病理学 风湿病

第四节 风湿病  rheumatism  概述： 是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态 反应性疾病 主要累及全身结缔组织，以形成风湿小体为其病 理特征。常侵犯心脏、关节、皮肤、中枢神经系统、 血管等 急性期称: rheumatic fever  发病年龄5­15岁，高峰年龄6­9岁，无性别差别 属于：connective tissue disease or collage disease 一、 病因及发病机理  • 与A组乙型溶血性链球菌感染有关的依据：  •  1）发病前有溶链菌感染史。  •  2）发病时95%血中抗 “o” 高，＞500单位。  •  3）与链球菌感染地区、季节分布一致。  •  4）抗菌素预防治疗有效。  • 不是链球菌直接感染依据  •  1）非感染当时，感染2­3周后，  •  2）风湿病灶中未发现链球菌。  •  3）非化脓炎，而是纤维素样坏死。 发病机制  1）抗原抗体交叉反应：链球菌壁的C抗原（糖蛋白） 的抗体可与结缔组织的糖蛋白发生交叉反应； 链球菌壁的M蛋白引起的抗体与心脏、关节等处的 糖蛋白发生交叉反应。  2）自身免疫学说：链球菌感染可能激发患者的自身 免疫反应，而产生自身抗体。如心内、心外、心肌、 血管平滑肌等。 二、基本病理变化  1. alterative and exudative phase  时间：1月 结缔组织：粘液样变性、纤维素样坏死 浆液纤维素渗出、少量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞 2. proliferative phase or granulomatous phase  Aschoff cell  Aschoff  body  时间：2­3月 Aschoff  cell 3. fibrous phase or healed phase  时间：2­3月 三、各器官病变 （一）风湿性心脏病 常为风湿性全心炎(Rheumatic pancarditis)  儿童患者中60%~80%伴发  1.风湿性心内膜炎 rheumatic endocarditis  部位：病变以二尖瓣受损最多见，其次为二尖瓣和主 动脉瓣联合损害，三尖瓣和肺动脉瓣极少受累 病变： 早期：变质渗出性改变 瓣膜肿胀 疣状赘生物 Mc Callum 斑及附壁血栓  verrucous vegetation肉眼观：闭琐缘，1­2mm，单行 排列，灰白色，附着牢固，不易脱落 赘生物镜下：血小板  + 纤维素 白色血栓 后期： 赘生物机化 纤维组织增生 瓣膜增厚、瓣叶间粘连 瓣膜口狭窄 心瓣膜病 瓣膜卷曲、缩短、腱索增粗缩短 瓣膜关闭不全 血流反向冲击较重 左房后壁粗糙，内膜增厚  Mc Callum斑及附壁血栓形成 2. Rheumatic  myocarditis  部位：心肌间质结缔组织 成人：灶性间质性心肌炎 早期：变质渗出性改变，Aschoff bodies形成  Aschoff bodies部位：室间隔、左室后壁上部 左室后乳头肌、左房后壁和左心耳 病变可累及传导系统 后期：小瘢痕 儿童：常致弥漫性心肌间质水肿、炎细胞浸润，充 血心衰 临床：心动过速、第一心音减弱、P­R间期延长等传 导阻滞 3. rheumatic pericarditis  cor villosum  constrictive pericarditis （二）风湿性关节炎  rheumatic arthritis  年龄：成人多、儿童少 特征：反复发作的大关节(膝、踝、肩、肘和腕)游 走性浆液性关节炎 临床：红、肿、热、疼、功能障碍，不留后遗症  “舔过关节，咬住心脏”  （三）风湿性动脉炎  rheumatic arteritis  部位：大小动脉均可受累，冠状、肾、肠系膜、脑 和肺动脉等 病变：早期：血管壁结缔组织粘液样变性和纤维素 样坏死。可有风湿小体 后期：管壁狭窄甚至闭塞，可有血栓形成 （四）皮肤病变  1.环形红斑  erythema annulare  年龄：儿童多 部位：躯干和四肢皮肤 病变： 肉眼观：淡红色环状 红晕，中央皮肤正常 镜下：真皮浅层的充 血、水肿、淋巴细胞、 单核细胞浸润 持续时间：1~2天消退 （诊断意义） 2.