肝脏

null 肝胆相照 肝胆相连 解剖互相依存 疾病互为因果 肝胆相照 肝胆相连 解剖互相依存 疾病互为因果 肝 脏 与 胆 系授课对象：2004级临床医学专业本科生广西医科大学放射诊断学教研室 黄 仲 奎学习目的与要求了解肝胆常用影像学检查技术 掌握原发性肝癌的CT、MRI现 掌握肝海绵状血管瘤的CT、MRI表现 掌握胆石症的CT、MRI表现学习目的与要求X线平片X线平片显示肝轮廓 密度差别很大的病变√ ?null肝脏的影像学检查形态 大小 边缘 密度 血管 占位胆囊胆管 大小 狭窄 阻塞 占位胆系的影像学检查CT MRI DSACT MRI/MRCP PTC/ERCP实质+血管管腔经皮肝穿刺肝胆管—透视监控下注入造影剂—胆管充盈—显示胆管经皮肝穿胆道造影 percutaneous transhepatic cholangiography, PTC显示胆管 腔内部轮廓 造影 对比剂进入胆管提高胆管腔内密度检查方法经皮肝穿刺肝胆管—透视监控下注入造影剂—胆管充盈—显示胆管 经纤维胃镜导入导管 —导管进入十二指肠乳头 —透视监控下注造影剂 —胆胰管充盈 经纤维胃镜导入导管 —导管进入十二指肠乳头 —透视监控下注造影剂 —胆胰管充盈 逆行性胰胆管造影 ERCP endoscopic retrograde Cholangiopancreaticography 显示胆管 腔内部轮廓 造影 对比剂进入胆管提高胆管腔内密度检查方法经皮穿刺股动脉—插入导管—选择腹腔动脉或超选肝固有动脉—注入造影剂，设定照相时间或用DSA采集肝血管的动脉期、门静脉期、实质期时相经皮穿刺股动脉—插入导管—选择腹腔动脉或超选肝固有动脉—注入造影剂，设定照相时间或用DSA采集肝血管的动脉期、门静脉期、实质期时相肝动脉造影检查方法显示动脉 腔内部轮廓 造影 对比剂进入肝动脉提高动脉腔内密度扫描前准备： 1~2%口服泛影葡胺800ml 平 扫 扫描范围：膈顶——肝下缘 层厚及层间隔：5mm~10mm 对比增强扫描： 螺旋CT多期扫描扫描前准备： 1~2%口服泛影葡胺800ml 平 扫 扫描范围：膈顶——肝下缘 层厚及层间隔：5mm~10mm 对比增强扫描： 螺旋CT多期扫描肝 胆 CT检查方法高密度分辨 直接显示 肝实质, 肝血管 胆管胆囊螺旋CT多期扫描螺旋CT多期扫描 20 ~ 30 秒50 ~ 60 秒110 ~ 120秒动脉期门脉期平衡期延长15~20秒高密度分辨 直接显示 肝实质, 肝血管 胆管胆囊检查方法常规扫描序列 SE T1WI和T2WI 扫描位置：轴位、冠状位、矢状位常规扫描序列 SE T1WI和T2WI 扫描位置：轴位、冠状位、矢状位肝 胆 MRI组织分辨高 直接显示 肝实质, 肝血管 胆管胆囊检查方法null肝 胆 MRI组织分辨高 直接显示 肝实质, 肝血管 胆管胆囊检查方法null肝 胆 MRI MRCP MR cholangiopancreatography,重T2加权+脂肪抑制 胰胆管内——静态水 ——极高信号显示检查方法 正常影像学 肝叶与肝段 右叶、 尾叶、 方叶、 左叶左外上 下侧段镰 状 韧 带左内侧段右前上段 右后上段 右前下段 右后下段正常肝实质CT 密度均匀，CT值 55~75， 比脾密度高正常肝实质CT 密度均匀，CT值 55~75， 比脾密度高正常影像学null肝门 肝动脉、门脉、胆管等进出肝脏 的部位正常影像学肝形态和大小 肝边缘光滑锐利，上下在15层面以内（10mm/层面） 肝形态和大小 肝边缘光滑锐利，上下在15层面以内（10mm/层面） 正常影像学null肝实质MRI T1中等信号，与胰相似，高于脾、肾 T2表现较低信号，与肌肉相似，低于脾、肾正常影像学null正常影像学肝对比增强 动脉期门脉期 肝实质强化 肝动脉 门脉强化null肝总管和肝内胆管可不显示 正常胆总管直径约6~8mm 胆囊大小3~47~10cm CT胆囊横径为3cm以下 胆囊壁2~3mm 正常影像学胆 系null肝胆异常影像学肝脏 形态 大小 边缘异常肝胆异常影像学肝胆异常影像学肝实质改变 密度增高或降低局灶性病变局灶性病变肝胆异常影像学null肝胆异常影像学 肝血管改变血管增粗，血管狭窄， 病理血管，肿瘤染色 动静脉瘘，门脉癌栓null肝胆异常影像学胆囊增大 胆囊缩小 胆囊密度改变 胆囊壁增厚形态改变null肝胆异常影像学胆管扩张 胆管狭窄 胆管内充盈缺损管腔改变 常见疾病影像学 原发性肝癌 【临床表现】 临床症状多出现在中晚期，表现肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块。60~90%肝细胞癌AFP阳性。