病理学 粥样硬化

第六章 心血管系统疾病 心血管系统包括心脏、动脉、微循 环和静脉。本系统疾病尤其是心脏和动 脉的病变，构成了对人类健康与生命的 严重威胁！ 我国其死亡率仅次于恶性肿瘤 第一节 动脉粥样硬化症atherosclerosis  • 概念：是一种与血脂异常及血管壁成分改变 有关的动脉性疾病。  • 病变特征：在大、中型动脉内膜下发生脂质 沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成 分的坏死、崩解，形成粥样斑块，伴平滑肌 细胞增生和钙化，最终致动脉硬化。  • 临床：常见于中老年人，在心、脑等重要器 官引起严重的缺血性病变。 病因及发病机理 危险因素  1. 高脂血症 hyperlipidemia  血浆中总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)异常升高 在高脂血症时，低密度脂蛋白（LDL）和极低密度 脂蛋白（VLDL）容易透过动脉内膜沉积；  ox­LDL是最重要的致AS因子，是损伤内皮细胞和平 滑肌细胞的主要因子 高密度脂蛋白（HDL）可抑制二者在内膜沉积并使 其在肝内及血浆中降解而排泄。抗氧化作用。 2.动脉内膜损伤： 高血压、吸烟等损伤内膜。 吸烟CO升高刺激内皮释放生长因子 平滑肌增生 吸烟使LDL易于氧化（ox­LDL  泡沫细胞）； 烟内含糖蛋白 致突变物 平滑肌细胞  3.继发高脂血症： 糖尿病、甲减、肾病综合症  LDL和/或VLDL  高胰岛素血症 平滑肌增生  4.遗传：LDL受体基因突变  LDL极度  5.其它因素：年龄、性别、病毒感染、肥胖 Endothelium  Internal  elastic  membrane  Proliferation of  smooth muscle  cells  Extracellular lipids  and necrotic cells  Extracellular  matrix synthesis  AS 发 病 机 理 病理变化 1.脂纹 fatty streak  宽1~2mm，长1~5cm的脂纹或帽针头大小的脂斑， 黄色，平坦或微隆起。 部位：主动脉后壁和各分支出口处 Foamy   cell 2.纤维斑块  fibrous  plaque  隆起的 灰黄色、 瓷白色的 斑块。 3. 粥样斑块  Atheromatous  plaque  atheroma 4.复合性病变  (1)斑块破裂 纤维帽破裂 (2) 斑块内出血 (3) 血栓形成 (4) 钙化 (5)动脉瘤形成 (6)血管狭窄 主要动脉病变 （一）主动脉粥样硬化 部位：依次为腹主动脉、 胸主动脉、升主动脉。 特点：管壁增厚、变硬 主动脉瘤 主动脉瓣膜病 无血流通过障碍 可伴发血栓形成 （二）脑动脉粥样硬化 部位： 颈内动脉、基底动脉、 大脑中动脉和Willis环 病变：纤维斑块、粥样斑块 后果：狭窄或阻塞 脑萎缩 脑梗死 动脉瘤等。 （三）肾动脉粥样 硬化 部位：肾动脉开口 处、近端主干、 叶间或弓形动脉 病变：斑块 后果：狭窄或阻塞 肾萎缩 肾梗死  AS固缩肾 （四）四肢动脉粥样硬化 部位：下肢动脉：髂、股和胫动脉等 病变：斑块 后果：狭窄或阻塞 间歇性跛行、萎缩 坏疽 （五）肠系膜动脉粥样硬化 病变：斑块 后果：狭窄或阻塞、肠梗死 第二节 冠状动脉粥样硬化及冠状动脉粥样化性心脏病 一、冠状动脉粥样硬化症  (coronary  atherosclerosis)  部位：左前降支、右主干，左 主干或左旋支、后降支 病变特点： 斑块呈新月形(血管的心壁侧)  多发性,近侧段重、远侧段轻 后果：狭窄或阻塞、分四级 二、冠状动脉粥样硬化性心脏病 概念：  1.冠状动脉性心脏病(coronary heart disease, CHD)  冠状动脉狭窄而致的心肌缺血性心脏病  2.冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic  heart disease, CAHD)  原因：冠状动脉供血不足、心肌耗氧量剧增 分类： 心绞痛(angina pectoris)  心肌梗死(myocardial infarction)  心肌纤维化(myocardial fibrosis)  猝死(sudden coronary death) （一）心绞痛(angina pectoris)  概念: 冠状动脉供血不足和／ 或心肌耗氧量剧增致使心肌急 剧的暂时性缺血、缺氧所引起 的一种临床综合症。 