神经康复中痉挛的治疗-BOTX(神经科学习班讲座)

nullnull神经康复中痉挛的治疗　　　　A型肉毒毒素的应用主要内容主要内容概 述 康复评定 康复治疗 常规康复治疗 药物治疗:口服、注射、鞘内注射 手术治疗 概 　　 述概 　　 述定义 定义 由于上运动神经元损伤导致的感觉－运动控制障碍，现为肌肉的间断性或持续性的不自主运动(Pandyan,2004) 经常在脑或脊髓病变后出现 属于上运动神经元(upper motor neuron，UMN)综合征的运动障碍表现之一 是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进( Lance,1980) 病因与分类 病因与分类 常见于中枢神经系统疾病 儿童脑瘫、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、多发性硬化等 根据病变部位不同可分为 脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤和脑瘫 脊髓源性痉挛：完全性/不完全性损伤 混合性痉挛：如多发性硬化病理生理 病理生理 肌梭过度活跃 脊髓兴奋性和抑制性通路异常，脊髓节段或节段间的中间神经元兴奋性异常 运动神经元兴奋性增高 肌肉本身的改变 临床意义临床意义　　　脑卒中偏瘫患者约80%～90%有某种程度的痉挛，国外报道为65%。虽然痉挛有助于某些患者的站立和转移，或使某些患者的静脉回流增加，从而减轻水肿，但痉挛妨碍大多数患者的功能恢复，如不积极治疗可导致患肢永久性的高肌张力、关节挛缩和运动模式异常，严重影响患者的生活质量， Barthel指数明显降低。康　复　评　定康　复　评　定康复评定康复评定评定内容 痉挛的严重程度 痉挛的分布 受累的肌肉、肌群或肢体部位 痉挛所致的功能性不良后果 评定方法 量表评定 仪器评定 功能评定 量表评定（1） 量表评定（1） 改良Ashworth量表（MAS）注：没有1＋ 即是Ashworth痉挛量表（ASS）量表评定（2） 量表评定（2） CSS的评定内容与如下 跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进 踝跖屈肌群肌张力： 0分：无阻力(软瘫)；　2分：阻力降低(低张力)； 4分：正常阻力；　　　6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动； 8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。 踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续超过30秒。综合痉挛量表(composite spasticity scale，CSS) 结果判断：0～7分：无痉挛；8～9分：轻度痉挛；10～12分：中度痉挛；13～16分：重度痉挛。null两侧内收肌肌张力分级量表评定 （3）0 肌张力不增加 1     肌张力增加，一人可轻易使髋关节外展到45° 2       肌张力增加，一人轻微用力即可使髋关节外展到45° 3       一人需用较大力才可使髋关节外展到45° 4      需两人才能使髋关节外展到45°量表评定 （4）量表评定 （4）Penn痉挛频率量表 每天痉挛频率量表 量表评定（4） 量表评定（4） 痉挛的阵挛评分 Clonus分级仪器评定 仪器评定 神经电生理检查 EMG检查：H反射、F波、Hmax／Mmax等 多通道动态EMG检查，更能反映功能障碍情况 钟摆试验(pendulum test) 步态分析(gait analysis) 功能评定 功能评定 徒手肌力检查(MMT) 关节活动范围（ROM）的测量 Brunnstrom运动功能 Fugl-Meyer量表 Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM） Berg平衡量表 Holden步行功能分级（FAC） 肌痉挛必须治疗吗？肌痉挛必须治疗吗？肌痉挛的好处肌痉挛的好处股四头肌张力增高－－站立、行走 上肢痉挛－－辅助穿衣 下肢痉挛－－穿裤、穿袜、穿鞋 治疗的副作用，特别口服药物，可能引起无力、疲劳。 …抗痉挛适应证抗痉挛适应证只有当运动能力、体位摆放、照顾或舒适度等受痉挛影响达到一定程度时，才需要进行以降低肌张力为目的的治疗。 当痉挛影响患者的A D L、步态、睡眠、个人卫生或当痉挛引起严重疼痛、导致挛缩时，要给予积极处理。 影响因素和应考虑的问题 影响因素和应考虑的问题 1、 痉挛引起功能障碍吗？ 2 、痉挛影响夜间睡眠吗？ 3、 痛是明显的主诉吗？ 4 、痉挛掩盖了其它并发症吗？ 5 、特定病人的痉挛经治疗后有改善的希望吗？ 6、 痉挛治疗的“利”多于“弊”吗？治疗对病人及照顾者的生活是否有干扰，他们是否有足够时间接受并坚持治疗。 7、 哪种治疗更合适：药物、物理治疗、矫形器的应用、手术治疗，还是综合治疗？ 8 、病人对治疗的要求现实吗？治疗是否必要，达到什么目标，病人是否咨询过可能的后果。 9 、如何评估治疗效果？ 