肝豆状核变性首发症状与误诊分析

肝豆状核变性首发症状与误诊 邱浩强 � 陈松深 � 李树浩 � 张和耀 � � �摘要� � 目的 � 分析肝豆状核变性的首发症状与误诊原因, 为避免误诊提供借鉴。方法 � 对 32 例肝豆 状核变性患者临床资料进行分析。结果 � 32 例患者中以神经系统症状起病 18 例, 以肝脏症状起病 7 例, 以 精神症状起病 3 例,以肾病症状起病 2 例, 以关节疼痛和溶血性贫血起病各 1 例。常被误诊为舞蹈病、脑炎、 帕金森病、甲状腺功能亢进、精神分裂症、肝炎、肝硬化、肾炎、骨关节炎、溶血性贫血等疾病。结论 � 本病易被 误诊误治,早期诊断和及时治疗对预后至关重要, 对具有上述易被误诊病症者, 应及早通过角膜 K�F 环、铜代 谢以及基因检测等检查予以确诊。 �关键词� � 肝豆状核变性;血浆铜蓝蛋白; 体征和症状;误诊 Analysis of the initial symptom and the cause of misdiagnosis of hepatolenticular degeneration � QI U Hao�qiang, CHEN Song�shen, L I Shu�hao , ZHANG He�yao . Depar tment of N eurology , Puning Huaqiao Hosp ital , Guang� dong , 515300, China � � �Abstract� � Objective � To analy ze the initial symptom and the cause of misdiagnosis of hepatolenticular de� gener at ion patients.Methods� The clinical features of 32 hepatolenticular degeneration patients were analyzed.Re� sults� Of the 32 patients with hepatolenticular degeneration, the initial symptom of 18 cases w ere nervous system symptom, 7 w ere hepat ic symptom, 3 w ere mental symptom, 2 were nephrotic syndrome, 1 w as ar thralg ia and 1 w as hemolytic anemia. Hepatolenticular degeneration w as often misdiagnosis as tarant ism encephalitis, Parkinson� s dis� ease, hyperthyreosis, schizophrenia and hepatitis, cirrhosis of liver, nephritis, osteoarthritis and hemolytic anemia, et al.Conclusions� Hepatolenticular degeneration is misdiagnosis easily and leads to the wrong treatments. It reminds us checking the K�F circle of ker at, copper metabolism and gene as soon as possible for the diagnosis of suspect hepa� tolenticular degener ation patients are very impor tant. �Key words� � Hepatolenticular degenerat ion; Ceruloplasmin; Signs and symptoms; Diagnost ic errors � � 肝豆状核变性(也称 Wilson病, WD)是以铜代 谢障碍为特征的常染色体隐性遗传病,由于 WD 基 因( 13q14�3)突变,其编码的蛋白( AT P7B 酶)发生 改变, 导致血清铜蓝蛋白( CP)合成减少和胆道排铜 障碍,铜离子在肝、脑(尤其是基底节)、肾、角膜等部 位沉积,现为肝硬化、锥体外系症状、肾功能损害、 角膜 K�F 环等[ 1]。