晚期出现黄疸 常见疾病影像学 原发性肝癌 【临床表现】 临床症状多出现在中晚期，表现肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块。60~90%肝细胞癌AFP阳性。晚期出现黄疸 原发性肝癌的分型原发性肝癌的分型结节型 <5cm 巨块型 ≥5cm 弥漫型 多发小结节 小肝癌 : 1个结节 <3cm 2个结节直径 <3cm原发性肝癌主 要由肝动脉供血 肝癌主要检查方法： 对比增强多期CT扫描 MRI在鉴别诊断、小肝癌诊断 血管造影： 介入治疗前用来了解肿瘤血供情况 肝癌主要检查方法： 对比增强多期CT扫描 MRI在鉴别诊断、小肝癌诊断 血管造影： 介入治疗前用来了解肿瘤血供情况 原发性肝癌的影像学检查方法选择 CT表现  肝癌平扫 肝实质软组织肿块 多数表现肝实质内单发或多发 境界清楚或不清楚的低密度肿块 肿瘤坏死中间则出现更低密度区null“快显快出”CT增强  平扫低密度肿块 动脉期肿块高密度强化 门脉期肿块强化密度迅速降低 平衡期肿块强化进一步降低CT表现  CT表现  其它重要CT表现 肿瘤假包膜 静脉癌栓 腹腔淋巴结肿大MRI表现  MRI表现  T1WI 低信号 T2WI 稍高信号MRI表现  动脉期静脉期平扫动态MR动态扫描MRI表现  null血管弧形移位 可见肿瘤血管血管造影表现肿瘤染色null肝实质肿块 CT 低密度 MRI T1 低信号， T2 稍高信号 多期扫描表现“快显快出” 肿瘤假包膜 静脉癌栓 腹腔淋巴结肿大 供血血管增粗、受压 移位、病理血管、肿瘤染色肝癌的影像学诊断依据临床与病理 肝海绵状血管瘤（Cavernous hemangioma of the liver） 肝实质内异常血窦组成的团块状血管性肿块——最常见肝的良性肿瘤 临床与病理 肝海绵状血管瘤（Cavernous hemangioma of the liver） 肝实质内异常血窦组成的团块状血管性肿块——最常见肝的良性肿瘤 肝海绵状血管瘤 CT MRI 螺旋CT和MRI对比增强多期扫描在肝癌诊断中具有非常重要的价值 血管造影比较少用 CT MRI 螺旋CT和MRI对比增强多期扫描在肝癌诊断中具有非常重要的价值 血管造影比较少用肝海绵状血管瘤的影像学检查方法平扫肝实质内类圆形低密度区，境界清楚，密度均匀平扫肝实质内类圆形低密度区，境界清楚，密度均匀CT表现  肝海绵状血管瘤null平扫: 圆形或卵圆形低密度，境界清楚，密度均匀。 动态增强 : “早出晚归”现象： 1、早期边缘强化 2、增强区域进行性向病灶中央扩散 3、延迟扫描病灶等密度充填肝海绵状血管瘤nullT1WI 低信号 T2WI 极高信号灯泡征肿块分叶肝海绵状血管瘤null血管瘤动态增强显示“早出晚归”肝海绵状血管瘤null肝实质肿块: CT : 境界清楚，密度均匀, 低密度 MRI表现T1 低信号，T2 极高信号，呈“灯泡症” 动态增强： 边缘开始强化，强化密度与血管相同 延迟扫描强化向中央扩展，充盈全部 肿块形成等密度呈“早出晚归” 肝血管瘤MRI诊断依据发生于胆道系统内的结石 分为胆色素性和胆固醇类结石 右上腹疼痛和黄疸为常见的症状 影像学常表现阴性和阳性结石 并发症为胆管梗阻和胆系炎症发生于胆道系统内的结石 分为胆色素性和胆固醇类结石 右上腹疼痛和黄疸为常见的症状 影像学常表现阴性和阳性结石 并发症为胆管梗阻和胆系炎症胆石症胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石胆管结石 USG CT MRI/MRCP PTC ERCP USG CT MRI/MRCP PTC ERCP影像学检查方法胆石症nullX线平片 显示高密度阳性结石 环状、边缘密度高、 中间密度低胆石症nullPTC 显示类圆形充盈缺 损及胆管扩张胆石症null胆囊阳性结石胆石症MRCPMRCP胆石症null肝内肝外胆管结石胆石症MRCPMRCP胆总管下端结石 MRCP表现杯口状充盈缺损胆石症null胆总管下端结石 合并胆管梗阻胆石症影像学诊断依据胆石症影像学诊断依据X线平片、CT 胆管、胆囊高密度结石 PTC、ERCP、MRCP 胆管、胆囊充盈缺损 CT、MRI、MRCP 胆管扩张思 考 题思 考 题1.肝脏CT检查主要从哪些方面观察有无异常改变? 2.原发性肝癌CT对比增强多期扫描为什么出现快显快出现象? 3.肝海绵状血管瘤CT对比增强多期扫描为什么出现早出晚归现象? 4. 熟记肝癌, 海绵状血管瘤, 胆结石的影像学诊断依据教材：《医学影像学》第5版，吴恩惠主编，人卫出版社 参考书：《医学影像诊断学》第二版，白人驹主编，人卫出版社