抑郁性精神障碍的治疗

null抑郁性精神障碍的治疗抑郁性精神障碍的治疗山东大学 齐鲁医院 神经内科 曹克涌编 主要摘取：李舜伟：抗抑郁焦虑药 情感障碍 等书抑郁性精神障碍的治疗抑郁性精神障碍的治疗精神治疗 躯体疾病或症状的治疗 抗抑郁障碍药物应用抗抑郁药的应用抗抑郁药的应用在生化方面,抑郁性精神障碍以单胺类神经递质功能失调为主。主要包括5-羟色胺、去甲肾上腺素的水平下降，乙酰胆碱水平上升，氨基丁酸水平下降等密切相关; 临床应用亦显示具有缓解症状的疗效。抗抑郁药的应用抗抑郁药的应用目前常用抗抑郁药即为 ⑴单胺氧化酶抑制剂 MAOI ⑵三环类抗抑郁剂 TCAs ⑶杂环类抗抑郁剂 ⑷选择性 5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI。 各种精神症在具有抑郁性精神障碍时均可应用抗抑郁药对症治疗。 对焦虑障碍、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、疑病症等亦有效。如何选择抗抑郁剂 如何选择抗抑郁剂 抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应 中国抑郁障碍防治指南起草小组⑴单胺氧化酶抑制剂 MAOI —吗氯贝胺、异丙肼、环苯丙胺 ⑴单胺氧化酶抑制剂 MAOI —吗氯贝胺、异丙肼、环苯丙胺 抑制神经突触内单胺氧化酶的活性，使单胺类物质降解减少，从而使突触间隙浓度增高而发挥疗效。 # 服用期禁用富含酪胺的物品。 对非典型抑郁 如伴有焦虑症状的抑郁障碍，功能反转性抑郁(症状晨轻暮重，入睡困难，但无凌晨早醒、食欲增加等)及非内源性抑郁(心理源性抑郁) 疗效较好。换、撤或合并用药注意事项换、撤或合并用药注意事项①不宜与TCAs或SSRIs合并使用; 如先用TCAs无效，可减量后加MA0Is； 如先用SSRIs无效，则应仃药两周后再用MA0Is； 如先用MA0Is无效，则应仃用两周后再用TCAs或SSRIs 。 ②与拟交感药物如肾上腺素、苯而胺、左旋多巴等有协同作用，不宜或慎重迭择合并用药。 ③不宜与泮生丁、度冷丁和可待因合用。 ④MA0Is能增加降糖药作用，延长巴比妥、水化氯醛及酒精的作用。 ⑵三环类抗抑郁药⑵三环类抗抑郁药阻断突触前膜NE和5—HT的重摄取，使突触间隙中NE和5一HT水平增高。 口服后1—4h达血药峰值 半衰期30h以上 应注意 ①.药代谢快慢和肝酶活性有关，而后者系由遗传调控。 ②.苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等药为肝酶诱导剂，可供TCAs代谢加快，血药浓度下降；而利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇等为肝酶抑制剂，使TCAs代谢减慢，血药浓度上升； ③.老年的血药浓度高于年轻人； ④.吸烟可剌激肝酶，血药浓度下降 ⑤.肝肾功能不良，肝酶活性下降，血药浓度上升.null各种类型抑郁障碍均适应; 改善心境，调节睡眠，增加食欲，缓解焦虑；有效率约75%-80%，。对强迫症、贪食症亦可有改善。 不良反应： ①抗胆硷作用如外周型的口干、瞳孔散大、腹胀、尿便排解障碍、面潮红等阿托品样作用。中枢型的胆硷能危象。 ②神经系统：镇静作用，头晕、失眠、震颤、共济失调，重症致癫痫发作。 ③心血官系统：体位性低血压、心速、心律失常、房室传导阻滞等。 禁忌症: 严重心、肝、肾病右、急性闭角型青光眼。孕、老者慎用。 ⑶选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 ——SSRI ⑶选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 ——SSRI抑制突触前膜摄取泵功能，使5-HT不能重摄取，而存留于突触间歇中，使突触间隙内5-HT含量增加，便于与突触后膜受体有最充分的结合。 ⑶选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 ——SSRI ⑶选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 ——SSRI适应症：抑郁障碍，有效率65%-70%,依从性较TCAS好7倍。但起效经常在起服3-4周后。慢于TCAs. 强迫症服用量应大，持续时间应长。 其他如惊恐发作、贪食症、酒精依赖、经前紧张、疑病症等。 SSRIs与MAOIs合用，或少数与TCAS合用时，可能出现中枢性5-HT综合症#，现5-HT受体过分激动现象。一般两药不合用。