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肝豆状核变性的临床表现及其与误诊的关系分析

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肝豆状核变性的临床表现及其与误诊的关系分析 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 【研究原著】 肝豆状核变性的临床表现及其与误诊的关系分析 邓洪1, 邓红珠2, 林国莉1, 朱建芸1, 崇雨田1, 高志良1 作者单位: 中山大学附属第三医院 1. 感染病科; 2. 儿科, 广东 广州 510630 作者简介: 邓洪 (19722) , 男, 广东蕉岭人, 主治医师, 博士。研究方向: 肝...
肝豆状核变性的临床表现及其与误诊的关系分析
© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 【研究原著】 肝豆状核变性的临床表现及其与误诊的关系分析 邓洪1, 邓红珠2, 林国莉1, 朱建芸1, 崇雨田1, 高志良1 作者单位: 中山大学附属第三医院 1. 感染病科; 2. 儿科, 广东 广州 510630 作者简介: 邓洪 (19722) , 男, 广东蕉岭人, 主治医师, 博士。研究方向: 肝 脏疾病。 通讯作者: 崇雨田 (19622) , 男, 副教授。   【摘要】 目的: 分析肝豆状核变性 (WD )临床表现及其与误诊关系。方法: 对确诊的所有 152 例肝豆状核变性患者的 性别、年龄、临床表现及误诊病种等因素进行分析。结果: (1)肝豆状核变性误诊与有无家族史有关, 有阳性家族史者误诊 率为 6. 89% , 明显低于无家族史者 (59. 35% ) (P < 0. 05) ; (2)以神经系统损害首发者误诊率为 32. 14% , 较非脑病症状首 发者为低 (P < 0. 05) ; (3) 以单个脏器功能损害首发时误诊率为 56. 92% , 较两个或以上多器官功能损害并存时误诊率 (4. 55% )明显增高 (P < 0. 05)。结论: 肝豆状核变性误诊与临床表现的变化多样有关; 有阳性家族史、出现神经系统症状 或多器官损害并存时较少误诊。   【主题词】 肝豆状核变性ö诊断; 误诊   【中图分类号】 R 742. 404     【文献标识码】 A      【文章编号】 100926647 (2007) 0420668203 Rela tion sh ips between M isd iagnosis of W ilson’s D isea se and Its Cl in ica l M an ifesta tion s D EN G Hong,D EN G Hong2zhu,L IN Guo2li, et al. (D epa r tm ent of Inf ect ious D iseases, The Th ird Af f ilia ted H osp ita l of Sun Ya t -sen U niversity , Guangzhou, 510630)   【Abstract】 Objective: To analyse the relationsh ip betw een the m isdiagnosis of W ilson’ s disease and its clin ical m ani2 festation, and imp rove the early diagnosis ofW ilson’ s disease. M ethods: 152 patien ts ofW ilson’ s disease w ere exp lo red to ret2 rospective analysis the relationsh ip s betw een the m isdiagnosis and gender, age, and the m ain clin icalm anifestations. Results: (1) Fam ily h isto ry w as closely associated w ith the m isdiagnosis (P < 0. 