识别 FBAO 是预后的关键 ,因而识别这一 急症非常重要。应同晕厥、心脏疾病、癫痫发作和其他可以导 致突然呼吸困难、紫绀或意识丧失的情况相鉴别。 异物可能引起轻微的或严重气道阻塞 ,如果患者有严重气 道阻塞的表现 ,救援者应及时处理。这些征象包括 :呼吸表浅、 进行性呼吸困难 ,如无声的咳嗽、紫绀、不能说话或呼吸。患者 紧紧抓住自已的脖子 ,常常是窒息的表现。救援者应立即询 问 :”你噎着了吗 ?”如果患者点头示意而不能说话 ,表明患者有 严重气道阻塞。 FBAO的救治一旦患者出现严重气道阻塞征象时 ,救援者 应立即减轻其阻塞。如果阻塞轻微 ,患者咳嗽剧烈 ,不要干涉 患者自主咳嗽和进行呼吸的努力。仅在有严重气道阻塞征象 : 无声咳嗽、呼吸困难加重伴有喘息、或患者无反应时进行救治。 如果患者呼吸困难 ,立即呼叫 EMS。如果有多个救援者在场一 人去呼叫 911 (国内为 120) ,其他人照料阻塞患者。 气道阻塞的临床资料大多为回顾性和缺乏对照性。有意 识的成年和 1 岁以上的儿童有严重 FBAO 时 ,有病例报告用捶 打或拍打背部、腹部冲击和胸部冲击是可行和有效的。病例报 道和一系列包括 229 例阻塞患者的大规模病例分析表明 ,大约 50 %的气道阻塞患者不能由单一的技术缓解。联合使用捶背或 拍背、腹部冲击和胸部冲击救治成功的可能性会增加。 尽管胸部冲击、拍背和腹部冲击 ,对缓解有意识的成人和 1 岁以上儿童的严重的 FBAO 均是可行和有效的 ,为简化培训 ,我 们推荐首先使用腹部冲击法 ,直到阻塞解除。如果腹部冲击无 效 ,救援者应考虑胸部冲击。对 1 岁以下的婴儿不推荐用腹部 冲击法 ,因为这会引起损伤。 胸部冲击适用于救援者无法环抱其腹部的肥胖患者。如 果窒息患者处于妊娠晚期 ,也应使用胸部冲击法而不是腹部冲 击法。由于腹部冲击法可能造成损伤 ,因此接受了腹部冲击的 FBAO 患者应去医院作腹部检查。 如果成人 FBAO 后意识丧失 ,救援者应小心地让其平躺于 地 ,并立即呼叫 EMS ,然后开始 CPR。一项在尸体上进行的关于 气道开放方法的随机化研究 ,和两项在麻醉的志愿者上进行的 前瞻性研究显示 ,胸部冲击较腹部冲击可产生较高的气道压 力。每次 CPR 气道开放时 ,救援者应检查患者口中有无异物 , 并及时取出。仅看口中有无异物 ,不要增加通气的时间 ,并继 续进行 30 次的胸外按压。 只有在发现无反应的患者气道有固体异物时 ,医务人员才 用手指去勾出或取出。没有研究评估常规用手指去清除可看 见的气道阻塞的效果。过去的指南中推荐用手指去清扫气道 异物 ,是基于非对照性研究 ,认为用手指清扫对气道阻塞有效。 但 4 个报例报告显示 ,这 (指常规用手清扫气道) 对患者和救援 者均是有害的。 9 　BLS的质量控制 继续研究改进方法以提高医务人员和目击者在抢救心脏 骤停时 CPR 的质量。这包括教育、培训、生物医学反馈或辅助、 机械 CPR、心电监护。CPR 组成方法对血流动力学影响包括 :通 气频率和持续时间、按压深度、按压频率和按压次数、胸廓完全 回复和松手时间。 专业人员指挥调度系统 ,不断提高 CPR 质量 ,包括 :现场心 脏骤停 CPR 质量监测、其他治疗措施 (如起始心律、目击者 CPR、反应间期)和患者出院存活率。应用这些证据以最大程度 提高 CPR 质量。 (全文连载完) (收稿日期 :2006 - 02 - 29) 515河北医药 2006 年 6 月第 28 卷第 6 期 　Hebei Medical Journal ,Jun 2006 ,Vol 28 ,No. 6 © 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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