目前应用的 选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI目前应用的 选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI西酞普兰 Citalopram 喜普妙Cipramil 氟西汀 Fluoxetine 百忧解 Prozac 帕罗西汀 Paroxetine 赛乐特 Seroxat 舍曲林 Sertraline 左洛复 Zoloft 氟伏沙明 Fluvoxamine 兰释 Luvox 选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI 共同特点选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI 共同特点不良反应小，安全性好 Safety 耐受性好，依从性佳 Tolerability 疗效在70以上 Efficacy 单剂量药贵 Payment 用法简单 Simplicity STEPS不同SSRI的药代动力学比较不同SSRI的药代动力学比较 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 药物代谢的自我抑制作用 有 有( 弱 ) 有 无 无 半衰期(天) 2~4 ( 7~15 )a 0.5~1 < 1 1 1.5 达到稳态血浓度时间(天) 30-60 3-5 4-5 4-5 6-7 是否为线性动力学 No No No Yesb Yes a. 去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对CYP酶的阻滞作用，使得半衰期延长 b. 高剂量<200mg时抗抑郁药的“五朵金花”剂量和用法抗抑郁药的“五朵金花”剂量和用法药 名 剂量mg/d 用法 常用量mg/d 最高量mg/d 血药浓度ng/ml 西酞普兰 20 qd 20-60 120 60 帕罗西汀 20 qd 20-30 50 30-100 氟西汀 20 qd 20-40 60 100-300 舍曲林 50 qd 50-100 200 25-50 氟伏沙明 50 qd or Bid 100-200 300 250 理想的SSRI受体作用模式理想的SSRI受体作用模式SSRI实际作用的受体SSRI实际作用的受体SRI: 5-羟色胺再摄取抑制 NRI: 去甲肾上腺素再摄取抑制DRI: 多巴胺再摄取抑制m-ACh: 胆碱能m受体拮抗5HT2c:5-羟色胺 2c激动 NOS: 一氧化氮合成酶抑制 CYP: 细胞色素P450 1A2, 2D6或3A4抑制 s: Sigma ( CYP 2D6 高剂量时五种SSRI的药理五种SSRI的药理喜普妙是纯粹的SSRI喜普妙是纯粹的SSRI 西酞普兰对5-羟色胺再摄取抑制的选择性最强Stahl SM, J Clin Psychiatry 1998选择性的临床意义选择性的临床意义 西酞普兰的高度选择性可以解 释其超出其它SSRI更为优越的 耐受性和安全性。抗抑郁药之相互作用抗抑郁药之相互作用0=少或无抑制; + = 轻度抑制; ++ = 中度抑制; +++ = 强抑制; -=不详五种SSRI的不良反应五种SSRI的不良反应━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 氟西汀* 氟伏草胺 帕罗西汀 舍曲林 西肽普兰 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 神经质 恶心 性功能障碍 腹泻 恶心 呼吸道症状 嗜睡 尿频等 震颤 呕吐 头痛 便秘 疲乏 口干 口干 恶心 厌食 眩晕 出汗 口干 出汗 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ * 每种SSRI的副反应至少比其他SSRI高1%喜普妙的不良反应少于其他SSRI(1)喜普妙的不良反应少于其他SSRI(1)数据来自英国药物安全委员会 Edwards JG & Anderson I, 1999西酞普兰舍曲林帕罗西汀氟伏沙明氟西汀胃肠道反应包括腹痛、恶心、口干、呕吐1000 750 500 250 0n=945n=143n=196n=255n=49发生胃肠道反应的患者数氟伏沙明 氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰喜普妙的不良反应少于其他SSRI(2)喜普妙的不良反应少于其他SSRI(2)全身反应包括头晕、疲劳、兴奋、镇静、失眠 西酞普兰舍曲林帕罗西汀氟伏沙明氟西汀1000 750 500 250 0发生全身反应的患者数n=563n=113n=129n=276n=42氟伏沙明 氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰数据来自英国药物安全委员会 Edwards JG & Anderson I, 1999喜普妙的不良反应少于其他SSRI(3)喜普妙的不良反应少于其他SSRI(3)神经系统反应包括头痛、震颤、感觉异常西酞普兰1000 750 500 250 0舍曲林帕罗西汀氟伏沙明氟西汀氟伏沙明 氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰发生神经系统反应的患者数n=307n=116n=103n=206n=54数据来自英国药物安全委员会 Edwards JG & Anderson I, 