小儿顽固性咳嗽辨治思路摭拾[1]

临 床 研 究 小儿顽固性咳嗽辨治思路摭拾 肖 　挹1 　　徐世军2 　　代 　渊2 (1. 四川省人民医院 ,610072 ,四川成都 ;2. 成都中医药大学 ,610075 ,四川成都/ / 第一作者男 ,1950 年生 ,主任医师) 关 　键 　词 : 小儿顽固性咳嗽 ; 　　思路 ; 　　研究 中图分类号 :R272 　　　　文献标识码 :A 　　　　文章编号 :1009 - 5276 (2002) 06 - 0826 - 03 　　咳嗽是气道主要的防御性反射动作 ,能将呼吸道内的异 物或分泌物排出体外 ,另一方面也是病理性的 ,是多种疾病 的常见症状。咽喉、支气管、肺部及多种全身性疾病均可引 起咳嗽 ,这里所说的顽固性咳嗽是借助西医学诊断手段 ,排 除恶性病变、占位性病变、结核、支气管扩张、纤维性支气管 炎和全身其它系统疾病的咳嗽 ,临床常见反复咳嗽、病程较 久或迁延难愈 ,多是由于外感咳嗽治疗不及时、或治不得法、 或失治误治、或病情反复、或经西医抗生素治疗失败之后的 咳嗽。它不仅严重地影响了小儿的生活质量 ,给家庭社会造 成了极大的负担 ,而且也是儿科临床难治疾病之一 ,颇为棘 手。现将笔者治疗该病的思路与方法作一总结 ,以资商榷。 1 　小儿顽固性咳嗽的辨治思路 病因多为外感湿热和伺育不当 　小儿为“稚阴稚阳”、 “纯阳”之体 ,肺常不足 ,为“娇脏”,小儿尤娇 ,肺主皮毛 ,为人 一身之藩篱 ,主司卫外。当六气太过和不及、或非其时而有 其气时 ,六淫之邪易于乘虚侵袭 ,尤其是湿热之邪恶 ,外犯皮 毛 ,内舍于肺 ,肺失宣肃 ,肺气上逆而为之咳 ;肺失通调 ,水液 不能正常宣发肃降 ,聚而成饮 ,积而成痰 ,痰饮积久 ,郁而从 阳化热 ,邪热煎熬津液 ,炼液成痰 ,热、痰、饮互结 ,阻塞肺络 , 又致肺宣肃失常 ,从而形成“肺失宣肃 —痰热郁肺 —肺失宣 肃”的恶性循环。又四川地处温热带 ,气候温暖 ,潮湿多雨 , 袭人以湿热之邪为最多 ,湿性粘滞 ,侵袭人体后 ,易形成湿、 热、痰、饮互结的病理局面 ,从而更增加了治疗的难度。“脾 为后天之本 ,气血生化之源”,小儿“脾常不足”,然儿童时期 小儿生长发育迅速 ,对营养物质的需求按公斤体重计算远大 于成人 ,这时脾胃功能的相对不足和小儿机体对营养物质的 高需求便形成了矛盾 ,因此正确的喂养便显得特别重要。但 目前的独生子女多 ,家长的过分溺爱 ,加之不良的饮食习惯 , 如食杂、食无定时、嗜食生冷或喜食零食、或家长育儿知识不 足 ,往往片面追求高营养、高蛋白的食品、补品或过食甘、甜、 粘腻的食品 ,或不食强喂 ,加重了脾胃的负担 ,超出了脾胃的 耐受极限 ,使得本不足的脾胃功能负担更重。“脾喜燥而恶 湿”,脾胃功能失调必然影响水湿的运化 ,脾不化湿反被湿 困 ,湿化为痰 ,上犯肺络而成咳嗽。“肺朝百脉”,“气为血之 帅”,肺失宣肃日久 ,痰阻络道 ,气血运行不畅可致血瘀 ,痰瘀 胶结 ,使治疗更为棘手。 由以上分析可以看出 ,小儿顽固性咳嗽的主要病位在脾 肺 ,病因主要是外感湿热和伺育不当 ,主要病理因素为痰、 湿、热、饮、瘀 ,病理性质为本虚标实 ,以标实为主的实热证。 病机专主于痰热兼见肺失宣肃 　清·沈金鳌《杂病源流 犀浊·咳嗽哮喘源流》云 :“肺不伤不咳 ,脾不伤不久咳”,明确 指出引起久咳的原因是肺脾两脏受伤 ,肺伤则津液不能正常 输布 ,脾伤则津液不能正常运化 ,津不运化则为湿为饮 ,液不 运化则聚而成痰 ,痰浊积聚 ,日久从阳化热 ,痰热相合 ,上贮 于肺 ,肺气受阻 ,不能宣肃水液 ,停而成痰 ,痰阻肺络 ,肺气上 逆而咳 ;浊为阴邪 ,其性粘滞 ,故致病程缠绵。