05). N o sign ifican t associations w ere found betw een the m isiagnosis and gender, age; (2)Low er m isdiagnosis rate (32. 14% ) w ere found in the patien ts w ith nervous symp tom s compared w ith that of non2nervous symp tom s (P < 0. 05) ; (3) The m isdiagnosis rate in the patien ts w ith m ulti2organs im 2 pairm ent (4. 55% )w as sign ifican tly low er than that of single organ impairm ent (56. 92% ) (P < 0. 05). Conclusion s: The di2 versify of clin ical m anifestations ofW ilson’ s disease is related to m isdiagnosis; Positive fam ily h isto ry, nervous symp tom s and m ulti2organs impairm ent w ill be helpful to reduce the m isdiagnosis rate.   【M eSH】 H epato len ticular degenerationödiagnosis; D iagnostic erro rs   肝豆状核变性 (W ilson’ s disease,WD ) 又称W ilson 病, 为探讨其误诊原因, 对我院近 10 a 来 152 例确诊患 者的性别、年龄、临床表现等因素对诊断的影响情况进 行分析如下。 1 对象和方法 1. 1 对象 1998201~ 2006209 在中山大学 (原中山医 科大学)附属第三医院感染科、儿科、消化内科、神经科 住院确诊的所有患者 152 例, 男 96 例, 女 56 例, 男女 性别比 1. 71∶1; 发病年龄 2~ 66 (18. 44±11. 54) 岁, 其中 0~ 14 岁 63 例, 14~ 25 岁 54 例, 25 岁以上 35 例; 有明确家族史 29 例。患病时间为 1~ 72 (19±12) d; 以出现首发症状并就诊至最后确诊的时间超过 2 周 定为误诊。误诊共 75 例, 其中男 46 例 (47. 92% ) , 女 29 例 (51. 79% ) ; 年龄 0~ 14 岁 38 例 (60. 32% ) , 15~ 25 岁 24 例 (44. 44% ) , > 25 岁 13 例 (37. 14% ) ; 有家族史 2 例 (6. 89% ) , 无家族史 73 例 (59. 35% )。误诊时间 15 ~ 283 (107±46) d。 1. 2 方法 计算机检索我院在上述时间住院的所有 确诊肝豆状核变性患者, 采用统一的肝豆状核变性患 者登记表, 登记全部患者的相关病历资料。 1. 3 诊断 参照 Stern lieb 诊断标准[1 ] , 对具备以 下 2 项者诊断为WD: (1) 具有肝损害的临床表现; (2) 裂隙灯下检查角膜 Kayser2F leischer 环 (K2F 环) 阳性; (3) 血清铜蓝蛋白 (CER ) 降低和 24 h 尿铜增高; (4) 出 现震颤、肌强直及面具样面容等。本组入选病例均符合 以上标准且排除合并病毒性肝炎。患者临床资料均以 入院当时的病历记录为依据。 1. 4 统计学处理 应用 SPSS 11. 0 软件进行数据处 理, 各组间率的比较采用卡方检验。 866 中国误诊学杂志 2007 年 2 月第 7 卷第 4 期 Chin J M isdiagn, Feb 2007 Vol 7 No. 4 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 2 结果 2. 1 临床症状与体征 WD 首发症状多样, 以肝损害 首发者 79 例, 占 51. 97% ; 以神经系统损害首发者 28 例, 占 18. 