1999喜普妙的不良反应少于其他SSRI(4)喜普妙的不良反应少于其他SSRI(4)精神反应包括攻击、激越、焦虑、精神错乱1000 750 500 250 0西酞普兰舍曲林帕罗西汀氟伏沙明氟西汀氟伏沙明 氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 西酞普兰发生精神反应的患者数n=222n=96n=67n=114n=19数据来自英国药物安全委员会 Edwards JG & Anderson I, 1999与苯二氮卓类及其他中枢神经系统抑制剂与苯二氮卓类及其他中枢神经系统抑制剂SSRI和其他中枢神经系统抑制剂联用，引起迭加CNS抑制的可能性相对小： 喜普妙和酒精无相互作用或作用极小； 氟西汀、氟伏沙明通过抑制CYP2C19和CYP3A4，可能延缓地西泮、阿普唑仑、溴西泮氨化代谢； 苯二氮卓治疗指数宽，相互作用可能性有限。与抗精神病药联用与抗精神病药联用精神病患者往往伴有抑郁症状，两种药联用屡见不鲜： 氟西汀、帕罗西汀因抑制CYP2D6，可以引起氟哌啶醇、氟奋乃静和奋乃静血药浓度水平明显升高，加剧锥体外系症状和精神运动功能不良反应。SSRI与其他药物联用的注意点SSRI与其他药物联用的注意点苯二氮卓类：氟西汀、氟伏沙明可延缓地西泮、阿普唑仑等代谢 抗精神病药：氟西汀、帕罗西汀可加剧氟哌啶醇等EPS；氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀可升高氯氮平的血药浓度 其他抗抑郁剂：氟西汀、帕罗西汀与TCA联用可增加TCA血浓度，引起中毒；氟伏沙明与阿米替林联用可出现抗胆碱能症状；SSRI不可与MAOI联用；米氮平与阿米替林联用可增加相互的血浓度 抗凝剂：氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀可升高华法令的血浓度，出血的发生率升高 钙拮抗剂：氟西汀与维拉帕米、硝苯地平联用会出现恶心、潮红、水肿等中毒症状失眠的处理策略 失眠的处理策略 等待一段时间，逐渐会耐受改变服药的时间（如：白天服药）降低剂量 (限制: 可能会丧失疗效) 换用其他抗抑郁剂辅助药物: 苯二氮卓类 佐匹克隆Zopiclone(忆梦返Imovane) 色氨酸新一代助眠药新一代助眠药思诺思 StiLnox 唑吡坦 10mg 5-10mg 睡前15min 一过性失眠 短期失眠 不应与苯二氮卓合用 忌酒 重症肌无力与 65岁以上者慎用 连继服用不适宜超过二周 小于15岁禁用 佐匹克隆Zopiclone 吡嗪哌酯 忆梦返Imovane 3.5mg 3.5-7.5mg 睡前服 不宜长期服用 禁酒与同时服其它中枢抑制药 孕、哺乳、小于15岁者不宜     苯二氯卓类(安定系列)苯二氯卓类(安定系列)品名 一次用量 抗焦/抑郁用量 其他常用名 短效苯二氯卓类 半衰期 <1Oh 15min起效 维持2-3h 无延续反应 咪哒唑仑 Midazolem 7.5-15mg 咪咪安定 三唑仑 Trizolam 海乐神 0. 25-0.5mg 三唑安定 溴替唑仑 Brotizolum 0.25mg # 去甲羟安定 Oxazepm 15-30mg 15-30mg 3/D 奥沙西泮 中效 半衰期 10-2Oh 2O-3Omin起效 维持4-6h # 羟基安定 Temazepam 10-30mg 10mg 3/D 替马西泮 # 氯羟安定 Lorazepam 罗拉 2-4mg 0.5-2mg 3/D 劳拉西泮 # 舒乐安定 Surazepam, Estazolam 1-2mg 0.5-2mg 3/D 艾司唑仑 ## 阿普唑仑 Alprazolam 0.4-0.8mg 0.2-0.4mg 3/D 佳静安定 氯氟卓Chlordizepoxide Libriun 10-20mg 5-10mg 3/D 利眠宁 长效 半衰期2O-5Oh 3Omin以上起效 维持6-8h # 安定 Diazepam 5-10mg 2.5-5mg 3/D 地西泮 硝基安定 Nitrazepam 5-10mg 硝西泮 ## 氯硝安定 Clozepam 0.5-2mg 0.25-1mg 3/D 氯硝西泮 氟硝安定 Flunitrazepam 1-2mg 氟硝西泮 氟安定Flurazepam 15-30mg 氟西泮#兼有抗焦虑效 ## 兼有抗抑郁效抗抑郁剂SSRI可能引起的不良反应抗抑郁剂SSRI可能引起的不良反应 心脏 直立性低血压 心传导阻滞心动过速 中枢神经系统 眩晕 头痛 震颤镇静 嗜睡 失眠认知损害 神经质 食欲不振 饱感 胃肠道 恶心 便秘呕吐 消化不良腹泻便秘呕吐 消化不良腹泻 泌尿生殖器 勃起障碍 射精困难 性感缺乏 持续勃起 口干 尿潴留视力模糊 发汗自主神经系统小结小结抗抑郁药可广泛应用于情感性精神障碍，如惊恐、疑病、焦虑、强迫、恐惧和躯体疾病伴发的相应精神障碍。 抗抑郁药目前首选SSRI. 为弥补 SSRI 起效慢的缺点，可合用苯二氮卓类或其他快速起效的抗抑郁药辅助； 为改善睡眠，可并用助睡药。 所有抗抑郁药均应注意不良反应，随症调整服法、剂量，甚至换药. 抗抑郁药起效后至少持续服用3-6个月，撤药应缓慢。