《黄帝内经素 问·咳论》云 :“五脏六腑皆令人咳 ,非独肺也”,指出导致咳嗽 的原因是多方面的 ,明·张景岳《景岳全书·咳嗽》云 :“咳证虽 多 ,无非肺病”,明确指出无论咳嗽的病因多么复杂 ,其发生 必然影响到肺的宣发肃降功能 ,否则不能引起咳嗽。综上可 见小儿顽固性咳嗽的主要病机是 (热或/ 和湿) 痰 ,兼见肺失 宣肃 ,同时二者又相互影响 ,互为因果 ,从而使小儿咳嗽难以 治愈或易于反复 ,日久影响气血循环 ,可兼见血瘀、痰瘀互 结 ,使病情更为复杂。痰随气升 ,气因痰阻 ,相互搏结 ,故见 喉中痰声漉漉或喉中水鸡声 ;痰气胶结 ,阻于气道而致呼吸 不畅可见气促或喘 ;痰停气道 ,随体位改变而改变 ,故可见晨 起或入睡等体位改变时咳甚 ,活动后气的升降运动剧烈 ,痰 亦随之升降 ,故见活动时咳嗽加剧 ;痰流于脾则见纳呆 ,痰流 于胃则见呕吐等。总之 ,由于痰存在的形式多样化决定了临 床表现的多样化 ,此亦即“怪病多痰”的具体体现。 治疗重在祛痰分阶段分步治疗 　由于小儿顽固性咳嗽 的主要病机是“痰”,兼之小儿“肺脾本不足”,极易生痰 ,因此 祛痰是贯穿于本病治疗始终的第一大治法。但在具体应用 时 ,尚要分清主次 ,合理运用 ,以下分四步论述 : 祛痰利气 　小儿顽固性咳嗽日久 ,此时顽痰 (湿热)阻肺 或痰瘀互结阻肺是主要矛盾 ,临床常见咳嗽 ,呈阵发性 ,喉中 痰鸣难咯、或半声嗽或干咳无痰 (此非真无痰 ,乃是痰位较 深 ,痰性胶粘 ,起痰不力所致) ,遵“急则治其标 ,缓则治其本” 和“咳嗽者 ,治痰为先 ;治痰者 ,下气为上”(金·刘完素)《素问 病机宜保命集·咳嗽论》) 的原则 ,治宜祛痰利气 ,肃肺止咳 , 选用黛蛤散 (包) 、海浮石、天竹黄、马兜铃 (炙) 、生瓜壳、生石 膏清热化痰 ,软化粘痰 ,滑利顽痰 ;三子养亲汤泻肺涤痰 ,利 气肃肺 ,使顽痰得以排出 ;紫菀、款冬花、桑白皮、杏仁润肺下 气 ,开郁化浊 ;麻黄、生石膏宣肺化痰 ;银杏肉敛肺止咳 ,防诸 药宣利太过而伤肺 ,咳嗽日久 ,反复缠绵或兼见血瘀征象者 , 适当加用红花或川芎以活血祛瘀 ,改善肺部微循环。诸药合 用 ,其意重在驱逐老痰顽痰。应当指出本方药力峻猛 ,不可 过剂 ,服 2～3 剂后已吐痰涎或咳痰易吐时停用 ,以防损伤肺 气 ,否则不仅于病无功 ,反引发医源性变证。 化痰肃肺 　小儿顽固性咳嗽经第一步治疗之后 ,老痰顽 ·628· Chinese Archives of Traditional Chinese Medicine 　　　　December. 2002 , Vol. 20 , No. 6 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 痰已除或痰根已动 ,此时病机的重点是痰热 (湿) 蕴肺 ,肺失 宣肃 ,肺气上逆 ,临床常见咳嗽 ,早晚尤甚 ,活动后加剧 ,口臭 便干 ,舌苔黄厚等症。治宜清热化痰 ,肃肺止咳 ,选用川贝母 (另冲) 、青黛 (包) 、生石膏清热化痰。杏仁、生瓜壳合川贝母 润肺止咳 ;京半夏、广化红、麻黄燥湿化痰 ;《医家四要》“肺气 不清则咳嗽不绝”,故用葶苈子、苏子、白芥子利痰肃肺以清 肺气 ;信前胡、枇杷叶、桑白皮降气化痰 ;诸药合用 ,重在清热 化痰 ,肃肺止咳 ,但也承前启后 ,承前在于加用利痰泻肺之品 排除壅塞在肺络之顽痰老痰 ,启后体现在加用润肺之品顾护 肺阴。