抑郁症的规范化治疗及药物选择

nullnull抑郁症的化治疗及 药物选择青岛市精神卫生中心 王冠军抑郁症的治疗现状抑郁症的治疗现状分析null抑郁症的现状一种慢性的、致残的疾病 发病率和死亡率都很高 易于复燃 终生患病率高达17% 终生危险度在女性中为12%～20% 终生危险度在男性中为4%～12% 重度抑郁症是人类最常见的疾病之一 null抑郁症独有的特点抑郁症在生产力活跃的年轻人群体中多见（18至44岁） 抑郁症是慢性疾病，反复率为78%～96% 抑郁症是基础医疗机构中最常见的疾病 抑郁症病情严重，可引起长期、反复住院 抑郁症的治疗时间会很长 病人经常不配合治疗或自行停药，使病情迁延，缓解不彻底，甚至增加复发率 抑郁的典型表现抑郁的典型表现核心症状群 心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降 生物症状群 以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的病情节律等 伴发症状群 注意障碍与思维迟缓、“三无”（无望无助无用）与“三自”、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状持续的疲乏感、没兴趣持续的疲乏感、没兴趣恶劣心境更常见（抑郁性神经症）恶劣心境更常见（抑郁性神经症）持续2年以上的抑郁心情背景 抑郁程度轻 心情好的时候少，坏的时候多，很少完全缓解 中间不能有连续2个月心境好 与性格有较大关系 可叠加典型的抑郁发作（双重抑郁） 综合治疗 抑郁的不典型表现抑郁的不典型表现“隐匿性抑郁” 躯体和植物神经症状掩盖心境主诉和表现 “激越性抑郁” 焦虑和易激惹症状掩盖抑郁心境抑郁症病人就诊途径分析抑郁症病人就诊途径分析90.1%的抑郁症病人首诊于非精神科； 就诊过程中仅19.8%的抑郁症被检出； 85.7%已接受各种非抗抑郁剂治疗； 36.3%用过气功、迷信治疗； 80.2%从未接受过心理咨询。抑郁障碍未被识别的原因抑郁障碍未被识别的原因抑郁同时伴躯体疾病——隐匿性抑郁 抑郁以躯体症状为主诉——抑郁的躯体化 单一诊断原则—— 一元论 临床内科医生工作太忙，没有足够时间与病人会谈，或缺乏对精神障碍诊断识别技巧的培训 人们似乎已经习惯了这些诊断人们似乎已经习惯了这些诊断“神经衰弱” “植物神经功能紊乱” “功能性胃肠道障碍” “胃肠神经官能症” “心脏神经官能症” 事实上，国内外专家已经证实，“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”患者中有80%处于抑郁状态，而“胃肠神经官能症”、“心脏神经官能症”患者中有60%以上符合抑郁的诊断。 关于躯体化关于躯体化患有情绪障碍的综合门诊病人50％以上有躯体不适主诉 当患者主诉是情绪方面的某一症状（如抑郁、焦虑）时，医生的诊断98％是正确的 当患者主诉是躯体方面的或涉及慢性内科疾病时，48％将会被误诊 及时发现和诊断抑郁及时发现和诊断抑郁医生怀有一颗同情心 认真地倾听病人的说话 承认、共鸣和诱导 对专业躯体疾病的深刻理解 抗抑郁剂的长程治疗抗抑郁剂的长程治疗null治疗减轻/消除 症状、体征使复燃/复发的危险 减少到最低程度恢复社会功能抑郁症：治疗目标null急性期维持期全病程治疗巩固期抗抑郁药物治疗策略抑郁症治疗各阶段的目的抑郁症治疗各阶段的目的急性期：完全缓解 巩固期：预防复燃 维持期：预防复发为什么需要长程治疗？为什么需要长程治疗？7-24月中发生复燃和复发的患者比例早期停药 (n=2849)继续治疗 (n=760)Melfi CA, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(12):1128-1132. Data on file, Lilly Research Laboratories.患者比例% 在发病最初6个月中断治疗患者的复燃和复发风险提高nullAHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551. APA. Am J Psychiatry. 1993;150(4 suppl):1-26. WHO. J Affect Disord. 1989;17(2):197-198. 推荐的巩固期治疗长度nullFrank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(12);1093-1099.维持治疗的周数null1. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551. 2. Belsher G, Costello CG. Psychol Bull. 1988;104(1):84-96. 3. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34. 抑郁症的复燃和复发25% 患者中断4个月治疗后将在2个月内病情复燃 超过1/3的患者(占37-54%)病情缓解后一年之内 病情复发 多数成年患者在最初的4个月内病情复燃 老年患者治疗12月后病情易复发 发作一次的患者有50％的复发可能，每次复发提高 90%的再复发风险为什么依从性很重要?为什么依从性很重要?Kaplan EM. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 7):31-35.患者长程治疗的依从性很关键 所有慢性疾病，如糖尿病和癫痫治疗依从性 都不高 不依从的原因主要有：药物副作用、药物治 疗教育、获药不便和遗忘 患者的依从性必须经常评估和加强null患者比例 (n=272) Demyttenaere K, Personal communication.我的抑郁症不用治疗也会缓解 85% 抗抑郁剂会改变人格 59% 只要感觉变好就停药 56% 如果感觉糟糕会自行增加药物剂量 98% 感觉好转时减少药物剂量 84% 我的医生要求我接受抗抑郁剂治疗 77% 服用抗抑郁剂患者的态度和观点中断治疗原因中断治疗原因感觉好转 55 不良反应 23 担心药物依赖 10 不舒服的感觉 10 没有疗效 10 “自己解决问题” 9.0Demyttenaere K, Personal communication.患者比例（%）原因患者依从性小结患者依从性小结患者症状缓解后持续抗抑郁剂治疗4-6周有利于获得良好预后 资料显示患者通常不能完成所推荐的治疗过程 药物治疗依从性尤其对慢性疾病如抑郁症具有重要意义，因为成功执行治疗有利于获得良好的疗效 患者治疗依从性差会阻碍抗抑郁剂治疗的成功实施抗抑郁治疗药物的选择抗抑郁治疗药物的选择null既往用药史 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 病人躯体状况和耐受性 可获得性及价格抗抑郁药的选用null诊断要确切 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程 抗抑郁药物的治疗原则null抗抑郁药物的治疗原则 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。 一般不主张联用二种以上抗抑郁药 争取患者及家人的主动配合，能遵嘱 按时按量服药抗抑郁药物选择的原则 ——首先考虑安全性和耐受性抗抑郁药物选择的原则 ——首先考虑安全性和耐受性S afety （安全性） T olerance（耐受性） E fficacy（有效性） P ayment（经济性） S implicity（易用性）理想的抗抑郁药理想的抗抑郁药效能 对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效 对轻、中重度抑郁症都有效 对急性期症状缓解有效 对所有年龄段的抑郁症都有效 起效快 成本效益高 理想的抗抑郁药 理想的抗抑郁药 可接受性 每日用药一次 副反应轻 对日常生活影响小 可用于伴发躯体病者 无与食物和其他药物的相互作用 过量服用安全 null 一线抗抑郁药应选择SSRI，因为它和TCA类疗效相近，但副作用更小 ——2004 《NICE 抑郁指南》 首选用药是SSRIs，因为用药时有更好的耐受性和安全性 ——2004 《UMHS 抑郁指南》 5-HT再摄取抑制剂临床上广泛应用，具有疗效好，不良反应小，耐受性好，服用方便等特点，适合各种类型和不同严重程度的抑郁障碍。 ——2006版《中国抑郁防治指南》各级指南均推荐SSRI 作为抗抑郁治疗的一线用药null常见的副作用 焦虑、激越、失眠 对性功能的影响 对体重的影响 对认知功能的影响 对P450酶的影响 SSRI的安全性左洛复®较少引起焦虑/激越/失眠 ——为期8周的对照研究左洛复®较少引起焦虑/激越/失眠 ——为期8周的对照研究Int Clin Psychopharmacol. 1993 Fall;8(3):197-202 左洛复的镇静作用较轻Harvey BH, et al. The neurobiology and pharmacology of depression. A comparative overview of serotonin selective antidepressants. S Afr Med J. 1997; 87 (Suppl 4): 540-50, 552.患者百分率左洛复的镇静作用较轻SSRIs所致体重增加、性功能降低 与HPG轴关系？SSRIs所致体重增加、性功能降低 与HPG轴关系？