抑郁焦虑共病的治疗及临床获益

null抑郁与其他精神障碍共病的 治疗与临床效益抑郁与其他精神障碍共病的 治疗与临床效益 慢性疾病合并抑郁症更加有害Lancet 2007.370:851慢性疾病合并抑郁症更加有害抑郁症合并各种精神障碍比例高 Star*D基线患者特征:大多数伴随轴I疾病 (N=2876) % 广泛性焦虑Generalized Anxiety Dis. 23.6 强迫症Obsessive Compulsive Dis. 14.3 惊恐障碍Panic Disorder 13.1 社交恐怖障碍Social Phobia 31.3 创伤后应激障碍Posttraumatic Stress Dis. 20.6 广场恐怖症Agoraphobia 11.8 酒精滥用/依赖Alcohol Abuse/Dependence 12.1 药物滥用/依赖Drug Abuse/Dependence 7.4 躯体形式障碍Somatoform Dis. 2.4 疑病症Hypochondrias 4.4 贪食症Bulimia 13.0Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006抑郁症合并各种精神障碍比例高 Star*D基线患者特征:大多数伴随轴I疾病 (N=2876)null抑郁症的病因 遗传易感性早期负性 生活事件易损性表型抑郁焦虑内分泌系统免疫系统NE & 5-HT From C. B. Nemeroff, 2000Life Events生命早期成年抑郁症的病理基础－1抑郁症的病理基础－1HPA轴活性增高。 脑脊液CRF升高。 ACTH对CRF负荷试验反应性增高。 皮质醇分泌增多 。 尿游离皮质醇升高。 肾上腺增生。 脂肪组织重新分布，骨钙丢失。抑郁症的病理基础－2抑郁症的病理基础－2甲状腺轴功能低下 TSH对促甲状腺素释放激素（ TRF）反应迟缓 脑脊液TRF水平升高 自身免疫性甲状腺炎 其他改变-脑脊液生长激素释放抑制因子水平降低抑郁症的病理基础－3抑郁症的病理基础－3免疫系统改变 免疫激活表现为巨嗜细胞、单核细胞、小胶质细胞，星型胶质细胞的改变 趋炎细胞因子作用导致的各种细胞免疫因子水平升高，出现包括抑郁情绪在内的行为症状（患病行为） 这些趋炎细胞因子包括：白细胞介素（IL）2、3、肿瘤坏死因子、干扰素-a/b等 重性抑郁中发现IL-6和快反应蛋白（如触蛛蛋白、C-反应蛋白、a1-酸性糖蛋白）等趋炎细胞因子水平升高，导致抗炎细胞因子降低（IL-4,-10），L-色氨酸含量下降，脑中5-HT水平下降 免疫抑制－自然杀伤细胞活性降低；T-cell应答减低 抑郁症的病理基础－4抑郁症的病理基础－4脑结构改变-神经退行性证据 皮层下和脑室周围密度增高 海马和颞叶体积减小 大脑，神经发育减缓和细胞凋亡 痴呆的诱因3个与抑郁焦虑相关的神经递质功能3个与抑郁焦虑相关的神经递质功能Source: Decision Resources adapted from Healy D. McMonagle DA5-HTNE5-HT的效能5-HT的效能5-HT的效能是通过突触后膜的三个受体亚型（5-HT1、5-HT2、5-HT3）介导的 5-HT1兴奋时可能与其抗抑郁和抗焦虑效能有关 5-HT2和5-HT3兴奋会与不良反应有关 5-HT2兴奋时与失眠、焦虑/激动不安和性功能障碍有关 5-HT3兴奋时与恶心、呕吐、头痛有关5-HT功能不足的症状表现5-HT功能不足的症状表现抑郁心境 焦虑 惊恐 恐惧症 强迫症 暴食症; 贪食症NE功能不足的症状表现NE功能不足的症状表现注意损害 精神集中困难 工作记忆缺陷 信息过程缓慢 抑郁心境 精神运动性迟滞 疲劳共病（Comorbidity）现象共病（Comorbidity）现象定义：一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病 在临床研究中，许多学者把症状的重叠或综合征的重叠也当作共病 50%以上病人超过一种诊断 社区和医院中的抑郁症容易发生共病 大样本研究表明，心境障碍终身共病率高达75% 共病影响治疗，影响预后 目前认识不足抑郁与焦虑共病抑郁与焦虑共病作为疾病：抑郁症和焦虑症是二类疾病 作为症状：二者经常共存于同一病人 流行病学资料：各家不一 美国人口5%患抑郁症，大多数患者伴焦虑 72%患者有中度焦虑 42%患者伴有躯体性焦虑 29%患者有惊恐发作抑郁与焦虑共病抑郁与焦虑共病ICD-10混合性焦虑抑郁障碍［F41.2］ 如果同时存在焦虑和抑郁症状，但均不足以符合焦虑症或抑郁症的相应诊断时，才采用这一混合性类别 若是严重焦虑伴程度较轻的抑郁，则不应诊断本类别 