大肠息肉

大肠息肉 大 肠 息 肉 一 、大肠息肉的概念 大肠息肉是大肠黏膜隆起性病变的总称。原因是上皮增殖异常，向腔内突出形成局限性隆起。（Polyps） 息肉初发如米粒大小，形态如半球状，以后逐渐长大，面可出现凹凸不平的炎性表现或呈分叶状，并有长短不一、粗细不等的蒂形成。临床根据息肉的有蒂程度可分为：有蒂型、亚蒂型、广基无蒂型息肉。息肉的发生可分布于全肠各个部位，但多发生于直肠、乙状结肠。文献介绍及北京市二龙路医院临床统计直肠、乙状结肠息肉占全大肠检出例的70%—75%。发病年龄组广泛，分布于10岁左右至80岁以上年龄组。发生比例基本上随年龄增长而增加，但从40岁以上其检出率明显增加。大肠息肉的总检出率占大肠疾患总检出率的22%—25%左右，40~60岁为高发年龄组。根据大肠息肉发生的数目可分为单发性、多发性息肉，全大肠仅一枚息肉发生时为单发息肉，两枚以上为多发性息肉。多发性息肉的数目可达数十、数百至千枚以上，多发息肉在100枚以上时临床称为大肠息肉病（Polyposis） 大肠息肉一般无自觉症状。由于粪便通过的刺激或伴有炎性改变的息肉时，便潜血可表现为阳性，严重时粪便表面可附着血液，粘液，并有腹痛腹胀等症状。少数患者排便可见便条表面车轨样改变，另距肛门较近的长蒂息肉在用力排便时可有脱出肛门并可还纳的状况等。确诊大肠息肉时应主要依靠内镜检查， 从而对息肉发生的部位、形态、大小，分布状况一般性质等进行观察。另通过镜下取检的病理检查可确定息肉的性质，以选择镜下治疗或外科治疗的。 大肠息肉具有逐渐长大和反复再生的特点，临床所见再生的息肉在同一部位发生较少见，一般在其他部位再生一枚或数枚息肉的情况较多见。为不失去内镜下可治疗的机会，及时发现再生息肉，确保微创治疗的方针，临床一般要求患者在1~2年内进行定期复查。 二 、大肠息肉的形态及分类 根据大肠息肉的形态，有蒂程度临床有不同的分类法。 北京市二龙路医院使用的息肉分类法是在日本山田.福富分类法基础上，为临床治疗及观察的需要，增加分叶状息肉的分类。 临床所见息肉头部形状改变，对息肉性质的诊断极为重要。从形态上看，分叶状息肉多为绒毛状腺瘤，由于绒毛状肿物的癌变率极高，为区别于其他类型的大肠息肉，便于观察治疗，北京市二龙路医院增加了分叶状息肉的类型。 三 、根据大肠息肉病理组织学特点的分类 根据病理组织学的特点息肉分为：瘤性息肉（Adenomatous polyp）、非瘤性息肉（Elevated lesion） 所谓瘤性息肉主要指腺瘤（Adenoma）,腺瘤的病理组织学分类是管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤。临床所见，错构瘤性息肉及其他属非瘤性息肉，如：幼年性息肉、过形成性息肉、炎性息肉等。 大肠息肉有两种。一种是与遗传有关的家族性息肉病，另一种是与遗传因素无关的非家族性大肠息肉病。 其中有代表性的家族性息肉病是是家族性大肠腺瘤性息肉病。其特点为镜下可见大肠多发数百至千枚腺瘤性息肉，其形态各异，大小不等，可密集或散在发生，不仅在大肠，消化道的其他部位也可见息肉发生。 家族性息肉病的特点是家族中至少有两人或多人发生。发病年龄大约在20岁左右，此外常常伴有机体其他部位的异常。如：Peutz-Jeghers综合征，患者口唇周围，口腔黏膜，手足有明显色素沉着所至黑斑等。 发病原因不明的Conkhite-canada综合征候群等，常伴有头骨，颌骨的发育异常。 大肠息肉的恶变与息肉的形态、大小、性质有关。从息肉的形态上看一般分叶状息肉、绒毛状腺瘤，直径超过2cm腺瘤性息肉容易发生癌变。文献报道腺瘤性息肉约占全部息肉病例的的80%~90%。北京市二龙路医院临床所见及多年统计数字较低，在60%左右。腺瘤性息肉的病理组织学分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤及管状绒毛状腺瘤。如图所示 文献及有关报道其检出率分别为75%、10%、15%。北京市二龙医院绒毛状腺瘤的检出率为28%。 四 、不同类型大肠息肉的内镜下所见 1、​ 管状腺瘤（Tubular adenoma）如图所示 腺瘤中发生最多是管状腺瘤。镜下所见形态多呈半球形或圆球形，可单发也可多发，直径可从2~3mm至20mm，从有蒂程度上看，可分为有蒂型、亚蒂型、广基无蒂型。