疼痛的规范化治疗

null麻醉药品的规范化应用与疼痛的规范化治疗麻醉药品的规范化应用与疼痛的规范化治疗青医附院海阳分院 常庆显 规范化疼痛处理 Good Pain Management规范化疼痛处理 Good Pain Management规范化疼痛处理的原则 有效缓解疼痛;减少药物不良反应;提高病人的躯体功能和满意度;全面提高患者的生活质量。内 容内 容对疼痛的认识 疼痛的评估 疼痛的治疗对 疼 痛 的认识对 疼 痛 的认识nullEurope against pain, don’t suffer in silenceEurope against pain, don’t suffer in silence疼痛发病广泛，治疗不充分，影响深远 2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示： 在30,701名反馈者中，有5,627 人(18%)有中到重度疼痛 平均疼痛持续时间是7.0 年 1.304人(62%) 不能工作 529人(22%)由于疼痛患有抑郁症 459人(20%)说他们的医生不认为疼痛是个问题 只有487人(22%)去看疼痛专科医生 参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡疼痛观念的更新 疼痛观念的更新 慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病 —— 第九届世界疼痛大会 （1999年）nullnullnullnullnull世界镇痛日——10.11世界镇痛日——10.11 CASP将每年的10月第3个周定为世界镇痛日周。nullnullnull卫生部关于 在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知 卫生部关于 在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗科目的通知 卫医发[2007]227号 文件主要内容 文件主要内容 在《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1)中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码：“27”。“疼痛科”的主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。 开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。 目前，只限于二级以上医院开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务。具有符合本通知第二条规定条件执业医师的二级以上医院可以申请增加“疼痛科”诊疗科目。门诊部、诊所、社区卫生服务机构、乡镇卫生院等其他类别医疗机构暂不设立此项诊疗科目。 文件自二○○七年七月十六日起执行。 疼痛观念的更新 疼痛观念的更新疼痛是什么? 症状 体征 疾病null疼 痛 的 评 估 nullnull （1）VAS视觉模拟评分法 优点：①能有效测定疼痛强度 ②易于理解和使用 ③可随时重复进行 ④精确且与其它方法的相关性好。 缺点：①非常随意从而造成不一致 ②测量耗时或出现错误 ③图形复制或印刷可能造成失真nullnullnullnull （2）数字评分法 （humeric rating scales NRS ） 用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。 优点：①易于理解和接受 ②可以口述也可记录 ③较可靠 缺点：不如VAS精确null （3）口述描绘评分法 （verbal rating scales VRS ）有4级、5级、12级、15级评分等 常用4级评分： 1 无痛 2 轻度痛（1～3） 3 中度痛（4～6） 4 重度痛（7～10）nullnull（4） 疼 痛 的 治 疗 疼 痛 的 治 疗急 性 疼 痛 治 疗 慢 性 疼 痛 治 疗 慢性非癌痛治疗 癌性疼痛治疗 急性疼痛特点急性疼痛特点最近产生,持续时间较短 通常与明确的损伤或疾病有关 常见:手术后疼痛、创伤后疼痛、烧伤后 疼痛、分娩痛、检查痛等急性疼痛治疗急性疼痛治疗PCA仍是术后疼痛最重要的治疗方法。 