值得指出的是本阶段是治疗小儿顽固性咳嗽的关键 阶段 ,一般来说所需疗程较久。 滋阴敛肺 　小儿顽固性咳嗽经前两步治疗后 ,此时顽痰 已尽 ,热 (湿)痰已除或将尽 ,但此时小儿咳嗽已久 ,久咳伤肺 而肺气虚 ;痰热日久 ,煎熬津液 ,必使肺阴受伤。此时的病机 重点在余痰未尽 ,气阴两伤 ,临床常见干咳无痰 ,夜间咳甚 , 咽痒咽干 ,舌红苔少等症。遵明·张介宾《景岳全书·咳嗽》 云 :“内伤之咳 ,阴病也 ,阴气受伤于内 ,故治宜甘平养阴 ,阴 气复则嗽自愈”的原则 ,治宜甘平养阴 ,化痰敛肺 ,药选北沙 参、麦冬、玉竹、石斛滋阴养肺 ;霜桑叶、桑白皮清散肺热 ;京 半夏、广化红、肺经草、岩白菜清热化痰 ;炒扁豆健脾和中 ;白 前根、浙贝母降气开郁、化痰止咳 ;五味子、银杏肉敛肺止咳。 值得指出的是该法不能运用过早 ,以防闭门留寇之弊 ,应恰 当掌握运用指征 ,合理准确选用 ,方能达补偏救弊的目的。 另外本阶段治疗考虑首尾相顾 ,承前启后 ,为下一步治疗奠 定基础。 培土生金 　肺脾同属太阴经 ,其气相通 ,生理上二者相 互为用 ,病理上相互影响。“脾为生痰之源 ,肺为贮痰之器”, 二者同为小儿顽固性咳嗽的病位之脏 ,且其病机主要是痰 , 病理性质为本虚标实 ,以标实为主的实热证。此期疾病进入 缓解期 ,其病机重点是脾虚 ,临床常见偶咳 ,但以纳呆厌食或 食少为主症 ,遵“缓则治其本”的原则 ,治宜健脾益气 ,培土生 金 ,药选京半夏、川陈皮、厚朴、白茯苓健脾燥湿 ,以痰之源 ; 莱菔子、竹茹降气化痰 ;遵“脾健贵运”的理论 ,加砂仁 (打) 、 草豆寇、隔山撬健脾助运 ,莲米肉、鸡内金健脾补脾 ,以达培 土生金的目的 ;生二芽 (各) 、山楂、神曲消食除胀 ,理气运脾。 任何疾病都处在一个动态的、发展的过程中 ,在辨治时 要用发展的、动态的目光看待问题 ,疾病的每一个阶段不是 孤立的 ,而是处在整个疾病发展过程的某一个阶段 ,因此治 疗时要首尾相顾 ,不能孤立的就病治病 ,这样才能取得良好 的临床疗效。 2 　病案举隅 任某 ,女 ,5 岁。初诊 :2002 年 6 月 7 日。反复咳嗽 2 个 月。患儿 2 月前因不慎淋浴后出现高热、咳嗽、流涕等感冒 症状 ,经西医住院静滴头孢哌酮 1. 0 ,鱼腥草注射液 60ml , ivgtt ,Bid ,经 5 天住院治疗后 ,高热退 ,仍偶咳 ,时好时坏 ,反 复发作 ,曾口服多种抗生素治疗 ,但疗效不佳 ,近日咳嗽有所 加重来求诊。刻下 :半声嗽 ,咳声深而似干咳 ,晨起或活动后 咳嗽加剧 ,咳声成串 ,起痰不力 ,咳甚呕吐 ,舌质淡红 ,舌苔黄 腻微滑 ,脉弦滑。西医辅检 :血常规 WBC 　7. 8 ×109L , G56 %、L 　36 % ,单核细胞 6 % ,嗜酸性粒细胞 2 % ;胸部 X 线片示肺纹理增加 ,可见段性分布的网织状阴影 ,诊断为间 质性肺炎。四诊合参 ,病机为痰瘀互结 ,顽痰阻肺 ,肺失宣 肃 ,肺气上逆 ,治当祛痰利气 ,佐以活血化瘀。药用生石膏 14g ,海浮石、葶苈子、苏子、白芥子各 10g ,青黛 (包) 、海蛤粉 (包) 、紫菀、款冬花各 9g ,桑白皮、银杏肉、杏仁各 8g ,麻黄、 炙马兜铃各 7g ,天竹黄、红花各 3g。2 剂 ,水煎服 ,煨 15～20 分钟 ,每次服 80～100ml ,每 6 小时服 1 次。