抑郁症治疗进展

null抑郁症治疗进展抑郁症治疗进展[情感(心境) 障碍的分类][情感(心境) 障碍的分类]重性抑郁发作的诊断标准 (根据CCMD-3)重性抑郁发作的诊断标准 (根据CCMD-3)抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至 发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 [症状标准]以心境低落为主，并至少有下列4项： 1. 兴趣丧失，无愉快感； 2. 精力减退或疲乏感； 3. 精神运动性迟滞或激越； 4. 过低、自责或有内疚感； 5. 联想困难或自觉思考能力下降； 6. 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 7. 睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多； 8. 食欲降低或体重明显减轻； 9. 性欲减退。 [严重标准] 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 [病程标准] 1. 上述情况至少已持续2周。 2. 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。分裂症状缓解后，抑郁症状持续至少2周。 [排除标准]排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致之抑郁。《心境恶劣的诊断标准》 (根据CCMD-3)《心境恶劣的诊断标准》 (根据CCMD-3)[症状标准] 持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁 的症状标准，同时无躁狂症状。 [严重标准] 社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。 [病程标准] 符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。 [排除标准] 1. 心境变化并非躯体疾病(如甲亢)或精神活性物质所致， 也非其他精神病性障碍的附加症状。 2. 排除各型抑郁(包括慢性抑郁或循环性情感障碍) 3. 排除抑郁性人格障碍[抑郁症的流行学][抑郁症的流行学]重性抑郁： 患病率：3~5%（美国） 终生患病率： 美国： 15岁~45岁中， 女为21.3%，男为12.7%。 女：男=1.7~2.7:1 德国： 女：男=3.5:1 台湾： 女：男=1.6:1 犹太人患病率男女相似。 双相情感障碍： 患病率：1%（美国） 终生患病率： 10个国家分区调查：双相障碍终生患病率为0.3%~ 1.5%。 美国：1.3%[重性抑郁的自然史][重性抑郁的自然史]一般抑郁发作是短程的，即使未经治疗亦可在6~9个月内缓解。 30%只发作一次。 大多重性抑郁是复发性的，有潜在终生患病倾向。 每次复发提示将来发作风险进行性增加，已发作3次以上者，3年内复发的危险性达85%。 起病年龄的影响《抑郁症的几种特殊形式》《抑郁症的几种特殊形式》1. 精神病性抑郁 2. 季节性抑郁 3. 焦虑性抑郁 4. 非典型性抑郁 5. 隐匿性抑郁[抗抑郁药][抗抑郁药]有以下几大类： 一、三环类(TCAs)及杂环类 二、单胺氧化酶抑制剂(MAOI) 三、选择性5-HT回收抑制剂(SSRI) 四、5-HT拮抗/回收抑制剂(SARI) 五、NE、DA回收抑制剂(NDRI) 六、5-HT、NE回收抑制剂(SNRI) (双回收抑制剂) 七、选择性NE回收抑制剂(NSRI) 八、NE和5-HT2选择性拮抗剂(NaSSA) 九、其他新药一、TCA或多环类一、TCA或多环类二、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)二、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)三、选择性5-HT回收抑制剂(SSRI)三、选择性5-HT回收抑制剂(SSRI)1. 氟西汀(fluoxetine) 日量：20~80mg 2. 帕罗西汀(paroxetine) 日量：10~60mg 3. 舍曲林(sertraline) 日量：50~200mg 4. 氟伏草胺(fluvoxamine) 日量：100~300mg 5. 西酞普兰(citalopram) 日量：20~60mg四、5-HT拮抗/回收抑制剂(SARI)四、5-HT拮抗/回收抑制剂(SARI)常用的有： 1. 