42% ; 以溶血性贫血为首发者 16 例, 占 10. 53% ; 以肾损害为首发者 5 例, 占 3. 29% ; 以骨骼肌 肉损害为首发者 2 例, 占 1. 32% ; 以肝损害同时合并溶 血性贫血首发者 9 例, 占5. 92% ; 以神经系统损害同时 合并肝损害首发者 13 例, 占8. 55%。其中以肝损害首 发 79 例患者中表现为急性肝炎 11 例, 慢性肝炎 21 例, 肝硬化 38 例, 暴发性肝衰竭 9 例。以神经系统损害 为首发 28 例患者主要表现为震颤, 构音障碍, 共济运 动障碍, 癫痫, 步态异常, 精神障碍。角膜 K2F 环: 阳性 者 124 例, 占 81. 58%。所有患者血清铜蓝蛋白呈不同 程度地降低 (0. 086 5±0. 043 7) göL ; 24 h 尿铜均升 高 (734. 8±562. 8) Λg。 2. 2 WD 患者年龄、性别、有无家族史对误诊率的影 响 WD 误诊与患者有无家族史相关, 有阳性家族史 者误诊率为 6. 89% , 明显低于无家族史者 59. 35% (P < 0. 05) ; 与患者年龄、性别无关 (P > 0. 05)。 2. 3 不同首发症状对误诊率的影响 以肝损害首发 者误诊 49 例 (62. 03% ) ; 以神经系统损害首发者误诊 9 例 ( 32. 14% ) ; 以溶血性贫血首发者误诊 10 例 (62. 50% ) ; 以肾损害首发者误诊 4 例 (80% ) ; 以骨骼 肌肉损害首发者误诊 2 例 (100% ) ; 以肝损害同时合并 溶血性贫血首发患者误诊 1 例 (20% ) ; 以神经系统损 害同时合并肝损害首发患者无误诊。以神经系统损害 首发者误诊率低于非脑病症状首发者 (58. 56% ) (ς2= 6. 267, P = 0. 012) ; 以单个脏器功能损害首发时误诊 率为 56. 92% , 较两个或以上多器官功能损害并存时 误诊率 (4. 55% )明显增高 (ς2= 20. 651, P = 0. 000)。 2. 4 不同首发症状WD 患者的误诊病种 以肝损害 首发患者误诊为慢性病毒性肝炎 14 例, 病毒性肝炎肝 硬化 26 例, 急性重型病毒性肝炎 7 例, 酒精性肝硬化 1 例; 以神经系统损害首发患者误诊为病毒性脑炎 3 例, 癫痫 2 例, 脱髓鞘脑病 1 例, 脑白质营养不良 1 例, 原 发性震颤 1 例, 抑郁症 1 例; 以溶血性贫血首发患者误 诊为 G6PD 缺乏症 3 例, 自身免疫性溶血 3 例, 溶血尿 毒综合征 2 例, 地中海贫血 1 例, 特发性血小板减少性 紫癜 1 例; 以肾损害首发患者误诊为急性肾炎、肾炎性 肾病综合征、IgA 肾病各 1 例; 以骨骼肌肉损害首发 2 例分别误诊为类风湿性关节炎和肌营养不良。 3 讨论 肝豆状核变性是遗传性铜代谢缺陷性疾病, 为 A T P7B öWND 基因突变所致,WD 患者体内铜的转运 基因A T P7B 突变而导致肝脏对铜分泌失衡, 铜元素在 肝、脑、肾等处沉积出现相应脏器病变[2 ]。它是少数发 病率较高, 而又可有效治疗的疾病之一, 但往往因患者 体内铜离子异常沉积的部位和速度不同而导致各系统 损害的先后次序与程度各异, 起病症状复杂多变, 故常 常被误诊。本组病例临床症状多样, 以慢性肝功能异 常、肝硬化等肝损害表现者最多, 占 51. 97% , 其次为 神经系统损害、溶血性贫血、肾损害等。角膜 K2F 环是 WD 重要体征, 据报道有神经系统症状者 K2F 环的阳 性率为 95% , 无神经系统表现者 K2F 环阳性率为 50% ~ 60% [3 ] , 而本组阳性率 81. 4% , 可能与以肝损害症状 为主患者较多有关, K2F 环阴性不能排除WD。本组所 有患者血清铜蓝蛋白降低、24 h 尿铜升高, 故角膜 K2F 环结合血清铜蓝蛋白和 24 h 尿铜检测有助于WD 确 诊。因此临床上出现不明原因的肝硬化; 持续性AL T 升高而无肝炎症状; 不明原因长时间肢体震颤; 讲话含 糊不清、呛咳、吞咽困难而无明显颅神经损害; 不明原 因反复持续血尿、水肿, 应警惕肝豆状核变性, 应进一 步检查角膜 K2F 环, 并结合血清铜蓝蛋白、血清铜及 24 h 尿铜测定, 及早明确诊断, 尽早驱铜治疗, 以改善 患者预后。 