该病多于青少年期发病, 由于临 床表现复杂多样,可在发病初或病程相当一段时间 内仅出现一个脏器损害的表现, 故发病初期极易误 诊[ 2, 3]。为吸取误诊误治的教训, 经验, 以利提 高临床诊疗水平, 现将我们于 1985 年至 2005年 2 月间收治 32例肝豆状核变性患者的首发症状及误 诊情况进行分析如下。 1 � 资料与方法 1�1 � 一般资料 � 本组 32 例患者,男 18 例,女 14 例; 就诊年 龄 � 14 岁 8例, > 15 岁 24 例, 平均年龄 18� 9 岁; 6 例有家族 史,其中 4 例表现为同代同胞发病, 2 例其父也患此病, 属两 代连续发病。全部病例均符合梁扩寰主编�肝脏病学� ( 1994 年)肝豆状核变性诊断标准[ 4]。 1� 2 � 临床表现 � 32例患者有脑症状28例 , 肝症状23例 , � � 作者单位: 515300 广东普宁,普宁华侨医院神经内科 精神症状 12 例,骨关节症状 5 例, 贫血 4 例,血尿 2 例。 1� 3 � 辅助检查 � 裂隙灯检查 K�F 环阳性 31 例, 血清铜蓝蛋 白降低 26 例,血清总铜量降低 20 例, 24 h 尿铜增高 30 例, 肝功能异常 8 例,血清总蛋白降低 6 例,血清总胆红素增高 2 例, 血白细胞减少 3 例,血尿 2 例, B 超肝异常图像 17 例, 脾 大 6 例, 脑电图异常者 18/ 24 例, 头颅 CT 或 MRI 出现基底 节对称性低密度影或表现为 T 1和 T 2信号异常 14/ 20 例。 1� 4� 治疗及转归 � 26 例用青霉胺, 4 例用二巯基丙醇, 2 例 自动出院。病情好转 23 例,无改善 7 例, 其中 3 例分别死于 肺部感染或消化道出血。 2 � 结果 2� 1� 首发症状与误诊类型 � ( 1)脑型: 单组症状持续时间平 均为 1�8 年,平均发病年龄 17�6 岁,以神经系统症状起病者 18 例,表现走路不稳、动作迟缓、手足不自主运动、构音障 碍、扭转痉挛、手足震颤等症状。常误诊为舞蹈病、小脑性共 济失调、病毒性脑炎、帕金森病、脑梗死和甲状腺功能亢进等 疾病。( 2)肝型 :单组症状持续时间平均为 4�6 年, 平均发病 年龄 10�2 岁, 以食欲不振、肝脾肿大、肝功能异常等表现 7 例。常误诊为急或慢性肝炎、肝硬化等疾病。( 3)精神障碍 型:单组症状持续时间平均为 0� 9 年,以精神障碍起病 3 例, 表现为易激动、智力下降、胡言乱语。常误诊为精神分裂症、 神经官能症等疾病。 ( 4) 肾型: 单组症状持续时间平均为 3� 8 年,以水肿、血尿、蛋白尿起病 2 例。误诊为急或慢性肾 �663�中国基层医药 2005年 6月第 12卷第 6期 � Ch in J Prim Med Pharm, June 2005, Vol. 12, No. 6 炎。( 5)骨关节、血液型: 单组症状持续时间平均为 3�4 年, 以骨关节疼痛、溶血性贫血起病各 1 例。误诊为骨关节炎和 溶血性贫血。 2�2 � 误诊时间 � 误诊时间 0� 25 ~ 8 年, 平均 2�9 年。其中 以内脏型误诊时间最长,脑型次之, 脑内脏型最短。 3 � 讨论 WD往往因其铜离子在体内各脏器异常沉积的 部位及速度不同,而导致各系统损害的先后和程度 各异,起病形式可急可缓, 表现复杂多变, 故发病早 期常被误诊为各种不同的疾病[ 2, 5]。WD首发症状 及临床表现不一, 同时具有锥体外系症状、精神症 状、肝损害和 K�F 环等典型表现者为数甚少。本组 32例,首发症状均分别以脑、肝、肾、骨关节和血液 等病变出现, 与临床文献报道相同[ 2, 6]。