皮下结节  subcutaneous nodules  部位：四肢大关节 伸侧面皮下 病变： 肉眼观：直径在  0.5~2cm之间，圆 形，质硬，活动，不 痛 镜下：中央纤维素 样坏死，周围Aschoff  细胞、纤维母细胞、 淋巴细胞等 诊断意义 （五）中枢神经系统病变 年龄： 5~12岁儿童，女孩多见 病变：风湿性动脉炎 皮质下脑炎：神经细胞变性和胶质 细胞增生，胶质结节形成 当累及锥体外系  [基底节(纹状体)黑质]部 位时，患者常出现小舞蹈症(chorea  minor):  四肢无目的、不协调、不自主的运动 第五节 感染性心内膜炎(infective  endocarditis)  概念:病原微生物直接感染心内膜而引起 一、acute infective endocarditis, AIE  病因及机理：致病力强的化脓菌(金葡菌、溶链、肺炎 球菌等)  脓毒败血症 正常心内膜(二尖瓣、主动 脉瓣等)  急性化脓性心内膜炎 病变：脓性渗出物、组织坏死、瓣膜溃破、穿孔、赘 生物形成 赘生物特点：大、质松脆、灰黄色、易脱落 纤维素、血小板、坏死组织、菌落(弥漫分布） 后果：50%以上数日或数周内死亡、脓毒败血症、心 瓣膜病、含菌栓子、栓塞性脓肿、栓塞性梗死等 二、subacute infective endocarditis，SIE  亦称亚急性细菌性心内膜炎 (subacute  bacterial  endocarditis, SBE)  病因及机理：致病力较弱的草绿色链球菌(约占75% )等 菌血症 已有病变的(室间隔缺损和风湿性心瓣膜病 等)心瓣膜(二尖瓣、主动脉瓣等)  亚急性心内膜炎 有免疫机制的参与(抗原抗体复合物形成) 病理变化及临床病理联系  1. 心脏 肉眼观：赘生物(息肉状、菜花状，质松脆，易脱落)形成，瓣 膜溃疡、穿孔、腱索断裂等 镜下：赘生物(纤维素、血小板、坏死组织、菌落(埋在深层)  溃疡底部可见肉芽组织、慢性炎细胞等 2.血管：无菌性栓塞、梗死和血管炎。 多见脑、其次肾、脾、心脏等  3.败血症： 长期发热、贫血、脾肿大、白细胞增多等。皮肤 黏膜及眼底出血点（Roth点） 4变态反应： 免疫复合物引起关节炎、甲下条纹状出血、肾小 球肾炎、Osler小结(小动脉炎)：皮肤出现红色、微 隆起、有压痛的小结节 结局：多数（90%）可以治愈，病程约6周，常遗留慢 性心瓣膜病。瓣膜穿孔、腱索断裂致猝死。 病因 变态反应性炎症 金葡菌 草绿色链球菌 瓣膜 正常 正常 已有病变 部位 二尖瓣、主动脉瓣 大体 灰白色、单行排 大、灰黄色、 单/多个、息肉状/菜 列、1­2mm、附 质松脆、易脱 花状、灰黄色、质 着牢固不易脱落 落、带菌栓子 松脆易脱落、栓子 镜下 血小板、纤维素 血小板、纤维 血小板、纤维素、 白色血栓 素、坏死组织 坏死组织菌落(埋 菌落(弥漫)  在深层)  后果 心瓣膜病 心瓣膜病、栓 心瓣膜病、栓塞、 塞、栓塞性脓 梗死 肿、栓塞性梗 死 风湿性心内膜炎  AIE  SIE 第六节 心瓣膜病(valvular  vitium  of  the  heart)  概念：心瓣膜由于先天发育异常或后天性疾病造成的 器质性病变，表现为瓣膜口狭窄(valvular  stenosis)和 ／或关闭不全(valvular  insufficiency)。最后导致心功 能不全，全身血液循环障碍。 联合瓣膜病：两个以上瓣膜先后／同时受累。  valvular  stenosis：瓣膜粘连、增厚、弹性降低、瓣膜 环硬化/缩窄 瓣膜开放时不能完全张开 血流通过 障碍  valvular  insufficiency：瓣膜卷曲、缩短，瓣膜破裂/穿 孔，腱索增粗、粘连、缩短，瓣膜环扩大 瓣膜关 闭时不能完全闭合 血液返流 一、二尖瓣狭窄 (mitral stenosis)  病因：风湿内膜炎、感染性心内膜炎 正常开放时面积约5cm 2 ，狭窄时1~2cm 2 ，甚至0.5cm 2 .  病理分型： 1）隔膜型  2）漏斗型  normal   valve mitral  stenosis 血液动力学改变及 CPC： 二狭 心尖部舒张期隆隆样杂音 左房血入左室困难 代偿扩张肥大 左室轻度缩小 失代偿、肌源性扩张  X线：左房增大 梨形心 左房淤血 房颤 涡流 附壁血栓形成 栓塞 肺静脉回流受阻、压力增高(大于25mmHg)  湿罗音 肺淤血 水肿 漏出性出血 呼吸困难、紫绀、泡沫样血痰 肺小动脉反射性收缩 支气管静脉压力 破裂 大咯血 肺动脉压升高 右室代偿、失代偿扩张 瓣膜环扩大 三尖瓣相对关闭不全 右心房代偿、失代偿 大循环淤血：颈静脉怒张、肝淤血肿大 下肢水肿、浆膜腔积液等 二、二闭 (mitral  insuffciency)  病因：同二狭 病变：瓣膜增厚变硬，卷曲缩短，腱索增粗、缩短 血液动力学改变及 CPC： 二闭 心尖部吹风样收缩期杂音 左室血液返流入左房 肺静脉血 左房代偿肥大 入左室血多 左室代偿肥大  X线：球形心 左房、室均失代偿 同二狭 二狭、二闭常合并发生 三、aortic  valve  stenosis  病因：风湿性，先天发育异常，主AS引起的 瓣膜钙化。 血液动力学改变：主狭 左室排血受限 左室代偿肥大 左室失代偿扩张…...  临床： 主动脉瓣区收缩期喷射性杂音 心绞痛、脉压减少 肺、体循环淤血症状  X线呈“靴形心”。 四、aortic valve insuffciency  病因：风湿病、SBE、AS、梅毒性主动脉炎， 类风湿主动脉炎、Marfan综合症。 血液动力学改变：主闭 血液返流 左心室肥 大、扩张……  临床：主动脉瓣区舒张期吹风样杂音 脉压差大，颈动脉搏动，水冲脉，股动 脉枪击音，毛细血管搏动现象等  Marfan综合症：骨骼异常、晶体异位，心血管 病三大特征。