若抑郁和焦虑综合征均存在，优先考虑抑郁相关诊断抑郁焦虑共患形式抑郁焦虑共患形式DDaDAAdDad抑郁症抑郁症伴焦虑症状抑郁症与焦虑症共病焦虑症伴抑郁症状焦虑症混合性焦虑抑郁障碍 (MADD)抑郁症和焦虑症的症状特点抑郁症和焦虑症的症状特点抑郁症主要症状 抑郁心境 快感缺乏 兴趣减退 缺乏自信 自杀观念或行为焦虑症主要症状 恐惧不安 自主神经功能亢进症状 运动性不安 回避行为伴焦虑的抑郁症伴焦虑的抑郁症基线时疾病更严重 更多的社会心理伤害 合并慢性疾病的可能性更大 疗效更慢，更差 更严重的自杀倾向 更多的保健服务Keller MB et al 1995; Fawcett J 1988共病的诊断：症状群分析共病的诊断：症状群分析1. Dunner D L. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S. Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13抑郁症过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促 焦虑症抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念睡眠障碍 食欲改变 心血管/消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退抑郁与焦虑共病*抑郁与焦虑共病**Lifetime prevalence of MDD among individuals with lifetime diagnoses of each anxiety disorder. 1.Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:355-364. 2.Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168. 3.Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-235. 4.Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060. 5.Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55(suppl):5-10.抑郁焦虑共病的临床特征抑郁焦虑共病的临床特征比单纯抑郁具有更严重的躯体症状 药物副作用↑ 社会功能更为低下 功能丧失↑ 自杀观念及自杀率↑ 更可能应用苯二氮卓类药物Lenze et al. Depress Anxiety. 2001;14:86抑郁焦虑共病的临床特点和危害性抑郁焦虑共病的临床特点和危害性共病组较单纯患病组年龄大，起病晚；以急性起病为主；预后结局差 临床表现更为复杂，症状和功能损害更严重；病程更迁延；自杀率更高（14%） 合并物质滥用，并发躯体疾病（如高血压、冠心病、糖尿病等）的危险性更高 药物治疗效果不理想；躯体化症状群以焦虑表现为主患者往往存在对抗焦虑药的耐受和依赖GAD与抑郁共病损害的比较GAD与抑郁共病损害的比较David Nutt,et al. Generalized anxiety disorder. 2002,15. DSM-IV, 20245 samples共病组和抑郁症组SF-36量表比较共病组和抑郁症组SF-36量表比较GAD与抑郁症(MD)的生物学关联GAD与抑郁症(MD)的生物学关联Leekman等: GAD患者家族中焦虑和抑郁障碍的患病率升高 Kendler等双生子研究: GAD与MD有遗传相关性 Roy等不同性别的双生子研究: GAD和MD有共同的遗传易感性 Kendler和Neale: 造成GAD的因素（遗传和环境）增加了抑郁症的危险 袁勇贵等: 抑郁症和焦虑症血浆NE浓度明显高于对照组 袁勇贵等: 抑郁和焦虑共病患者的血脂代谢异常比单纯抑郁或焦虑更重 Keller: 焦虑和抑郁共病者免疫功能改变袁勇贵. 中国临床康复, 2004年 03期 GAD与抑郁症心理社会因素的关联GAD与抑郁症心理社会因素的关联Finlay和Blown：抑郁症与丧失性事件相关，而焦虑与危险性事件相关 袁勇贵等：GAD的A型行为发生率与MD相似 袁勇贵等：两者EPQ的N因子分显著高于常模袁勇贵. 