曲唑酮(trazodone)，20~500mg/日，分2~3次，饭后服。 2. 尼法唑酮(nefazodone)，50~600mg/日，分2~3次服。null五、NE、DA回收抑制剂(NDRI) 代药是布普品(Bupropin) 有效剂量：150~450mg/日 六、5-HT、NE回收抑制剂(SNRI，双回收抑制剂) 现有的这类药有： 万拉法星(vanlafaxine)75mg~375mg/日，分2-3次服。 米那西普郎(milnacipram) 多罗西汀(duloxetine) 米那普林(minaprine) 巴那普林(bazinapram)null七、选择性NE回收抑制剂(NSRI) 马普替林(maprotiline) 治疗量150~250mg/日 地昔帕明(desipramine) 治疗量75~300mg/日 莱柏西汀(reboxetine) 治疗量8~10mg/日 八、NE和5-HT2选择性拮抗剂(NaSSA) 米他扎平(mirtazapine) 有效剂量15~30mg/日[5-HT综合征][5-HT综合征]原因：最常由同时应用2种或多种增强中枢神经系统5-HT活性的药物引起。 症状出现时间：在提高5-HT能药物剂量或增加一种5-HT能药后数小时或1~2天内。 临床表现：①神经肌肉系统异常；②认识一行为改变；③植物神经功能障碍。 诊断：根据sternbach (1991)提出的诊断标准 A. 症状的发生，与药量增加或5-HT激动剂的迭加相一致，并含下列症状中的3项以上。 ①精神状态变化(错乱、躁狂)；②兴奋；③肌痉挛；④腱反射亢进； ⑤多汗；⑥恶寒；⑦震颤；⑧腹泻；⑨协调性运动障碍；⑩发热。 B. 上述症状排除其他原因(如感染、代谢性疾病、物质滥用及戒断)所致 治疗：1. 停药 2. 支持疗法 3. 必要时用5-HT受体阻滞剂。 预防：1. 限制SSRIs剂量过高或5-HT能药合用，尤SSRIs与MAOIs。 2. 停SSRIs换用他药时，至少间隔5个半衰期。[增高5-HT能活性的药物][增高5-HT能活性的药物]5-HT回收抑制剂 西酞普兰 氟伏草胺 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 奈法唑酮 曲唑酮 阿米替林 氯米帕明 米帕明 万拉法星 米那西普郎 多罗西汀 达体朗 米那普林 巴那普林 右美沙芬 哌替啶 苯丙胺 可卡因5-HT代谢抑制剂 异卡波肼 苯乙肼 反苯环丙胺 氯吉兰 吗氯贝胺 增加5-HT合成 L-色胺酸 增加5-HT释放 3,4-亚甲基二氧甲基苯胺 苯丙胺 可卡因 芬氟拉明 5-HT受体激动剂(直接) 丁螺环酮 舒马普坦 双氢麦角胺 增加5-HT活性(非特异性) 锂 电惊厥治疗[SRI停药综合征][SRI停药综合征]一、定义：指停用或骤然减量SRI后24~72小时内病人出现的一些躯体和心理反应。 二、发生率(不一) ：多数临床报告：帕罗西汀20~50%，氟伏草胺14~28%，氟西汀几乎0。 三、临床表现 1. 躯体症状：最常见者：头昏、感觉异样、乏力、恶心、多梦、头痛。 2. 心理症状：焦虑或易激惹、烦躁不安、多动、人格解体、注意力不集中、思维迟钝、意识模糊等。少数病人有攻击冲动行为或自杀意念。 四、病程：一般在停药后1~3天内出现，持续1~2周，最长不超过3周，大多症状轻微短暂，恢复原用药物症状即缓解。 五、处理和预防： 1. 轻者不必处理，重者恢复原药原量 2. 除氟西汀外，采用缓慢减量法，5~7天减1次[抗抑郁药与性功能障碍][抗抑郁药与性功能障碍]几乎所有抗抑郁药可引起性功能障碍。如： 心境稳定剂：锂、卡马西平 TCAs：丙咪嗪、氯丙咪嗪 MAOIs：苯乙肼(最易引起)、马氯贝胺(较小) SSRIs：Paroxetine>fluoxetine>sertraline>flavoxamine, citalopram 其他：Venlafaxine (最突出) 影响最小的抗抑郁药：萘法唑酮、米氮平、曲唑酮、布普品。null对策：①等待(治疗早期)；②减少药量；③药物假日； ④药物更换；⑤附加药物： 赛庚啶(cyproheptadine) 5-HT拮抗剂 4~8mg/日 布普品(Bupropion) NE、DA回收抑制剂 75mg~150mg/日 育亨宾(Yohimbine) a2-adrenergic拮抗剂 5.4~10.8mg/日 金刚胺(Amantadine) DA激动剂 100mg~400mg/日 利他林(Methylphenidate) DA激动剂 10mg~30mg/日 米氮平(Mirtazapine) 5-HT2+5-HT3拮抗剂 15mg~45mg/日 ⑥最好一开始就使用较少引起性障的抗抑郁药。 ⑦排除共存疾病所致。 ⑧排除其他药物所致。[重性抑郁的治疗][重性抑郁的治疗]几个实用性名称： response：有效——症状显著减轻≥50%。 remission：缓解——已无疾病活动症状或体征，恢复良好。 recovery：康复——要有4~6月，甚至9个月的持续缓解期才能称达到recovery relapse：复燃——虽已达response或remission，但在达recovery之前症状恶化 recurrence：复发——一次新的发作在前次发作recovery之后 Refractory：难治性——有15~20%的抑郁发作对多种干预无response residual：残留——一次急性抑郁发作后仍有持续的轻度的残留症状。[重性抑郁的治疗过程][重性抑郁的治疗过程]包括急性期、继续治疗期和维持治疗期三个阶段： 1. 急性治疗期：目的在最大限度减轻症状，最好达完全缓解。通常4~6周内症状显著减轻，完全缓解平均需8~12周。 2. 继续治疗期：目的在巩固疗效，防止复燃(relapse)。使用急性期治疗有效相同药物和相同剂量，持续4~6个月，以后可酌情减量，再用药6~12个月。 3. 维持治疗：目的在预防复发(recurrence) 治疗对象：慢性抑郁或高复发病人，过去已有3次重性抑郁发作，或已有2次发作而伴高危险因素者。 药物及药量：最好原药原量。 治疗持续时间：尚无统一概念，维持多年[抑郁症治疗疗程][抑郁症治疗疗程]单相抑郁： 第一次发作：WHO、APA和BAP都主张：急性期症状缓解后，持续治疗期推荐4~6个月(原药原量)，维持期治疗1年或1年以上。 第二次发作：WHO推荐维持治疗2年，BAP主张发作2次或2次以上者应长期维持治疗。 第三次发作：应长期甚至终生服药治疗。 null双相抑郁： 1. 双相I型：心境稳定剂+抗抑郁剂，抑郁轻者可单用心境稳定剂。 双相II型：心境稳定剂+抗抑郁剂，躁狂轻或发作次数少者可单用抗抑郁剂。 2. 如对单用锂有效，症状缓解后再服6~12个月。 3. 如果锂与抗抑郁药合用有效，则在症状缓解稳定后渐撤抗抑郁剂，锂继续治疗6~12个月。 4. 如果开始单用抗抑郁药，一旦症状缓解即加上锂，或以锂代替抗抑郁药，维持治疗6~12个月。 5. 需长期或终身服心境稳定剂的指征： 双相I型：两次躁狂发作，或一次严重躁狂发作，但有强烈家族史者。 双相II型：3次轻躁狂发作，或需抗抑郁剂但又诱发轻躁狂者。 6. 拉莫三嗪(Lamotrigine)(50~200mg/日)。 7. 奥氮平对双相抑郁急性期处理有效，+SSRI后效更好更快。 [病程和预后][病程和预后]一、抑郁症的病程 一次未经治疗的抑郁发作持续6~13个月，经治疗者病程约3个月。治疗少于6个月者大多数复发。 二、抑郁症的复发率 Kilon Lee等(1988)：随访16年，56%和62%至少再住院1次。 Angst(1992)：追踪10年，75~80%多次复发。 Keller(1993)：追踪5年，复发率为72~87%。 Gitlin(1995)：报道复发率为68%。 研究发现，随着年龄的增长，有发作次数增多和病程延长的趋势。20年的平均发作次数为5~6次。 大约5~6%原诊断为单相抑郁者在其第1次抑郁发作后6~10年出现躁狂发作，躁狂发作常发生于2~4次抑郁发作之后。null三、影响复发的因素： 主要有三：1.治疗不足。2. 对治疗无效或部分有效。3.心理因素。 四、慢性抑郁状态: Robin和Guze(1972)复习21篇文献提出慢性抑郁的比例1~28%。 Kilon (1988)随访16年，发现22%的病人为慢性病程。 Angst(1988)随访20年，发现15~20%患者转变成慢性抑郁。 形成慢性抑郁状态的危险因素。 总之，根据多个追踪研究，抑郁症的预后不如我们过去所认为的那么好。 长期追踪发现：50%健康、30%中度缺陷、20%明显缺陷、2/3有自杀念头、15%自杀身亡 心理社会功能损害表现为：不能上班，工作能力下降，婚姻不和，人际关系问等，这是抑郁症的后果，也是复发应激源。 五、提高治愈率，减少复发，改善预后 1. 足够剂量及充分的维持治疗时间；2. 积极治疗难治病例； 3. 心理治疗。 [精神病性抑郁][精神病性抑郁]占重性抑郁(MDD)总数的15%左右。 其幻觉妄想可与心性协调，也可不协调。 临床特点 生物症状：大多示DST阳性。 治疗： A. 单一用药：a. 单用抗抑郁剂三环类无效，单用SSRI有效，单用Amoxpine有效。b.新抗精神病药：利培酮不如奥氮平。 B. 抗抑郁剂+抗精神病药：a. 过去，三环类+奋乃静有效；现在，SSRI+奋乃静也明显有效。b.SRI+01anzapine效力更好。 