1.负荷剂量应迅速达到药物的血液和效应室浓度。 2.持续剂量应能维持有效浓度并有良好的药物量效关系。 3.锁定时间保证了药物达到最大作用后才能叠加第二次剂量。 4.冲击剂量应能有效覆盖爆发性疼痛 平衡镇痛或多模式镇痛广泛用于术后镇痛 尤其是门诊手术镇痛，采用的药物包括对乙酰氨基酚和非甾类消炎药，曲马多，α2肾上腺素能受体激动药等 环氧化酶抑制药在急性疼痛 治疗中的作用环氧化酶抑制药在急性疼痛 治疗中的作用在大手术（胸腹部手术）有明显的节阿片作用。 在中小手术（骨关节手术，妇科手术，下腹部手术，四肢手术）可单独止痛。 近年来证明：脊髓COX-2的高表达与急性痛转变为慢性痛密切相关。可透脑脊液的COX-2抑制药制止疼痛慢性化的效果远高于COX-2抑制药。 口服环氧化酶抑制药与对乙酰氨基酚或曲马多或羟考酮联合应用于日间手术后镇痛。 环氧化酶抑制药的靶向止痛特别适于骨科、妇产科手术。 超前镇痛可在炎性前列腺素产生前阻抑疼痛形成和传导似乎有更好的止痛作用。慢 性 疼 痛 治 疗慢 性 疼 痛 治 疗null慢性疼痛治疗的新观念慢性疼痛治疗的新观念从单纯镇痛到更加关注副作用 副作用高危人群的确定和分层 区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛），分别采用控缓释药物和速释药物 联合镇痛和多模式镇痛 超前镇痛 靶向镇痛一、慢性非癌性疼痛的治疗一、慢性非癌性疼痛的治疗1.诊疗原则 2.诊疗程序 3.常用治疗方法null1.诊疗原则 明 确 诊 断安 全 有 效综 合 治 疗2.诊疗程序2.诊疗程序（1）先排除非本科疾病转到相应科室治疗 （2）属本科室疾病 1）先查出病因，以便采用对因治疗； 2）根据病变特点，选择治疗方法； 3）准确确定病变部位，确保治疗到位； 4）正确分析和处理残余症状； 5）建立随访制度，解决遗留或新发生问题。3.常用治疗方法3.常用治疗方法（1）药物疗法 （2）神经阻滞或注射疗法 （3）微创疗法 （4）物理疗法(1)药物疗法(1)药物疗法非甾体消炎镇痛药 阿片类镇痛药 抗抑郁药 抗惊厥药非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用由于对前列腺素的抑制是非特异性的，也抑制了有生理作用的前列腺素，所以非选择环氧化酶抑制剂也导致胃肠道副作用、血小板功能障碍和肾功能损害。 已证明非选择性环氧化酶抑制剂也可导致轻重不同的心血管副作用。 选择性COX2抑制药也可导致肾脏副作用和长期使用导致心血管副作用，并受到美国等国家医药管理部门的黑框警告。nullCOXAAPG抗抑郁药在慢性疼痛治疗中的应用抗抑郁药在慢性疼痛治疗中的应用三环类抗抑郁药是治疗慢性疼痛的常用辅助药，文拉法辛、度洛克辛也是常用的药，而其他类型抗抑郁药在慢性疼痛治疗中的地位仍未确定。 慢性疼痛病人常伴有抑郁(18%-22%)，但无抑郁患者使用抗抑郁药也有镇痛协同作用。 抗抑郁药治疗慢性疼痛需从小剂量开始以防副作用，镇痛作用常在3-5天内发生，早于抗抑郁效应的出现。抗抑郁药在慢性疼痛治疗中的应用抗抑郁药在慢性疼痛治疗中的应用抗抑郁药与曲马多或阿片类药物合用必须从低剂量开始，并严密监测可能发生的5-HT综合症和其他副作用。 抗抑郁药度洛克辛对糖尿病和带状疱疹后遗痛有确定的疗效。抗惊厥药在慢性疼痛治疗中的应用抗惊厥药在慢性疼痛治疗中的应用作用在钠离子通道的卡马西平、丙戊茶碱。 作用在电压门控型钙离子通道α2δ亚单位的加巴喷丁、普瑞巴林对神经病理性疼痛，例如表现为电击样痛有突出疗效。 null 阿片类（Opioids）药物仍然是现有的最有效的镇痛剂，然而也是所有镇痛剂中最易引起误解的。Opioids自1997年在美国已应用于非癌性疼痛，2002年5月30日中国药品管理局（SFDA）及卫生部联合发布“多瑞吉治疗慢性非癌性疼痛临床用药指南” 。 null阿片治疗的原则阿片治疗的原则在非癌痛治疗中使用日益广泛 在慢性疼痛治疗中主张使用控缓释剂型和长时间作用的药物 镇痛无封顶效应 对呼吸抑制、恶心呕吐、头晕等几乎所有不良反应的耐受是短期可达到的。便秘是唯一终身不耐受的副作用。几无脏器毒性。 无论种族、性别、年龄，阿片药的效应类似。 