胫骨平台骨折中大面积骨软骨缺损的修复

胫骨平台骨折中大面积骨软骨缺损的修复 浙江省杭州市萧山区中医院（!""#$"） 石仕元 曹国平 俞 强 徐润龙 主题词 胫骨平台骨折 %治疗 软骨缺损 %手术 临 床研究 胫骨平台骨折是骨科常见的创伤性疾病，随着内固定材 料和手术技巧的不断提高，绝大部分可以达到满意的骨折复 位和可靠的内固定；但也有小部分严重粉碎性骨折，碎裂、塌 陷的骨软骨术中无法复位并固定，胫骨平台存在着大量的骨 软骨缺损（图 "）。自 "&&’ ( #$$#年，我们对这部分患者采用自 体髂骨移植修复重建胫骨平台的骨软骨缺损，收到了良好的 临床结果。现报告如下。 ! 临床资料 本组 "# 例，男 ’ 例，女 ) 例。年龄 ## ( )* 岁，平均 !’+ , 岁。车祸撞伤 &例，高处坠落伤 !例。外侧胫骨平台粉碎性骨 折 "$例，内侧 # 例。骨缺损区大小 )+ )! ( "#+ #-.#，平均*+’ -.#。伴有外侧半月板破裂 /例，前后十字韧带胫骨附着点撕 脱性骨折 #例。伤后至手术时间 #周内 ""例，"例在第 "次手 术后 *个月因外侧胫骨平台骨缺损而来诊。 " 治疗 " +! 手术方法 外侧胫骨平台骨折取膝关节髌骨旁外侧切 口，内侧胫骨平台骨折取膝关节髌骨旁内侧切口。切开关节 腔，探查膝关节，大部分半月板边缘已经撕裂，将半月板前 " % # 从胫骨平台边缘上游离，对胫骨平台有大量碎裂的骨软骨无 法复位固定，引起较大的骨软骨缺损者，行取髂骨重建的方法 修复。测量胫骨平台骨软骨缺损区的面积大小。用骨凿凿开 胫骨平台边缘的骨块，暴露缺损区，这样有利于髂骨的植入和 植入后的固定。取相应大小全厚层的髂骨，修剪塑形成和缺 损区相匹配的形状和大小。在髂骨块上用直径 "+ )..的克氏 针间隔 ! ( ,..的距离钻孔，凹面朝上植入缺损区，高度和周 围的软骨面相平（图 #），将修剪髂骨时剪下的碎骨块填塞在其 下方。再把预先凿开的胫骨平台骨块复位合拢。用克氏针、 螺钉、钢板等内固定物尽可能牢靠的固定（图 !）。修复被游离 或破裂的半月板，修复十字韧带损伤等合并症，冲洗后缝合创 口。 " +" 术后康复 术后根据患者术中内固定的牢固程度来决 定康复。本组 "#例，&例术后支具固定和 012机锻炼相 结合，#周后拆线，膝关节屈曲活动度达 "$$ ( "#$3，再石膏托 或支具固定 )周，拆石膏后膝关节伸屈伸活动锻炼，术后 !个 月后负重行走；!例术中内固定欠牢固，术后直接石膏伸直位 固定 )周后再行膝关节屈伸锻炼。 # 结 果 本组 "#例，随访时间 ##个月 ( )年，平均 "*个月。按照 膝关节功能评定〔"〕，从疼痛（共 !$分）、关节活动范围（共 #$分）、主动伸屈受限（共 "$分）、内外翻畸形（共 "$分）、步行 能力（共 #$分）、日常生活活动（共 "$分）进行评分，得分 ’, ( "$$分，平均 *,+ *分。骨折全部愈合（图 ,）。伸膝正常，屈膝 "$) ( ",)3，平均 "#/3。 $ 讨 论 胫骨平台骨折达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折 复位后的植骨被认为是复位满意的三要素〔#〕。手术后胫骨平 台的平整与否是获得满意临床结果的关键因素。由于内固定 物和手术技巧的提高，绝大多数平台骨折能够满意的复位固 定。但是，在大量的平台骨折中，会碰见这样的情况：胫骨平 台粉碎塌陷、软骨面碎裂而无法复位、固定，造成了平台骨软 骨的大量缺损。对于这种情况，临床治疗上依然存在着困难。 如果不修复平台的缺损，将导致胫骨髁关节面、半月板等组织 的进一步损伤。"&)# 年，456789和 :;-8<7〔!