体重增加性功能下降骨质疏松症舍曲林：唯一不升高催乳素水平的SSRIs舍曲林：唯一不升高催乳素水平的SSRIs 抑制5-HT再摄取导致血浆催乳素分泌增高催乳素水平多巴胺5－HTDA和5－HT对催乳素的拮抗作用SSRI对性功能的影响SSRI对性功能的影响a 对性欲，性觉醒和性高潮障碍的综合研究J Sex Marital Ther. 1997 Fall;23(3):165-75. SSRI的停药反应 左洛复少，且仅为少量眩晕SSRI的停药反应 左洛复少，且仅为少量眩晕J Clin Psychopharmacol 1996;16:356-362舍曲林：唯一不降低警觉性操作的SSRI舍曲林：唯一不降低警觉性操作的SSRI舍曲林是唯一对警觉性操作没有损害的SSRI。因为舍曲林有多巴胺再摄取的抑制作用Riedel et al. Specific serotonergic reuptake inhibition impairs vigilance performance acutely and after subchronic treatment. J Psychopharmacol. 2005 Jan;19(1):12-20. 2005 Januarynull多巴胺再摄取抑制作用的临床意义 阻断DA转运体（增强DA功能）与抗抑郁药疗效有关 对伴有巴金森病的患者效果好 可能会缓解催乳素水平升高 可能会影响认知和动机 对于伴有恶劣心境或迟滞的抑郁症患者疗效较好null综合医院合并用药难以避免null摘自：美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页SSRI药物相互作用**该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比％nullCYP2D6:西咪替丁、卡马西平、甲苯磺丁脲;甲糖宁; D860;甲磺丁脲、氨酰心安 、地高辛、华法令 SSRIs、TCAs、氯氮平、利培酮、氟哌啶醇、甲硫达嗪、心得安 CYP1A2：茶碱、氯氮平、华法林 CYP2C/9：安定、GCAs、心得安、奥米拉唑、苯妥英由P450酶代谢的常用药物null2002, 288: 701-9ZLF200503SLD04美国医学协会杂志舍曲林治疗急性心肌梗塞 或不稳定心绞痛伴发的重症抑郁 —— SADHART 研究null患者罹患多种心血管系统疾病MI： 心肌梗死 UA：不稳定心绞痛近期MI或UA患者现病史高血脂 70％糖尿病 31％高血压 61%null患者同时服用多种药物 平均每例患者服用11种药物，5种心血管药物！nullSADHART研究结果 抗抑郁药舍曲林心梗随机试验 ZLF200503SLD04null左洛复心血管安全性优越 左洛复治疗前后左心室射血指数（LVEF）无明显差异 左洛复治疗与安慰剂比较无明显差异ZLF200503SLD04null 左洛复对其他心脏功能指标的影响与安慰剂均没有差异左洛复心血管安全性优越VPC>100 bpm百分比（％）Glassman et al. JAMA. 2002; 288: 701-9.左洛复组(n = 159)安慰剂组 (n = 157)ZLF200503SLD04nullSADHART研究结果 左洛复对心血管功能没有负面影响 左洛复可以安全地与心血管药物合用 左洛复可以有效治疗心梗(心绞痛)后抑郁ZLF200503SLD04总结总结就诊于综合医院的患者众多主诉的背后都有可能是抑郁或焦虑等心理问题 对这些躯体症状的治疗应从根本入手——抗抑郁治疗 抗抑郁的治疗并非一蹴而就，足剂量、足疗程的治疗直接关系着患者的预后及减少抑郁的复发 抗抑郁药的选择应遵循STEPS原则 左洛复®无论从疗效、安全性或耐受性都能给患者提供全方位的保护，帮助患者恢复正常社会功能 抗抑郁药循证医学研究新进展 抗抑郁药循证医学研究新进展 null临床决策临床研究证据 病人资料 基础、临床、流行病学研究 随机对照试验 系统综述患者/医生因素 文化信仰 个人的价值 文化程度外部的规定和限制 政策法律 社会标准 时间 医药费报销知识指南伦理怎样为患者选择最佳的临床治疗？医生选药的客观依据null——包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后刘鸣.《用循证医学方法指导临床实践》. 中国医学论坛报.什么是高质量的证据？循证医学证据充分客观结果真实null《循证医学中文献证据等级标准的系统性综述》. 药物流行病学杂志, 2002; 11(3): 145-148.证据金字塔如何从循证医学角度解读临床研究？证据等级低高null常见期刊影响因子排序null 各类抗抑郁药物间疗效相似，但舍曲林和文拉法辛略胜一筹 —Ann Intern Med. 2005 Sep 20;143(6):415-426.