知情同意 控缓剂型 严密监控 严格疗程（2）神经阻滞或注射疗法（2）神经阻滞或注射疗法 利用神经阻滞为主的方法治疗疼痛，称为神经阻滞疗法。 神经阻滞，是指将药物注入于脑脊髓神经节、丛或脊神经、交感神经节等神经内，或用物理、化学方法，或将针穿刺于神经，阻断神经传导功能。 广义上将神经阻滞分为化学性和物理性两大类。化学性有局麻药和神经破坏药两种，物理性有加热、加压、冷却3种。(3)微创疗法(3)微创疗法1)溶盘疗法 2)PLDD术 3)等离子消融术 4)射频热凝疗法 5)臭氧疗法 6)经皮脊髓电刺激 7)针刀疗法 -------(4)物理疗法(4)物理疗法1)光：超激光、氙光； 2)热：中药汽疗； 3)电：TENS 、 SSP； 4)磁：骨质疏松治疗仪nullnullnull 二、癌 性 疼 痛 的 治 疗 二、癌 性 疼 痛 的 治 疗 null“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛” 患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向．判断癌症患者疼痛的null WHO三阶梯 止痛 WHO 三阶梯治疗方案WHO 三阶梯治疗方案轻度疼痛中度疼痛重度疼痛非阿片类镇痛药+/- 辅助用药弱阿片类镇痛药强阿片类镇痛药+/- 辅助用药+/- 辅助用药改良后的癌痛阶梯治疗方案 改良后的癌痛阶梯治疗方案 轻度疼痛 一线药物二线药物 或当疼痛控制不佳时难治性疼痛椎管内使用阿片类 ±可乐定 ±局麻药 选择性神经阻滞 神经毁损术 氯胺酮 完全镇静阿片类 持续性疼痛 持续释放（长效） 突发性疼痛 即释（短效）　 ± NSAIDs ±辅助性药物 扑热息痛 阿司匹林 ±辅助性药物 世界卫生组织的三阶梯治疗原则世界卫生组织的三阶梯治疗原则按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节三阶梯镇痛方案及原则三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则： 1、按阶梯给药；2、（口服）无创给药；3、按时给药； 4、个体化给药；5、注意具体细节按阶梯治疗原则按阶梯治疗原则根据疼痛强度选用不同阶梯药物第一阶梯用药第一阶梯用药 以非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)为主 阿 司 匹 林 普通消炎痛片 消炎痛控释片(意施丁) 消 炎 痛 栓 null常用非甾类抗炎药物NSAIDs 类止痛药null胃肠、肾及凝血功能损害 均有封顶效应 不主张同时用两种药，但一种无效，另一种可能有效NSAIDs不良反应及应用注意事项null 弱阿片类止痛药第三阶梯用药第三阶梯用药 以强阿片类药物为主 美施康定 (盐酸吗啡控释片) 多瑞吉 (芬太尼透皮贴剂) 奥施康定null 强 阿 片 类 药 物药物滥用药物滥用与医疗目的无关，由用药者采取自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉悦感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为药物耐受药物耐受长期使用某种药物后机体产生的适应状态，导致药物的某一或多种药理作用减弱而患者也可以对某种药物及阿片类药物的不良反应产生耐受。当连续使用阿片类药物时，产生耐受是一种可以预见的现象躯体依赖躯体依赖是机体的适应状态，表现为该类药物特有的停药综合症，多在突然停药、快速减量血药浓度降低或拮抗是产生。典型表现有焦虑、易激、震颤、恶心呕吐、皮肤潮红或腹部绞痛、腹泻。生理依赖是长期治疗停药后的预期现象，并不意味成瘾的产生 精神依赖精神依赖目前已证实药物依赖是一种脑病，是调节、形成和控制认知及社会活动的脑部功能﹙中枢边缘多巴胺系统﹚长期遭到滥用药品的损害，导致的一种独特的行为障碍使吸毒者对该药物产生无法控制的强烈渴求，并付诸行动，形成无法克制的反复觅药、滥用的恶性循环精神依赖精神依赖即所谓的成瘾，是一种原发性、慢性神经生物学疾病状态。特征性行为方式至少包括下面一种：用药失控、强迫性用药、即使带来伤害也继续用药和对药物的强烈渴求。异常行为如诈骗药物、伪造处方、通过非医疗途径获得药物均明确提示成瘾的形成。 