治疗目标 治疗目标 改善活动能力、ADL、个人卫生 减轻疼痛、痉挛 增加ROM 增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力 改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放 消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合 预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术 提高患者的生存质量 方便护理与照顾痉挛治疗应达到的目标痉挛治疗应达到的目标改善功能 活动（行走，正常的步态模式） 转移 坐起及体位 平衡 轮椅使用及灵活性 性功能 减少能耗 预防或治疗肌肉骨骼并发症 延迟或预防挛缩 防止半脱位 防止痉挛减少护理难度 进食 穿衣 个人卫生及洗澡 床或椅上体位摆放 减少压疮 增加舒适度 减少疼痛 睡眠改善 矫形支具舒适性的改善 修饰 改善形象 增加常用鞋的可选择 性及耐久性治疗原则 治疗原则 治疗个体化 治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰明了 患者及其家属、照顾者必须能够接受治疗方法治疗方法康复治疗 药物治疗 手术治疗 　　 以康复治疗和药物治疗为主，必要时辅以手术治疗。康复治疗康复治疗消除加重痉挛的诱发因素 正确的体位与坐姿－良肢位摆放 物理治疗 矫形器的制作与应用 在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。1、解除诱发与加重痉挛的因素1、解除诱发与加重痉挛的因素压疮 尿路感染、结石、膀胱直肠充盈 疼痛，局部肢体受压 不良姿势及肢体位置 焦虑不安等不良心理状态 静脉血栓、甲沟炎、内生趾甲 2、正确的体位与坐姿 2、正确的体位与坐姿 正确的体位 保持肢体抗痉挛的良好体位 避免各种可以加重痉挛的体位良姿位 正确的坐姿 保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾 脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲 髋维持90°，膝和踝90°null 偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位侧面正面null良肢位摆放－卧位 仰卧位(A) 健侧卧位(B) 患侧卧位(C)ABC3、物理治疗 3、物理治疗 神经发育技术 Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制 PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式 Rood技术中的缓慢牵拉、肢体负重 Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射 手法治疗 被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动 功能性活动训练 床上翻身动作 坐位/立位平衡的维持 站起和步行训练 痉挛肌的拮抗肌肌力训练 物理因子治疗 功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等 直流电刺激、传统中医针刺与推拿 热疗、冷疗、水疗 null 对患者躯干痉挛肌群的牵伸被动牵伸患者髋关节屈曲肌群被动牵伸跟腱被动牵伸痉挛肌群4、矫形器的制作与应用4、矫形器的制作与应用肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定 减缓肌痉挛、疼痛 预防和／或矫正畸形 防止关节挛缩 肢体固定在休息位或功能位 null手部抗痉挛夹板下肢矫形器下肢矫形器null脑瘫患者穿戴矫形器前后穿戴前穿戴后药物治疗药物治疗全身用药 神经传导阻滞(运动点阻滞) 口服药的适应证 口服药的适应证 患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常； 所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者; 四肢瘫患者口服用药 口服用药 常用治疗抗痉挛的口服药物巴氯芬泵巴氯芬泵鞘内注射（intrathecal）巴氯芬对脑瘫引起的肌肉痉挛有显著效果。在脊髓蛛网膜下腔埋置巴氯芬控释泵，对常见的下肢瘫效果明显，改善患者的行走功能。 null巴氯芬不同用法比较巴氯芬不同用法比较口服oral 给药容易 不易透过血脑屏障 80－100 mg/d CSF 12ng/ml T1/2 3.9hr 副作用相对多鞘内注射intrathecal 较复杂 400 ug/d－1000ug/d CSF 380ng/ml T1/2 1.5hr 药量不足时蜂鸣器报警 局部神经阻滞/运动点阻滞疗法局部神经阻滞/运动点阻滞疗法苯酚（Phenol）、乙醇阻滞疗法 肉毒毒素（BTX）化学去神经疗法 苯酚（Phenol）、乙醇阻滞疗法 苯酚（Phenol）、乙醇阻滞疗法 一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、腰方肌或脊旁肌 可逆的局部麻醉药物 利多卡因和同类药物 作用时间较长的乙醇类 乙基乙醇(乙醇) 