本组资料 显示, 如果患者仅出现单组症状时, 易被长期误诊, 误诊时间与单组症状持续时间有关,并且以内脏型 者误诊时间最长,脑型次之。 本组以脑症状首发起病者占 56�25%, 高于胡 纪源等报道 11�63% [ 2]。这可能与病史的收集及对 脑症状的判断存在差异有关。在单纯出现锥体外系 症状时,未能及早识别,常在继发其他脏器损害时临 床医师方考虑到WD的诊断。如本组 1例 14岁女 性患者,以舞蹈动作为首发症状,查抗� O�及血沉稍 增高,入院误诊为小舞蹈病,经抗风湿等治疗后, 症 状无好转,逐渐出现转氨酶升高,血清白蛋白下降等 肝损害时才考虑到WD。今后对青少年出现锥体外 系症状[ 7] ,特别是手足震颤者应首先考虑到 WD 可 能,并作相应辅助检查。 肝脏是较易受累脏器。本组以肝脏症状起病占 21�88%,就诊发现肝损害 23例, 占 71�88%, 主要 表现为食欲不振、转氨酶升高、血清白蛋白下降、肝 脾肿大、B超肝脏有异常图像等。以肝损害为首发 症状者多见于少年儿童, 这与胡纪源等报道相 同[ 2]。如本组 1例儿童在入学时,体检已发现谷丙 转氨酶增高,但各型肝炎标志物检查均为阴性,未引 起重视。以后逐渐出现脑症状、角膜 K�F 环等表 现,方考虑到WD。因此,对不明原因肝功能异常, B 超有肝脏图像改变的儿童和青少年, 按�肝炎�治疗 疗效又欠佳者, 都应排除本病可能。 精神障碍、肾脏损害、骨关节疼痛、溶血性贫 血也可为WD的首发症状, 本组共有 7例。以精神 异常为首发症状者, 易误诊为精神分裂症或神经官 能症, 但这部分患者常就诊于精神或神经专科, 易 引起注意, 误诊时间较短。以肾脏损害、骨关节疼 痛及溶血性贫血为首发症状者, 本组 4例, 这些病 例常就诊于基层内儿科, 易被长期误诊, 应引起临 床医生注意。 WD是目前少数几种治疗效果较好的遗传性疾 病之一,其治疗效果与开始治疗的早晚有极大关系。 若能早期诊断和治疗, 则绝大多数预后良好,甚至可 过着与正常人相似的生活, 倘若长期误诊误治, 铜离 子在患者体内大量蓄积,引起不可逆损害,此时再开 始治疗,即使治疗很积极,最多只能获得部分症状改 善,预后不佳,最终难免死于各种严重并发症。我们 必须尽可能减少误诊, 关键在于提高临床医生对该 病的警惕性, 对复杂多变的症状和体征要有充分认 识。诊断过程中应运用科学的思维方法, 在分析病 情时既要重视常见病, 又要考虑到少见病,既要熟悉 一般表现,又要了解特殊类型。当患者有以下情况 时应警惕本病可能: ( 1)青少年患者若有病因不明的 肝炎、肝硬化、脾肿大、脾功能亢进、肾炎、关节炎、溶 血性贫血、器质性精神病、脑病(尤其锥体外系)等症 状,特别是多个系统损害的症状同时或先后发生 时[ 2] ; ( 2)家族中有该病或类似症状者; ( 3)颅脑 CT 扫描可见双侧豆状核区异常低密度影,尾状核头部, 小脑齿状核及脑干内也可有密度减低区。颅脑 MRI见基底节长 T 1 和长 T 2 信号, T 1 加权以低信 号为主, T 2加权以高信号为主, 尤其 T 2加权的异常 改变明显者[ 6] ; ( 4)腹部 B 超有肝脏回声光点明显 增多增粗增强伴脾大者。对上述情况均应考虑到 WD可能并进行角膜裂隙灯检查,反复测定血清总 铜量、铜蓝蛋白、血清铜氧化酶、尿铜等检查,对特殊 病例必要时可进行肝活检及肝铜含量测定、青霉胺 负荷试验以及基因检测,以获得早期诊断及治疗,从 而改善预后。 参考文献 1 � 梁秀龄,陈曦,李询桦,等.肝豆状核变性临床若干问题.中华神经 科杂志, 2005, 38: 57�59. 2 � 胡纪源,吕达平,王共强,等.肝豆状核变性的临床误诊研究.中华 医学杂志, 2001, 81: 642�644. 3 � 蒋雨平.要提高我国肝豆状核变性病的诊断水平.中华医学杂志, 2001, 81: 641. 4 � 梁扩寰.肝脏病学.第 3版.北京:人民卫生出版社, 1994. 5 � Yarze J c, Martin P, Munoz S J, et al. 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