辅 助 用 药辅 助 用 药 贯穿于三个阶梯 增强阿片类药物的镇痛效果并解决疼痛带来的焦虑抑郁和烦躁等精神症状 有针对性预防和减轻各种镇痛药物带来的副作用口 服 给 药口 服 给 药简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.按 时 给 药 按 时 给 药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。按时给药原理PRN给药 按时给药过量 镇痛 疼痛时间时间按时给药原理个 体 化 给 药 个 体 化 给 药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。吗啡最大剂量的探讨吗啡最大剂量的探讨国外报道：3600mg/天 国内报道：上海1140mg/天 浙江省肿瘤医院540mg/天 宁波二院720mg/天 温附一院720mg/天 国家的药典和有关文件都已放开了对吗啡的极量限制。null剂量个体化是 成功控制癌痛的关键注意用药细节注意用药细节对使用镇痛药物的病人应注意监护，密切观察疼痛缓解程度和身体反应，必要时采取措施，减少药物不良反应，提高镇痛治疗效果三阶梯方案以外的治疗三阶梯方案以外的治疗神经毁损治疗 病人自控镇痛（PCA） 生物镇痛疗法 脊髓刺激疗法（SCS） 鞘内药物输注疗法(ITDDS) 三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效 可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。然而,… 阿片类药物的副作用处理一 、便秘 便秘是阿片类药物最常见的不良反应，而且患者不会因长期用药产生耐受，因此，便秘不仅出现于用药初期，而且会持续存在于阿片类药物镇痛治疗的全过程。选用阿片类药物镇痛时应同时采用预防便秘的措施 阿片类药物的副作用处理 阿片类药物的副作用处理一 、便秘 1.预防 多饮水，多摄取含维生素的食物 缓泻剂：适量选用番茄叶、麻仁丸等 2.治疗 评估便秘的原因及程度 选择容积性泻药 必要时灌肠 减少阿片类药物用量，合用其他镇痛药 阿片类药物的副作用处理 阿片类药物的副作用处理二、恶心、呕吐 阿片类药物导致恶心呕吐的发生率大约有30℅，一般发生于用药初期一周内，随着用药时间的延长，症状会逐渐减轻并完全消失。患者是否出现恶心呕吐有较大的个体差异，化疗过程中恶心呕吐反应严重者，开始使用阿片类药物时容易发生恶心呕吐。患者出现恶心呕吐时应排除便秘 、脑转移、化疗、放疗、高钙血症、电解质紊乱等原因 阿片类药物的副作用处理 阿片类药物的副作用处理二、恶心、呕吐 1.预防：初用阿片类药物的第一周内，最好同时给与胃复安等止吐药预防，如果恶心呕吐症状消失则可停用止吐药。有效避免便秘的发生可能会降低难治性恶心呕吐的发生率 2.治疗 ：轻度恶心可选用胃复安，氯丙嗪或氟哌啶醇。重度恶心呕吐应按时给予止吐药，必要时应用恩丹西酮或格拉西酮。由于便秘可能加重恶心呕吐，对于持续性恶心呕吐的病人，应了解又无合并便秘，注意及时解除便秘症状。恶心呕吐持续一周以上需减少阿片类药物的用量或改用其他药物，也可以改变用药途径 阿片类药物的副作用处理 阿片类药物的副作用处理三、嗜睡及过度镇静 少数患者在最初几天内可能出现，数日后症状多自行消失。部分患者因长时间受疼痛困扰而失眠，最初镇痛治疗数日内的过度镇静状态，则应减低阿片类药物用量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。如果患者的过度镇静症状持续加重，此时应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应。 阿片类药物的副作用处理 阿片类药物的副作用处理四、皮肤瘙痒 发生率低于1%。皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病的病人，使用阿片类镇痛药时容易出现皮肤瘙痒 阿片类药物的副作用处理 阿片类药物的副作用处理五、尿潴留 发生率低于5%。某些因素可能增加发生的危险，如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等。