中国临床康复, 2004年 03期 PD与抑郁障碍共病PD与抑郁障碍共病Lydiord等报告 60%抑郁障碍有焦虑症状，其中20%-30%符合PD诊断 24%(7%-61%)的PD共患抑郁障碍，以心境恶劣更常见 临床就诊患者中，50%-65%的PD共病抑郁症 1/3的PD患者一生中的某段时间有抑郁障碍，其中1/3PD早于抑郁障碍，1/3抑郁障碍早于PDPD与抑郁/焦虑障碍共病PD与抑郁/焦虑障碍共病15%-30%共病社交焦虑症，临床45% 8%-10%共病强迫症 10%-20%共病特殊恐怖 25%共病GADDSM-IV, 1994: 398抑郁焦虑共病的治疗策略抑郁焦虑共病的治疗策略尽可能迅速同时控制与消除抑郁和焦虑症状，防范自杀，达到痊愈水平 尽可能减少复发，降低复发率 尽可能恢复患者社会功能共病的治疗：药物治疗一般原则共病的治疗：药物治疗一般原则尽量选择单一药物治疗 联合治疗 抗抑郁药 + 抗焦虑药 抗抑郁药 + 抗精神病药药物相互作用:精神科医生需要考虑的 一个很重要的方面抑郁焦虑共病的药物治疗抑郁焦虑共病的药物治疗抗抑郁药 三环类抗抑郁剂（TCA） 单胺氧化酶抑制剂（MAOI） 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI） 5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI） 苯二氮卓类（BZ） 抗精神病药用药原则（一）用药原则（一）尽可能单一用药 有利于明确该药的敏感性和耐受性 有利于下一步用药 有利于减少药物的相互干扰 注意家庭经济承受能力用药原则（二）用药原则（二）药物选择取决于副作用而不是疗效 药物的副作用也有个体差异 作用相同药物的选择：请用最好的药物！ 所有药物的有效率约70%，对某患者有效就是好药 对个别症状的疗效，缺乏确切证据 特定个体疗效和副反应难以预测用药原则（三）用药原则（三）最明智的决策：让患者或家属作出选择 被动接受 主动参与 帮助患者或家属选择药物：知情同意 列出药品清单 介绍各类药品的疗效和可能的副反应 介绍剂量、用药方法和疗程 介绍昂贵药品的价格合理选择治疗药物合理选择治疗药物选用兼有抗抑郁/焦虑的作用的药物 抑郁障碍伴焦虑的抗抑郁剂选择需考虑如下因素 早期能减轻焦虑症状 副反应小 依从性好 生活质量 使用最大量的安全性null抗抑郁药物的抗焦虑作用a资料 惊恐性障碍 广泛性焦虑症 社交恐惧症 强迫症 创伤后应激障碍 焦虑和抑郁混合有效 MAOIs 文拉法辛 MAOIs SSRIs SSRIs SSRIs SSRIs TCAs SSRIs TCAs SSRIs 文拉法辛 曲唑酮 显效 萘法唑酮 萘法唑酮 文拉法辛 MAOIs 文拉法辛 文拉法辛 米氮平 安非他酮 MAOIs MAOIs 萘法唑酮 TCAs TCAs 安非他酮 萘法唑酮 萘法唑酮 曲唑酮 曲唑酮 米氮平 米氮平 无效 曲唑酮 TCAs TCAs 安非他酮 曲唑酮 无资料 米氮平 MAOIs 米氮平 文拉法辛 安非他酮 安非他酮 曲唑酮 萘法唑酮 安非他酮 米氮平 a:摘自Lydiard 和Brawman-Mintzer 的文章。 12缩写：*MAOIs= 单胺氧化酶抑制剂 SSRIs=选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂。TCAs=三环类抗抑郁剂西酞普兰改善伴焦虑抑郁症患者的抑郁症状西酞普兰改善伴焦虑抑郁症患者的抑郁症状C.Flicker, H. Hakkarainen et al. Forest Laboratories, Inc., NY西酞普兰抗焦虑疗效显著西酞普兰抗焦虑疗效显著Montgomery S, et al. ADAA-20000 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1 -1.2 -1.4HAMD量表第十项精神性焦虑与基线相比较的变化0 2 4 6治疗（周） 安慰剂 N=129 10 mg N=131 20 mg N=130 40 mg N=131 60 mg N=129** ** * ** * ** * ** * **** ** ******** * P<0.05 * * P<0.01 * * * P<0.001 西酞普兰对抑郁症伴焦虑疗效优于氟西汀西酞普兰对抑郁症伴焦虑疗效优于氟西汀** * ** * *H.E Hopfner, H.Lundbeck A/S, Copenhagen, Denmark; MARDS* P≤0.05 ** P≤0.001 ***P≤0.01西酞普兰抗焦虑效果优于舍曲林西酞普兰抗焦虑效果优于舍曲林HAMA总分与基线相比的变化西酞普兰20-60mg (n=103) * 与安慰剂相比有显著差异P<0.05 安慰剂 (n=107) * * 与安慰剂相比有显著差异P<0.01 舍曲林50-150mg (n=106) * * * 与舍曲林相比有显著差异P<0.05----Stahl SM et al, Society of Biological