本组资料WD 首诊误诊率为 49. 3% , 误诊疾病涉 及消化、血液、泌尿、神经、运动、内分泌及其他系统, 常 见的误诊病种有各型病毒性肝炎、肝硬化、G6PD 缺乏 症、地中海贫血、自身免疫性溶血、癫痫、脱髓鞘脑病、 病毒性脑炎、抑郁症、急性肾炎、溶血尿毒综合征、类风 湿性关节炎等。造成WD 误诊率高居不下的主要原因 除与该病起病隐匿, 进展缓慢, 多脏器受累, 多系统不 同时间、不同组合损害, 缺乏特异性有关之外, 医生对 本病认识不足, 警惕性不高, 也是导致长期误诊的重要 原因[4 ]。本组资料显示WD 误诊与患者有无家族史相 关, 与患者年龄、性别无关, 即有明确阳性家族史者误 诊率较低。提示临床接诊病例要详细全面询问病史, 不 要遗漏有价值的阳性家族史线索, 尤其对于家族中有 该病或不明原因的肝病、神经系统等病征, 应高度怀疑 本病的可能性。本组不同首发症状误诊率的比较显示 以神经系统损害首发者误诊率较低 (32. 14% ) , 而以非 脑症状即肝损害、溶血性贫血、肾损害、骨骼肌肉损害 首发者误诊率偏高 (P = 0. 012)。WD 患者的非脑症状 譬如溶血性贫血、肾损害、骨骼肌肉损害发生率不高且 缺乏特异性, 而最常见首发症状肝损害可表现为慢性 肝炎、肝硬化、急性肝炎、暴发性肝功能衰竭及单纯性 肝肿大, 部分患者肝损害往往呈亚临床经过, 并且可与 其他病毒性肝炎并存, 故该型WD 极易误诊。另由于本 病的早期表现是铜在肝脏的蓄积, 故WD 以肝损害最 966中国误诊学杂志 2007 年 2 月第 7 卷第 4 期 Chin J M isdiagn, Feb 2007 Vol 7 No. 4 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 多见且发病早, 国内有学者报道肝病症状往往较神经 症状早出现 0. 5~ 4 (平均 2. 4) a[5 ] , 铜在基底节过量沉 积导致WD 患者锥体外系神经症状, 通常在青少年期 才出现, 亦可到成年后才发病, 病情进展缓慢, 结合头 颅 CT、M R I 检查及可能存在的脑外表现使该病征的 误诊率有所下降。本结果亦显示以单个脏器功能损害 症状首发时容易误诊, 误诊率 56. 92% (74ö130) , 两个 或以上多器官功能损害症状合并存在时, 误诊率 (1ö 22, 4. 55% ) 明显降低 (P = 0. 000) , 而该病出现多器官 功能损害症状时, 往往合并严重肝硬化, 预后较差。但 该结果仍提示临床对可疑病例要完善全面体检和实验 室检查, 以利于发现早期器官功能损害, 减少误诊, 尽 早投入针对性治疗。 【参考文献】 [ 1 ] Sternlieb I. W illson’s diseases[J ]. C lin L iver D is, 2000, 4 (1) : 2292 239. [ 2 ] Huster D ,W eizenegger M , Kress S, et al. Rap id detection of m uta2 tions in W ilson disease gene A TP7B by DNA strip techno logy[J ]. C lin Chem L ab M ed, 2004, 42 (5) : 5072510. [ 3 ] Ferenci P. Review article: diagnosis and current therapy of W ilson’s disease[J ]. A lim ent Pharm aco l Ther, 2004, 19 (2) : 1572165. [ 4 ] P rashanth L K, Taly AB, Sinha S, et al. W ilson’s disease: diagnostic erro rs and clin ical imp lications[J ]. J N euro l N eurosurg P sych iatry, 2004, 75 (6) : 9072909. [ 5 ] 梁秀龄, 陈曦, 李洵桦, 等. 肝豆状核变性临床若干问题[J ]. 中华神 经科杂志, 2005, 38 (1) : 57259. 