选用硬膜外麻醉或腰麻者，使用阿片类镇痛药发生尿潴留的危险性可能增加至30%。在同时使用镇静剂的患者中，发生率可能高达20%。 阿片类药物的副作用处理 阿片类药物的副作用处理六、眩晕 眩晕的发生率为6%。主要发生于阿片类药物治疗初期，晚期癌症、老年人、体质虚弱、合并贫血等患者，使用阿片类药物时更容易发生眩晕 轻度眩晕可能在使用几天后自行缓解，中重度眩晕则需要酌情减低阿片类药物的用药剂量，并考虑选择抗组胺类药物或抗胆碱类药物，以减轻眩晕症状。 阿片类药物的副作用处理阿片类药物过量和中毒阿片类药物过量和中毒疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂。然而当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，患者可能会出现呼吸抑制 呼吸抑制的临床表现 阿片类药物所致的呼吸抑制表现为呼吸次数减少(<8次/分)和/或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡、昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，也可出现心动过缓和低血压。严重者出现呼吸暂停、深呼吸、循环衰竭、心脏停搏、死亡。 呼吸抑制的解救措施呼吸抑制的解救措施保持呼吸道顺畅，辅助或控制通气,呼吸复苏；使用阿片拮抗剂：纳洛酮0.4mg加入10ml生理盐水中，缓慢静脉推注，必要时每两分钟增加0.1mg 严重呼吸抑制时每2—3分钟重复给药，或将纳洛酮2mg加入500ml生理盐水持续静脉滴注，输液速度根据病情决定，严密监测，直至患者恢复自主呼吸。口服用药中毒者必要时洗胃癌痛病人未得到合理治疗的障碍癌痛病人未得到合理治疗的障碍一、医务人员方面 1.对癌症疼痛及镇痛治疗工作不够重视 2.对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法 3.对癌症疼痛及镇痛治疗工作不够重视癌痛病人未得到合理治疗的障碍癌痛病人未得到合理治疗的障碍二、药品供应及管理 1.镇痛药物品种不能满足临床需要 2.病人获得镇痛药﹙阿片类镇痛药﹚不方便 3.药品费用较高，难以长期承受 4.临床常用镇痛药未列入医疗基本用药及医疗保险基本用药范围 5.过分担心药物依赖、滥用及流失癌痛病人未得到合理治疗的障碍癌痛病人未得到合理治疗的障碍三、患者及家属方面 1.缺乏癌症疼痛及镇痛治疗知识 2.担心过早使用，以后无更有效的镇痛药 3.担心接受阿片类药物影响抗癌治疗 4.认为疼痛就意味着癌症已发展至晚期，放弃治疗 5.不愿叙述疼痛或不愿接受镇痛治疗 6.不愿告诉医生止痛治疗效果不满意临床认识常见误区临床认识常见误区1.哌替啶是最有效的镇痛药 世界卫生组织明确把哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐使用药物。其镇痛作用仅为吗啡的1∕10；其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性和肾毒性，长期用药会造成在体内蓄积，出现抽搐、战栗、肌痉挛、癫痫样大发作等。临床认识常见误区临床认识常见误区2.非阿片类药物比阿片类更有效 对于长期镇痛治疗的病人，使用阿片类药物更加安全有效。据美国药管局统计，使用非甾体类抗炎药3个月及以上者，消化道溃疡、出血及穿孔发生率为1℅～2℅，1年以上则上升为2℅～5℅；此外，此类药物具有天花板效应，即当药物达一定剂量时镇痛作用并不增强，而副作用大大增加临床认识常见误区临床认识常见误区3.只有在疼痛剧烈时使用镇痛药 对镇痛病人及时、按时用药才更加有效，所需镇痛药的剂量也最低。持续疼痛会导致一系列病理生理变化，压抑、焦虑、烦躁，生活质量下降，甚至因疼痛导致交感神经紊乱、痛觉过敏或异常疼痛等 临床认识常见误区临床认识常见误区4.镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可 镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量，无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理想的镇痛目标还应达到无痛休息和无痛活动，实现真正意义上的提高患者生活质量临床认识常见误区临床认识常见误区5.