临床表现： 胸骨后压榨性或紧缩性疼 痛，向左肩或左臂放射，每次  3~5分钟，常有明显的诱因。 机理：缺氧致酸性代谢产物或多肽类物质堆积，刺激 神经末梢 类型：  1.稳定性心绞痛：1~3月内频度、诱因、疼痛性质和 强度不变。负荷时  2.不稳定性心绞痛：3月内疼痛频度、程度、时限等 经常变动 休息或负荷  3.变异性心绞痛(Prinzmetal ):休息或梦醒时发作，S­  T抬高 结局:心绞痛发作多能在用药后缓解，多次发作可形成 心肌梗死 （二）心肌梗死( myocardial infarction)  概念：冠状动脉供血中断，导致冠状动脉供血区持 续性缺血、缺氧所引起的较大范围的心肌坏死 病因与发病  1.冠状动脉粥样硬化伴血栓形成和／或斑块内出血  2.冠状动脉粥样硬化伴痉挛  3.冠状动脉粥样硬化伴心脏负荷过重 心肌梗死的部位： 左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3及前内乳头 肌，约50%。左前降支 左室后壁、室间隔后1/3及右心室，窦房结等， 约占25~30%。右主干 左室侧壁、膈面、左房及房室结，占15~20%。 左旋支 梗死类型 :  （1）心内膜下心肌梗死(Subendocardial myocardial  infarction )  特点：心室壁内侧1/3的心肌, d: 0.5~1.5cm，严重时呈 环状 （2）区域性或透壁性梗死(Transmural myocardial  infarction )  特点：d: 2.5cm  全层（2/3时称厚层梗死） 梗死的病理演变 贫梗，凝固性坏死  6 h以前：无变化  6 h后：苍白  8~9 h后：土黄。  4天后：梗死灶周围出现炎性充血带。  7天后：肉芽组织。  2~8周后：梗死灶逐渐机化及瘢痕形成。 肌浆凝聚、核消失 中性粒细胞浸润、心肌开始溶解 梗 死 灶 肉 芽 组 织 长 入 、 机 化 心肌梗死的生化改变:  1. 30分钟内: 糖原减少消失  2. 血和尿中肌红蛋白升高 ，6~12h内出现峰值  3. GOT、GPT、 CPK、LDH升高  24~36小时达峰值，3~6天降至正常  4. CPK具有MI临床诊断意义 M I的后果及并症:  1.心力衰竭 乳头肌 二闭 急性左心衰  1%,  3天内 大面积心肌 左、右或全 心衰  2.心脏破裂  3~13%，2周内，4~7天。 蛋白水解酶 （1）左室下1/3处 （2）室间隔破裂 （3）左室乳头肌断裂 3.室壁瘤 (ventricular aneurysm)  10~30%,急性期但更常见于愈合期，左室前壁近心 尖处，原因 4.附壁血栓 （mural thrombosis） 左心室，原因，  5.心源性休克  10­20%  面积大于 40%  6.急性心包炎  15~30%  梗死后2~4天 纤维素性  7 .心率失常  75­95%,  原因 （三）心肌纤维化(myocardial fibrosis)  原因：中－重度的冠状动脉粥样硬化 狭窄 心肌纤 维持续性和／或反复加重的缺血、缺氧 肉眼观：体积增大，心腔扩张（厚度正常），多灶性 瘢痕，有时可见已经机化的附壁血栓 镜下：心肌纤维弥漫空泡变性，多灶性陈旧性梗死灶 或瘢痕灶 结局：心衰 （四）冠脉性猝死(sudden coronary death)  中年，男:女＝3.9:1  有或无诱因，立即或1~数小时死亡 两个条件：排除性诊断  1.除外自杀、他杀  2.冠脉中、重度AS，无其他致死性疾病。 原因：冠状动脉粥样硬化狭窄、冠状动脉痉挛 参考资料  1.李玉林主编.  病理学，第六版， 2004.  2.杨光华主编.  病理学，第五版， 2001.  3.Robbins M.,Angell  and Kumar V. Basic  pathology，7th.2001 .  4.Cotran,Kumar and Rubbins M. Pathological  basis of disease， 6th. 1999.  5.宫恩聪等主编. 大学病理学， 第一版，2001.  6.高子芬等主编. 大学病理学彩色图谱， 2001.