苯基乙醇(苯酚) 副作用 注射部位疼痛 肌无力 感觉障碍 静脉血栓形成 注射过量可引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制 肉毒毒素（BTXA）注射 肉毒毒素（BTXA）注射 作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质─乙酰胆碱的释放 目前首选疗法, 安全有效, 简便易行可治疗多种局限性肌张力障碍null非常强的证据（20个RCT和2项荟萃分析结果）显示： BTXA可显著降低肌张力 改善患者功能 缓解痉挛患者的疼痛用药原则用药原则（１）在使用前，使用者应当确保注射后可进行恰当的康复治疗； （２）使用与否取决于患者的痉挛模式，运动时的痉挛成分，明确治疗目标和达到目标所需的能力； （３）在治疗之前，患者和家属及其照顾者应给予有关正确的信息，应当同意治疗计划； （４） 靶肌内注射应当由临床医生来执行，医生应在诊断与处理痉挛上有经验，具有功能解剖学方面的知识，懂得如何控制剂量； （５）注射之后要达到最理想的临床效果，还应结合锻炼程序，肌肉牵伸和/ 或夹板应用； （６）临床治疗小组应规范的评估治疗效果，在BTXA 治疗前后都需要进行一系列的评测，帮助患者和照顾者达到他们的目标。 临床应用－①制剂配制临床应用－①制剂配制国产及美国产肉毒毒素均为冻干粉剂，需储存在5  20 C的冰箱备用。 治疗时使用生理盐水稀释至所需浓度，一般为：100Uml或50Uml。 在溶解、稀释过程中，慢速向瓶壁450注入生理盐水。不可用力冲注、摇晃，尽量减少抽吸次数及泡沫形成。 稀释后的肉毒毒素应立即用尽，否则要在25 C冰箱内暂存，但最多不超过4小时。 常规碘、酒精消毒皮肤。必须待皮肤干后，方能注射，因为酒精可降低毒素活性。临床应用－②靶肌及注射位点的选择 临床应用－②靶肌及注射位点的选择 电刺激 体表标志 肌电定位 超声定位 不同定位技术比较不同定位技术比较临床应用－③注射剂量临床应用－③注射剂量BTX治疗痉挛的有效剂量及最佳剂量尚无定论。 理想的剂量应是既足以减少肌肉过度活动而又不致明显局部无力。 原则上剂量应该个体化，多数根据靶肌的多少及大小和痉挛程度来确定注射剂量。 多数主张每次注射的最大剂量不超过400U，此剂量远远在人的致死量3000U以下。 一般而言，治疗上肢痉挛选择200U-300U，治疗下肢的治疗的平均剂量为250U，每个位点最多注射50U。BTXA注射肌肉、剂量参考（成人）BTXA注射肌肉、剂量参考（成人）nullnullnullnullnull临床应用－④临床疗效评定临床应用－④临床疗效评定疗效出现及持续时间：通常在注射后2—3天内见效，有些患者可在数小时内见效，而另一些则要1周。多数患者2—3周后疗效达高峰。 临床应用－⑤注射后续治疗临床应用－⑤注射后续治疗注射肉毒毒素后，可以给予靶肌肉电刺激或按摩，促进药物吸收，增强药物疗效。安静状态下可应用矫形器或矫形夹板。 肉毒毒素注射后如果没有反应应考虑肉毒毒素抵抗现象。 如果第一次注射治疗有效，第二次注射没有反应，可以考虑改用B型肉毒毒素。 为了减少肉毒毒素抗体的产生，建议一次注射计量不要超过400U，两次注射间隔不要短过于3个月。 临床应用－⑥副作用临床应用－⑥副作用可有出血，碰伤，肌肉疼痛，局部萎缩，流感样全身不适。发生率较低，一般为可逆性。 妊娠、哺乳、肌病、重症肌无力、应用氨基糖甙类药、感染、发炎或对该药过敏者为禁忌症。 肌无力 眼部的睑下垂 瞬目减少 睑裂闭合不全 面部的面肌肌力减弱 口角歪斜 肢体无力 短暂的、轻微，2～8周内自然消失 与注射技术、用量等有关 null肱二头肌注射位点确定法（A：解剖定位 B：反向牵拉 C：定点）ABCnull 半腱半膜肌注射位点确定法局部痉挛的治疗选择局部痉挛的治疗选择null 治疗时机应是疗效的关键，如在病程3-6个月内实施治疗，对功能改善发挥作用较肯定。 手术治疗 手术治疗 部分严重或症状持久以及肌肉固定、挛缩的患者 选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR) 各种肌腱切开术（如内收肌腱切断术） 肌腱延长术（如跟腱延长术） null二头肌二头肌腘绳肌腘绳肌Postsurgical CastingPostsurgical Casting痉挛处理的七阶梯方案 痉挛处理的七阶梯方案 第一阶梯：(1)预防伤害性刺激(2)健康教育 第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵张技术 第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；(2)理疗、水疗、按摩、针灸等；(3)矫形器的使用 第四阶梯：(1)以巴氯芬为代表的口服抗痉挛药物的使用；(2)以BTXA为代表的神经化学阻滞疗法 第五阶梯：(1)鞘内药物注射；(2)选择性脊神经后根切断术等手术治疗 第六阶梯：(1)肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；(2)周围神经切除手术。第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断、束切除等破坏性更大的手术。 null