C. 其他处理： a. ECT：明显有效；b. 锂作为增效剂，可能有效；c. HPA抑制剂：Mifepristone (600mg-1200mg/日)。 [慢性抑郁障碍的药物治疗] [慢性抑郁障碍的药物治疗] 慢性抑郁障碍：心境恶劣(dysthymia)、慢性重性抑郁症(chronic major depression)、双重抑郁症(double depresion)。 终生患病率：心境恶劣为30%。20~35%的重性抑郁症将转变成慢性抑郁症。心境恶劣障碍患者中40%同时伴有重性抑郁发作，即为双重抑郁。 临床相： 严重程度：双重抑郁(DD)比重性抑郁(MD)症状严重程度更高，且多有自杀企图史。但亦有认为两者无差别者。 恢复率：DD比MD恢复差(治疗1~3年后，MD75%恢复，DD只27%)。 同病率：DD合并其他精神疾患和人格障碍比率很高。 合并焦虑障碍：DD为75%，MD50%。 合并药物依赖：DD为45.2%，MD为28%。 合并摄食障碍：DD为22.6%，MD为6%。 合并人格障碍：DD为69%，心情恶劣为52%，MD为50%。null治疗： A. 抗抑郁剂对心境恶劣双重抑郁和慢性重性抑郁均有一定效果。 B. 治疗注意事项： a. 足量足疗程，维持治疗时间较长。 b. 根据具体情况选药。 c. 治疗前了解患者躯体情况。 d. 鼓励病人和家属的治疗信心 e. SSRI无效换用TCA时，TCA开始剂量小[难治性抑郁的治疗][难治性抑郁的治疗]名词： Treatment-Resistant Depression Treatment-Refractory Depression 文献统计：每次抑郁发作治疗中仅25%~ 40%患者达完全缓解(fell Remmision) 失败原因：①病人依从性问题；②选药不合理；③治疗不足；④共病(如高血压、焦虑)；⑤抗抑郁作用被干扰(如物质滥用酒)。 处理方法有三：1. 换药；2. 加用增效剂； 3. 两种抗抑郁药联用。对策： 一、换药对策： 一、换药1. SSRI to SSRI：一种无效，换另一种SSRI可能有效。 2. SSRI to TCAs：效好，注意TCA的副作用。 3. SSRI to Venlanfatine：效好。 4. SSRI to Bupropion：少数有效。 5. SSRI to Mirtazapine：有效，不理想，但见效快。 二、抗抑郁增效治疗二、抗抑郁增效治疗1. 碳酸锂：①剂量：常用900mg/日左右(血药浓度维持在0.4~1.2mEg/L之间)。②见效时间：反应良好者：1/3 2天内见效，1/3 2天~2周见效，余1/3需2周以上见效。③疗程：用药至少3~6周，实际用药时间更长。④锂增效双相优于单相。⑤增效机理不明。 2. 甲状腺素：①下列情况可考虑辅用甲状腺素进行增效治疗：a. 伴甲低者；b. 难治性抑郁患者；c. 双相II型患者；d. 合并锂或卡马西平治疗者(可引起甲低)。e. 快速循环发作(与心境稳定剂联用者)。②剂量：T3 25微克/日。③疗程：4~6周(一般2~3周见效，无论是否有效，4~6周停药，有甲低者除外)。④增效机制：不明。null3. 吲哚洛尔(pindolol) ①剂量：2.5mgTid或5mg Bid；②疗程：一般一周左右见效，如2周无效即停药，有效时可连续用药直至病情完全缓解。亦有建议，增效开始时，剂量2.5mg Bid，1~2周后改为2.5mg qd，再1~2周后停药。③禁忌：支气管哮喘，严重心脏病，糖尿病患者，老年人慎用(因其β阻滞作用)。④副作用：偶引起激惹性增高、焦虑、失眠和出汗增多。 4. 丁螺环酮(Buspitone) ①剂量：15~30mg/日；②不良反应：头晕、头痛、恶心、呕吐、紧张，易激惹、兴奋。 5. 去甲三环类药(Noradrenergic Tricyclic Agents) 常用去甲替林或去甲两咪嗪。无论是一般病例或难活性病例，SSRI能较快见效。null6. 布普品(Bupropion) 布普品能增强SSRI的抗抑郁效力。常用剂量：200mg~300mg/日。 7. 米氮平(mirtazapine) 米氮平与SSRI合用较好提高抗抑郁效果。剂量：15~30mg/日。 8. SSRI+SSRI或SSRI+Venlafaxine不能达到增效目的，反而增加5-HT副作用。 9. 新型抗精神病药 ①利培酮(Risperidone)+SSRI抗抑郁效好(即使无精神病情症状)。剂量：0.5mg~1mg/日。 ②奥氮平(Olanzapine)+SSRI有增加抗抑郁效果。剂量(5mg~20mg/日)。 [特殊情况时抗抑郁药的选用][特殊情况时抗抑郁药的选用]nullnullnull