〕首创了切除髌骨， 并用来置换该类患者的外髁的关节面。:;-8<7报告该方法治 疗 "!例膝关节平台骨折均满意。我们认为该方法对膝关节 有 !个不利的因素：!切除髌骨会损害伸膝功能。1==>6=7和 2;?@8曾对 ,&例髌骨切除的病人进行观察，发现其 ")A伸膝 迟缓，)$A出现爬楼梯时膝关节软弱无力。"髌骨切除给后 期可能进行的全膝关节假体置换手术带来困难。#髌骨关节 面和胫骨平台面在外形上欠匹配。BC.;?等〔,〕曾采用自体 腓骨植骨治疗 )例该类患者，其结果是优 !例，良 "例，术后 " 年失访 "例。我们认为该方法也有不足之处：!腓骨小头较 小，不能满足修复较大的缺损。"腓骨小头和平台关节面外 形上匹配欠佳。#取腓骨小头要处理好腓侧副韧带、股二头 肌止点、腓总神经等组织，同时进行这些手术，会明显加重本 已严重创伤的膝关节。$影响膝关节的外侧稳定性。 附图 自体髂骨移植修复重建胫骨平台骨缺损 !术前 D线片；"术中；#术后 D线片；$随访 )年 D线片 采用自体髂骨修复重建胫骨平台骨折中的骨软骨严重缺 损，我们认为有以下一些优点：!该手术临床结果满意，膝关 ·!#·中医正骨 #$$)年 "月第 "’卷第 "期 （总 #! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ） 万方数据 节功能康复良好，骨折部全部愈合（图 !）。!取髂骨手术简单 方便，创伤小，一般无供区合并症发生。"髂骨的供区面积足 够大，外形上和平台十分相似，较为匹配。#全厚层髂骨块移 植容易被内固定物有效固定。$一期修复骨缺损，有利于后 期可能进行的全膝关节表面置换。 在该手术过程中，要注意以下几方面的问题：%对移植的 髂骨块进行钻孔，期望能促进骨愈合和关节面侧纤维软骨的 生长。!半月板的功能在该类患者中尤为重要，对半月 板损伤进行修补，不能切除半月板。"术中尽量用牢固的内 固定，使膝关节术后能够早期用 "#$机持续被动活动锻炼，有 利于关节面获得营养和重塑，预防关节粘连。#该方法不能 作为常规的手术方法使用，只能在胫骨平台面实在无法复位 固定，有大量骨软骨缺损时才可参考应用。$该方法虽然随 访时间最长的已达 %年，但平均只有 &&个月。其确切评价有 待于更长的随访时间和更多的病例验证。 ! 参考文献 ’ 王亦璁。膝关节外科的基础和临床。北京：人民卫生出版社，’(((； %%& & )*+,-./0-+ 1#，23.+-4 56 2*+789: -.;<3/.+-.= 7,/ 9/:3<7 8; 8>/. 9/?3+7-8. *.? -.7/9.*< ;-@*7-8.8; 7-A-*< ><*7/*3 ;9*+739/:6 "<-. B97,8> ’(C!；’C&：’(D D E-<:8. EF，F*+8A: FG6 #*7/<<*9 =9*;7 ;89 :/H/9/9/::/? +8JJ-.37/? ;9*+K 739/: 8; 7,/ <*7/9*< 7-A-*< +8.?I<*7/*3：9/K >897 8; ;-H/ +*:/:6 NJ F B9,78> ’((O；&%：TOO （&UU!KUOKU(收稿 &UU!KUTK&O修回） 手法配合中药治疗髌上滑囊血肿 江苏省靖江市中医医院（&’!%UU） 徐 彬 髌上滑囊位于髌骨上方及股四头肌腱的深面，其囊腔大， 与膝关节腔相通，故在损伤后血肿广泛。自 ’((C V &UUD年，作 者采用手法配合中药外敷治疗该病 !(例，疗效满意。现总结 报告如下。 " 临床资料 " 6" 一般资料 本组 #$ 例，男 !’ 例，女 T 例。年龄 ’T V !& 岁。就诊时间在受伤 ’天内者 D&例，&天者 ’O例。 " 6% 症状体征 所有患者均有明显的外伤史，均在髌骨上 内、外侧形成较大的半月形血肿区，疼痛剧烈，患膝往往处于 微屈位以减轻疼痛，检查时可见正常的膝关节伸屈功能与站 立行走受到障碍。均摄 W线片排除骨折和脱位，体格检查排 除韧带断裂等。 % 治疗方法 % 6" 手法治疗 !患者取仰卧位，术者站于患侧，用拇指和 余指沿血肿区周围进行轻柔的推揉，反复数遍，以放松局部肌 肉，减轻局部疼痛，有利于下面手法顺利进行；!术者用一手 拇食指及虎口紧卡在患肢髌骨上缘及内、外侧，手掌直接按在 血肿上，用另一手掌托住患肢足跟部，将其维持膝关节半屈时 徐徐抬起；"术者两手向相反方向同时用力，即一手向下向远 侧方向挤压血肿，另一手将患肢小腿用力向上托起，迫使膝关 节过伸，往往能听到血肿被挤破的响声，肿胀随之消退，疼痛 也立即缓解；#如果在过伸膝关节过程中未能挤破血肿，则可 迅速轻巧地极度屈曲膝关节，当屈曲至一定限度时，可感到有 血肿被挤破的响声，然后将膝关节逐渐伸直放平。 % 6% 中药外治 给自制消瘀接骨丹外敷，药用黄柏 &UU=、苏 木 &UU=、地鳖虫 &%U=、刘寄奴 &%U=、乳香 !UU=、没药 !UU=、蒲公 英 &%U=、当归 &%U=、大黄 &UU=、肉桂 ’UU=、黄芩 &UU=、血竭 DUU=、 赤芍 !UU=、白芨 &UU=、茜草 &UU=、梅片 %UU=，由江阴天江饮片公 司加工成粉末，用时加蜂蜜调和外敷于患膝关节，局部加压包 扎并适当制动，必要时可用下肢石膏托固定膝关节于功能位。 待肿胀全部消退后，给本院制剂伤科&号洗方熏洗，该方由桑 枝 ’%=、桂枝 ’%=、红花 ’&=、川牛膝 ’%=、乳香 ’%=、没药 ’%=、木瓜 ’%=、独活 ’%=、当归 ’%=、海桐皮 ’%=、续断 ’%=、川芎 ’%=、透骨草 ’%=、伸筋草 &U=、艾叶 &U=组成，经本院制剂室加工成袋，泡剂 （泰制剂［’((T］!D&KUCC），每次 ’袋，水煎熏洗，每天 &次，每次 DU V OU分钟，同时配合功能锻炼，防止关节粘连。 &6D 中药内服 治以活血化瘀、消肿止痛为主，药用全当归 ’U=、川芎 ’U=、丹参 ’%=、桃仁 ’U=、红花 ’U=、制乳香 O=、制没药 O=、牛膝 ’U=、延胡索 O=、炒枳实 O=、参三七粉 D=（冲服）。每天 ’ 剂，水煎服。 & 治疗效果 本组 !C例，均以手法治疗 ’次，中药外敷 !天，中药熏洗 O 天，治愈 !!例，占 (’6OX，好转 !例，占 C6DX。有 DU例通过手 法肿胀即刻消退，即能下地行走，所有患者均无膝关节功能障 碍后遗症。 # 讨 论 髌上滑囊血肿，许多人主张血肿穿刺，抽出积血，再加压 包扎，本人认为此法往往会引致反复渗血或出血，会再次形成 血肿，需要反复抽吸，延长疗程，血肿吸收缓慢，滑膜逐渐增 厚、粘连，日久导致股四头肌萎缩，造成膝关节的不稳定，若反 复受伤，还会转变为慢性滑膜炎，有时还会因无菌操作不严格 而发生感染，产生关节功能障碍等并发症。手法配合中药外 敷内服，促使血肿吸收，减少关节创伤，减少关节后期粘连，关 节功能恢复较快，疗效确切。中药外敷内服结合手法，符合祖 国医学内外兼治的整体观念，两者同施相辅相承，从而达到气 血流通、筋脉通利，诸症悉除。施手法前应详细询问病史，认 真体格检查，摄 W线片，必要时行 $QY检查，以排除骨折、韧带 等组织损伤，屈伸手法要熟练迅速，一气呵成，一般在 ’ V &秒 内即可。 （&UU!KU’KUD收稿 &UU!KUDK’C修回） ·!&· （总 &!） 中医正骨 &UU%年 ’月第 ’T卷第 ’ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 期 万方数据