收稿日期: 2006212206; 修回日期: 2007201207  责任编辑:许纬洲 【教训分析】 70% 乙醇误输入静脉致新生儿急性中毒 1 例分析 李渝梅, 安波, 范宁 作者单位: 河南省新乡市第一人民医院体检中心 453000 【主题词】 酒精中毒, 急性ö病因学; 治疗失误 【中图分类号】 R 595. 602. 5     【文献标识码】 B     【文章编号】 100926647 (2007) 0420670201   2000211221 我院成功地抢救了 1 例实习护士误将 70% 乙 醇输入静脉的新生儿, 现分析如下。 1 病历摘要 2000211217T 14: 00 在我院妇产科病房剖腹产下一女婴, 体 重3 400 g, 足月儿貌 (孕 40 周)。出生时, 因宫内羊水É 度污染 诊断为新生儿吸入性肺炎。患儿面色青灰, 口周发绀, 肺部听诊 湿罗音。医嘱: 输 5% 葡萄糖液 20 m l, 小诺霉素 10 m g 静脉滴 注。2000211221T 12: 00 实习护士误将 70% 乙醇当作 5% 葡萄糖 液 20 m l 加入输液吊瓶内以 8 滴öm in 输入。10 m in 后值班护士 发现患儿面色潮红, 呼吸浅慢, 口角流涎, 立即更换吊瓶, 报告 医生, 口腔内吸出 10 m l 白色黏液后急转我院新生儿病房抢救。 患儿当时反映迟钝, 体温不升, 脉搏细数, 呼吸浅慢: 28 次öm in。 医嘱立即给予吸氧, 保暖, 应用呼吸兴奋剂, 利尿剂等, 同时应 用纳络酮静脉滴注拮抗。具体做法是: 采用持续正压吸氧: 1 L ö m in; 暖箱保暖; 定时吸痰 (5~ 10 m in 一次) , 保持呼吸道通畅; 并用纳络酮静脉滴注, 有助于昏迷患儿意识恢复; 同时用利尿 剂, 能量合剂支持疗法, 保护肝、肾功能, 严密观察生命体征变 化。24 h 后患儿恢复哭声, 面色正常, 呼吸转平稳: 40 次öm in。肝 功能及生化报告正常。继续观察治疗, 1 周后患儿痊愈出院。 2 讨论 乙醇进入机体后血醇浓度增高, 当进入体内的乙醇超过肝 脏的氧代谢能力而蓄积, 进入血脑屏障后, 使内啡肽系统活性 增高, 导致脑皮质功能受到抑制, 患者先处于兴奋, 逐渐转为抑 制, 严重者可出现呼吸衰竭, 甚至呼吸麻痹而死亡 [1 ]。 本例为新生儿。10 m in 滴入高浓度乙醇约 6 m l。由于新生 儿各器官发育尚不完善, 机体血容量较成人低。患儿呼吸中枢 迅速出现抑制现象, 临床表现为呼吸浅慢和意识障碍, 相继出 现体温不升, 脉搏细弱等, 如不及时抢救, 可致呼吸循环衰竭而 死亡。 急性中毒常因呼吸中枢麻痹死亡。因此, 采取积极有效的 方法维持呼吸功能, 迅速解毒, 使患者自身肝脏消除乙醇 (进入 机体的乙醇 90%~ 98% 在肝脏氧化代谢) 是抢救中的基本措 施。我们采用持续正压吸氧: 1 L öm in, 暖箱保暖, 定时吸痰, 保 持呼吸道通畅, 并用纳络酮静脉滴注, 有助于昏迷患儿意识恢 复; 同时用利尿剂, 能量合剂支持疗法, 保护肝、肾功能, 严密观 察生命体征变化。由于发现及时, 抢救分秒必争, 使该患儿病情 未发展至呼吸麻痹期。 本例误输入新生儿静脉十分罕见, 提示我们, 要严格加强 对实习护士的管理, 教育护生实习期间严格遵守纪律, 集中精 力; 强化三查七对的重要性, 带教老师在工作中对学生要做到: 放手不放眼; 加强药品规范化管理。内用与外用药严格区分并 有明显标记, 禁用葡萄糖瓶装外用药; 提高人员业务素质, 熟悉各种中毒表现和急救。做到: 巡视及时、发现及时、抢 救及时。本例急性乙醇中毒, 由于值班护士熟知其临床表现, 医 护抢救分秒必争, 才使患儿转危为安。 【参考文献】 [ 1 ] 骆阳. 纳络酮治疗急性乙醇中毒 80 例疗效观察[J ]. 中华实用医药 杂志, 2004, 6 (11) : 77278. 收稿日期: 2006211210; 修回日期: 2006212212  责任编辑:刘继烈 076 中国误诊学杂志 2007 年 2 月第 7 卷第 4 期 Chin J M isdiagn, Feb 2007 Vol 7 No. 4
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