Psychiatry 2000; 48:894-901西酞普兰与帕罗西汀改善焦虑症状疗效相当西酞普兰与帕罗西汀改善焦虑症状疗效相当Jefferson JW, et al. ACNP 2000HAMA总分与基线相比的变化西酞普兰20-40mg (n=52)帕罗西汀20-40mg (n=52)0 -4 -8 -12 -160 1 2 4 6 8 12 16 20 24（周）P=0.780西酞普兰治疗焦虑障碍有关疾病的研究结果西酞普兰治疗焦虑障碍有关疾病的研究结果Stahl SM 2000 20~60 D+GAS PLA, SER CIT>PLA, CIT>SER Wade AG 1997 20~60 PD PLA, CLO CIT>PLA, CIT>CLO Lepola UM 1998 20~30 PD PLA, CLO CIT>PLA, CIT>CLO Lepola UM 2000 20~30 PD PLA, CLO 65%PLA –安慰剂，SER-舍曲林，CLO-氯米帕明， CIT-西酞普兰 西酞普兰治疗惊恐障碍临床研究西酞普兰治疗惊恐障碍临床研究目的：西酞普兰对惊恐障碍疗效和安全性观察 方法：多中心、双盲、安慰剂对照为期8周的研究， 475 例患者，疗程8周，西酞普兰组(20-40-60mg/d)， 氯米帕明(60-90mg/d)和安慰剂组 结果：西酞普兰组有效率高于安慰剂组，而氯米帕明组 与安慰剂未见有差异 结论：西酞普兰可以有效治疗惊恐障碍 Ulla M.Lepola, et al. J Clin Psychiatry 1998,59:10西酞普兰有效治疗社交恐怖症西酞普兰有效治疗社交恐怖症目的：比较西酞普兰与吗氯呗胺治疗社交恐怖症的疗效和安全性 方法：为期8周的随机，开放，平行对照试验，71例DSM-III-R 诊断为社交恐怖症的患者分为西酞普兰组(n=36)和吗氯呗 胺组(n=35)。使用HAMA, LSAS, CGI-SI, CGI-I评定疗效。 结果：西酞普兰组与吗氯呗胺组有效率分别为75％和 74.3%，没有患者退出试验。 结论：西酞普兰治疗社交恐怖症疗效确切，安全性高Hum Psychopharmacol. 2002 Dec; 17(8): 401-5西酞普兰治疗强迫症临床研究西酞普兰治疗强迫症临床研究目的：西酞普兰与安慰剂对照治疗强迫症的疗效及耐受 性研究 方法：随机、双盲对照试验，401名强迫症病人被随机分 配至20mg,40mg,60mg和安慰剂组，治疗12周，使 用Y-BOCS量表和SDS评定疗效和耐受性 结果：不同剂量西酞普兰三组减分率分别为52%、57.4% 和65％，均与安慰剂组有显著差异(P<0.05)，三 组间无差异 结论：西酞普兰对强迫症疗效显著，且具有较好耐受性Montgomery SA, S.Kasper, DJ et al. Int Clinical Psychopharmacology 2001西酞普兰有效治疗强迫症西酞普兰有效治疗强迫症平均变化20 mgY-BOCS 总分, ITTMontgomery SA, S.Kasper, DJ et al. Int Clinical Psychopharmacology 2001西酞普兰有效治疗强迫症西酞普兰有效治疗强迫症00.511.522.53022508560 mg 40 mg 20 mg**************Sheehan 家庭生活量表变化 (ITT)DAYSplaceboMontgomery SA, S.Kasper, DJ et al. Int Clinical Psychopharmacology 2001西酞普兰治疗老年焦虑障碍西酞普兰治疗老年焦虑障碍目的：焦虑在老年人群发病率高。探讨SSRI对老年患者焦虑障碍的疗效和耐受性 方法：34例60岁以上的老年焦虑障碍患者(DSM-IV，HAMA≥17)，主要是广泛性焦虑患者进行的随机、双盲、安慰剂对照研究 结论：这是SSRI治疗老年患者焦虑障碍的第一次前瞻性研究报道；结果显示：西酞普兰是有效且安全的Am J Psychiatry 2005,162:146-50.西酞普兰治疗老年焦虑障碍西酞普兰治疗老年焦虑障碍HAMA周***** P<0.05Am J Psychiatry 2005,162:146-50.西酞普兰治疗老年焦虑障碍西酞普兰治疗老年焦虑障碍Am J Psychiatry 2005,162:146-50.%P<0.03结束语结束语抑郁伴焦虑很常见 治疗尽量单一用药,合并用药时候应该注意药物相互作用 在抑郁焦虑共病患者中使用西酞普兰 西酞普兰药物相互作用少, 无镇静和激越作用, 副反应小, 撤药综合征小 有效治疗GAD,PD (英国已经批准) 和其它焦虑症 西酞普兰有广泛的作用谱null