有关老年抑郁的最大规模的安慰剂对照试验：左洛复在躯体疾病共病抑郁的老年患者治疗中的疗效、安全性和耐受性证据 —Sheikh, et al. J Am Geriatr Soc. 2004; 52: 86-92.SADHART研究：左洛复在心血管共病抑郁患者治疗中的的安全性证据 —Glassman, et al. JAMA. 2002; 288: 701-709.左洛复拥有多个高级别循证医学证据证明其抗抑郁治疗的疗效和安全性左洛复在卒中后抑郁患者中应用的安全性证据 —Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003; 44: 216-221.null—Cipriani A, et al. Lancet. 2009 Jan 28. 左洛复被推荐为： 中、重度抑郁患者初始治疗的最佳选择《柳叶刀杂志》 新证据“Clinically important differences exist between commonly prescribed antidepressants for both effi cacy and acceptability in favour of escitalopram and sertraline. Sertraline might be the best choice when starting treatment for moderate to severe major depression in adults because it has the most favourable balance between benefi ts, acceptability, and acquisition cost.”null关于不同抗抑郁药治疗急性中、重度抑郁患者的有效性和可接受性的meta-分析 2009年1月28日发表于顶级医学杂志《柳叶刀》LancetCipriani A, et al. Lancet. 2009 Jan 28. 左洛复是中、重度抑郁初始治疗首选的循证证据null本研究的目的是为了评估不同抗抑郁药的有效性和可接受性，为临床选药提供有用的指导 研究入选117项1991年-2007年的随机对照临床试验，25928例急性期（6-12周）的中、重度抑郁患者 本次研究不包括安慰剂对照试验及产后抑郁的女性患者 研究药物包括：安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛 结果分析采用直接(随机对照试验)和间接(与相同的试验对比)两种对比分析方法，减少了可能因研究者的倾向性而带来的结果偏差 研究全过程无任何一家医药公司的介入研究概述null研究筛选程序null研究结果-有效性分析舍曲林有效性优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀null0.11050.31.00.73舍曲林更优其他抗抑郁药更优优势比(95%可信区间)舍曲林vs.直接比较：随机试验比较治疗舍曲林与其他抗抑郁有效性的直接比较优势比(随机对照试验)null0.11070.31.00.83舍曲林更优支持抗抑郁药更优优势比(95%可信区间)vs.舍曲林间接比较：与相同的试验对比所得的综合结果比较舍曲林与其他抗抑郁有效性的间接比较优势比(与相同试验对比)null研究结果-可接受性分析舍曲林、艾司西酞普兰、安非他酮和西酞普兰较其它新一代抗精神病药的可接受性更好null1051.02舍曲林更优其他抗抑郁药更优优势比(95%可信区间)舍曲林vs.0.80.1舍曲林与其他抗抑郁药可接受性的直接比较0.5优势比(随机对照试验)null0.11070.31.00.83舍曲林更优其他抗抑郁药更优优势比(95%可信区间)vs.舍曲林舍曲林与其他抗抑郁药可接受性的间接比较优势比(与相同试验对比)null研究结果-综合分析由于舍曲林和艾司西酞普兰在有效性和可接受性上可达到最佳平衡，因此可能是中、重度抑郁症早期治疗的最佳选择 由于舍曲林在许多国家的花费均较艾司西酞普兰更低，因而临床应用更优于艾司西酞普兰null舍曲林被推荐为： 中、重度抑郁患者初始治疗的最佳选择研究结论null内容总结循证医学证据是指导临床实践的重要依据 左洛复拥有多个高级别循证医学证据证明其抗抑郁治疗的疗效和安全性 对《柳叶刀杂志》2009年最新发表的“对12种新一代抗抑郁药疗效和可接受性的荟萃分析”(Cipriani A, et al. Lancet. 2009 Jan 28. ) 的解读提示： 左洛复被推荐为中、重度抑郁患者初始治疗的最佳选择null 成为这样的睡眠成为这样的睡眠好的食欲好的食欲精力充沛，兴趣十足、体会美好的生活……精力充沛，兴趣十足、体会美好的生活……null