息肉表面颜色几乎类似肠黏膜，也可表现为发红、颗粒样改变，较小息肉表面光滑，长大后可呈分叶状或凹凸不平。对分叶状直径超过1cm以上腺管状腺瘤或扁平状隆起型应注意早期癌的诊断。 2、​ 绒毛状腺瘤（Villous adenoma）如图所示 绒毛状腺瘤多发生在直肠、乙状结肠。表面呈绒毛状，镜下所见如同海草，柔软感，多呈分叶状。形态不固定，息肉周围易有黏液产生。绒毛状腺瘤、绒毛状管状腺瘤恶变的危险性最高，内镜下除对其形态、大小进行观察外，应充分注意对其性质的诊断。由数个腺管积集形成结节样集簇样病变时黏膜呈扁平样隆起，其境界不清，粗糙，稍发白，无光泽，并伴有易出血性时，应注意早期癌的诊断。 绒毛状腺瘤的直径及结节样等簇样隆起的范围超过3cm以上一般应行外科手术治疗。 3、​ 家族性大肠腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis:FAP） 本症是一种具有代表性的遗传性的腺瘤性大肠息肉病，一般在20岁左右发现，主要症状为便血、腹泻、贫血等。多数病例40岁左右发生恶变，镜下所见大肠可散在，全大肠或区域性密集发生数百枚至千枚以上球形、半球形、大小不等、形态各异的有蒂、亚蒂或广基无蒂腺瘤性息肉。息肉直径可在5mm至2cm左右，超过1cm以上腺瘤有恶变的可能，Docicert认为结肠的腺瘤性息肉结局100%恶变，有家族史者家族内可有两人以上发病，但也有专家报道20%患者不存在家族史。 4、​ 化生性黏膜息肉（Metaplastic mucosal polyps） 化生性黏膜息肉的好发部位是直肠、乙状结肠，一般为多发。由于腺细胞的过形成，镜下所见息肉较正常黏膜颜色稍发白、无蒂、直径在5mm以下的小隆起性病变。超过1cm化生性黏膜临床所见较少。 1~2mm微小病变在充气后肠管过伸展时，可使病变不明显。病理组织检查所见，黏膜腺管延长，有囊状扩张的倾向，上皮层杯状细胞扁平化，黏膜肌板分裂黏膜固有层肥厚。有专家对3mm以下的结肠化生性息肉进行过研究，其中90%以上为过形成性息肉或非肿瘤性息肉，此类息肉不发生癌变。 5、​ 幼年性息肉（Juvenile colonic polyps） 本症一般在10岁左右的儿童中发现较多属幼年性疾病，大肠幼年性息肉可单发也可多发。息肉形态多为亚蒂或有蒂型息肉。头部呈圆球形或分叶状，黏膜表面多表现为光滑、实质感。有炎症表现时黏膜发红，有黏液附着糜烂或小溃疡。临床所见多数患儿因便血或自然脱落等，肠出血时而被发现。单发幼年性息肉的好发部位是直肠、乙状结肠。成年人当中的幼年性息肉患者也有，但较少见。镜下所见其形态上与腺瘤不易鉴别，临床上应注意鉴别诊断。幼年性息肉不发生恶性变。近年报道有发生恶变的可能。 幼年性息肉的病理组织特点：炎性细胞浸润，嗜酸性著明，结合组织细胞粗大，与一般腺瘤相比黏液分泌细胞上皮小管间距离变宽。 炎症性息肉（Der entzundliche polyp inflammator polyp） 大肠肠管炎症性患者时，黏膜高度炎性病变水肿、溃疡、黏膜再生、隆起而形成息肉，与黏膜垂同义。常见于溃疡性大肠炎、肠结核、Crohn病等肠管的炎症性疾患。 炎症息肉大多为0.5mm左右的较小息肉，单发或多发，可在全大肠各部位发生。 肠管炎症活动期息肉形态不明显，缓解期其形态明确。 炎性息肉的形态各异，呈球形、半球形等有蒂或无蒂，有蒂时，蒂的长短粗细不一，也可呈锤状或丝状、息肉表面黏膜颜色近似正常黏膜或发红。 其周围黏膜多伴有炎症表现，水肿、发红、粗糙。黏膜微小隆起性的炎症性息肉具有随肠管炎症的逐渐恢复而小时的 特点。为选择合理的治疗方法，临床尤其应注意与腺瘤性息肉的鉴别诊断。 7、P—J综合征（Peutz-Jeghers syndrome） 本病为家族性、遗传性疾患。主要临床表现除消化道息肉外合并口腔两颊、口唇、手足黏膜、皮肤等发生数量不一。散在分布的黑色斑样色素沉着。P-J综合征的息肉不仅在大肠发生，胃及小肠均可发生。特点为散在、多发，数量可达数十枚至百枚，并具有再生性。P-J综合征息肉的形态各异、有蒂或无蒂，蒂大多为短、粗呈分枝状。息肉头部大小可从数毫米至3cm左右，呈分叶状或菜花状，并有恶性边的可能。 病理检查可见黏膜肌板分枝状及腺管囊肿形成等。