长期使用阿片类药物会成瘾 药物耐受在癌症治疗中普遍存在，不影响病人继续需使用阿片类药物，大样本调查结果表明，癌痛病人长期使用阿片类药物的依赖发生率约3∕10000。美国药物滥用网络系统也说明临床使用阿片类药物并不增加阿片类药物成瘾或依赖的危险临床认识常见误区临床认识常见误区6.阿片类药物会抑制呼吸 急性期使用阿片类药物可能产生明显的呼吸抑制，尤其是未接受过阿片类治疗的患者更为严重。但连续治疗5-7天后，患者通常对呼吸抑制逐渐产生耐受，但对疼痛并不产生耐受，这也是阿片类药物适合长期治疗的特点之一。而且，疼痛本身是阿片的天然拮抗剂临床认识常见误区临床认识常见误区7.术后镇痛会影响刀口愈合 良好的术后镇痛可有效抑制患者的应激反应，降低体内儿茶酚胺水平，改善刀口部位的组织氧分压和血液供应，降低糖原分解和糖异生，增强组织细胞摄取、利用葡萄糖的能力，有效抑制病人术后高血糖反应，从而促进术后刀口愈合临床认识常见误区临床认识常见误区8.镇痛会导致术后肠运动恢复延迟 影响术后胃肠功能恢复的原因很多，小剂量阿片类药物不会抑制胃肠蠕动，更不是导致术后肠胀气的主要原因，术后硬膜外低浓度局麻药复合小剂量阿片类镇痛药可直接阻滞疼痛刺激传导，相对提高迷走神经张力，可有效加速肠功能的恢复临床认识常见误区临床认识常见误区9.术后镇痛会影响呼吸功能 开胸术后可引起功能残气量下降，通气∕血流比值异常，肺内分流增加，肺顺应性和膈肌功能下降，容易发生肺不张和低氧血症，再加之由于伤口疼痛，患者惧怕深呼吸和咳嗽，不能及时将气道内分泌物咳出，易引起肺部并发症。有效地术后镇痛能使病人安静合作，呼吸平稳，自主进行咳嗽、咳痰、深呼吸、变动体位等活动，更有利于术后病人的恢复。临床认识常见误区临床认识常见误区10. 疼痛的原因不明时不能采取镇痛措施，以免掩盖症状 传统认为，镇痛可以掩盖病理性临床症状和体征，但随机反而对病人更有利对照临床试验显示，早期给予急腹症患者阿片类药物并不影响对严重病理状况的发现，反而对病人更有利，也进一步体现以病人为中心的治疗理念null连续使用后容易产生身体依赖性，能成隐癖的药品，此类药品具有明显的两重性 1、很强的镇痛作用，是医疗、科研必不可少的药品 2、不规范连续使用极易产生依赖，流入非法渠道则成为毒品度冷丁的滥用问题度冷丁的滥用问题度冷丁禁用于慢性疼痛治疗度冷丁禁用于慢性疼痛治疗止痛作用欠佳，是吗啡的1/10-1/20 作用时间较短，需频繁给药 血药浓度波动大,反复使用易成瘾 代谢产物(去甲哌替啶)清除时间长(半衰期约为度冷丁的4倍)，易造成体内蓄积，加重神经毒性(续)Noreen Teoh, Technical Officer and Anneli Uainio, WHO Consulfant; 哌替啶(度冷)在世界卫生组织基本药物中的地位。Palliative Medicine 1991,Vol.5:185-186 于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日丁度冷丁用于慢性癌痛 会产生较严重不良反应度冷丁用于慢性癌痛 会产生较严重不良反应世界吗啡消耗量世界吗啡消耗量null2000年哌替啶消耗比例大于20%的国家%中国名列其中1991-2000年我国哌替啶消耗量占麻醉药品的比例1991-2000年我国哌替啶消耗量占麻醉药品的比例%时间84.472.961.030.441.734.524.519.125.628.2平均：31.0%2001各省杜冷丁销售份额2001各省杜冷丁销售份额63.28%26.61%5.35%null癌痛：一个沉重的话题 让癌症患者无疼痛：一个急迫的目标 三阶梯止痛：一个行之有效的止痛措施 阿片类控缓释制剂：一个可靠止痛的 有力武器null携手共创无痛的世界谢 谢**null培训内容培训内容1、麻醉药品管理与合理使用 2、规范化疼痛处理的基本原则 3、癌痛的规范化治疗 4、麻醉药品的不良反应及处理 5、疼痛治疗的常见误区目前麻醉药管理的形势目前麻醉药管理的形势1、麻醉药品的品种和剂型不断增加 2、麻醉药品的用量急剧增加 3、因麻醉用药引起的纠纷逐渐增加毒品在我国的现状毒品在我国的现状1、2004年登记注册的吸毒人员114万 2、吸毒人员涉及的县市达2148个