复诊 : (2002 年 6 月 9 日)服药后呕吐痰涎 2 次 ,家长述咳嗽加重 ,此非咳嗽加 重 ,而是顽痰被动 ,痰随气升降之故 ,实乃下药对证 ,疾病趋 于好转的表现。刻下 :咳嗽 ,痰涎粘稠 ,色黄白相间 ,黄昏及 夜间咳甚 ,晨起加剧 ,呕吐痰涎 ,口臭咽干 ,大便偏干 ,夜间烦 躁 ,辗转眠差 ,舌红苔黄厚腻 ,脉滑数 ,此乃痰热蕴肺 ,湿热胶 结 ,宣肃失职 ,肺气上逆 ,治当清热化痰 ,化湿肃肺。药用生 石膏 14g ,岩白菜、信前胡、桑白皮、青黛 (包) 各 10g ,京半夏、 广化红、杏仁各 9g ,葶苈子、苏子、白芥子、枇杷叶、桔梗各 8g ,生瓜壳、麻黄各 7g ,川贝母 (另冲) 6g。4 剂。水煎服 ,煨 20 分钟 ,每次服 80ml ,每 4 小时服 1 次。三诊 : (2002 年 6 月 15 日)服药后咳嗽明显缓解 ,刻下 :偶咳 ,夜间咳甚 ,干咳痰 少 ,咽干唇干 ,便干夜躁 ,舌红苔少微腻 ,脉细弦 ,此乃湿热稽 留 ,余痰未尽 ,肺阴受损之故 ,治宜清湿热 ,化痰热 ,滋肺阴 , 敛肺气。药用京半夏、广化红、肺经草、岩白菜、北沙参各 10g ,白前根、石斛霜桑叶、桑白皮各 9g ,麦冬 ,炒扁豆各 8g , 浙贝母、玉竹各 7g ,五味子、晚蚕沙、黄芩各 6g。3 剂 ,水煎 服。煨 20 分钟 ,每次 100ml ,每 8 小时服 1 次。四诊 : (2002 年 6 月 19 日)刻下 :服药后咳嗽基本痊愈 ,偶咳 ,纳呆食少 , 大便先干后溏 ,加有食物残渣 ,舌淡红 ,舌苔薄腻 ,脉细缓 ,此 乃脾虚湿困 ,脾失健运 ,土不生金使然 ,治宜健脾助运 ,培土 生金 ,药用生二芽 (各) 12g ,隔山撬、苦荞头各 10g ,泡参 (米 炒) 、半夏、川陈皮、白茯苓、莱菔子各 9g、草豆寇、莲米肉、鸡 内金、莲翘各 8g ,砂仁 (打) 、竹茹各 6g。3 剂 ,水煎服 ,煨 15 分钟 ,每次服 80ml ,每 6～8 小时服 1 次。嘱其 3 剂服完后胸 片复查。电话随访疾病痊愈 ,肺纹理恢复正常。 3 　体 　会 小儿顽固性咳嗽的主要病因是六淫外感后失治误治或 喂养不当 ,病机的着眼点为痰 ,其病位在脾肺 ,病理实质是本 虚标实、标实为主的实热证。 虽然小儿顽固性咳嗽各阶段病机各有侧重 ,但治痰是贯 穿于治疗全过程基本治则 :疾病是一个发展的、动态的整体 , 故治疗时不能将各阶段孤立的看待 ,而是每一阶段的治疗都 必须首尾兼顾 ,着眼整体又不失重点 ,有的放矢 ,治疗务必彻 底。 《脾胃论》云 :“调饮食者 ,医中之王道也”,明确指出调理 饮食的重要性 ,且小儿“脾常不足”,脾极易受伤 ;“脾为生痰 之源 ,肺为贮痰之器”,脾胃受伤则痰饮内生 ,而痰为引起顽 固性咳嗽的主要因素 ,因此小儿顽固性咳嗽的饮食调理便显 得非常重要。对这类患儿一定要叮嘱其家属饮食宜忌 ,一般 而言腌卤油炸、麻辣海腥、鱼虾发物和酸敛的水果、调味品及 饮料都应该暂时停止食用 ,同时要注意生活护理 ,如汗多者 要勤换内衣 ,注意保暖以防寒从下生等。 (2002 - 10 - 10 收稿 ;2002 - 11 - 20 修回) ·728·2 0 0 2 年 1 2 月第 2 0 卷第 6 期　　　　　　　　 　中 医 药 学 刊 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. 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