元认知干预法治愈初中生强迫症1例

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ·病例报道· 元认知干预法治愈初中生强迫症 1 例 3 丁晓茜 　金洪源 (辽宁师范大学 心理系 ,辽宁 大连 116029) 关键词 :强迫症 ;元认知干预技术 中图分类号 :B848 　　　　文献标识码 :A 　　强迫症 (Obsessive Comp ulsive Disorder ,简 称 OCD) 是一种以强迫症状为主的神经症 ,其特 点是有意识的自我强迫和反强迫并存 ,二者强烈 冲突使患者感到焦虑和痛苦。 一项大型的流行病学调查表明 ,强迫症的终身 患病率约为 2. 6 %[1 ] ,近期的重新分析证实了这个 比例[2 ] ,是仅次于抑郁症、酒精依赖和恐怖症的第 4 位精神科常见病[3 ] 。强迫症平均发病年龄从青 少年早期到成年早期 ,但是男性的最集中发病年龄 为 13～15 岁 ,早于女性的最集中发病年龄 20～24 岁[4 ] 。已有研究表明 ,药物治疗对强迫症有一些效 果[5 ] 。但是 ,最好的治疗效果也只能达到中等程 度[6 ] ,而且如果停药通常会出现反复[7 ] 。有效的暴 露疗法和反应阻止需要来访者每天暴露在引发他 焦虑的刺激情境 1 个小时 ,忍受焦虑 ,直到消退为 止 ,过程痛苦 ,因而来访者很容易脱落[8 ] 。 元认知干预法是通过渐进式的肌肉放松训练 , 使来访者获得轻松、宁静等积极的心理状态 ,从而 迅速减弱以至于消除来访者的焦虑、抑郁等负性的 条件性情绪 ,促进认知、情绪以及行为改变的干预 。本研究运用元认知干预技术干预 1 名初中 生强迫症来访者 ,探讨该技术的疗效、疗程、治疗过 程中来访者的依从性及愈后保持等问。 1 　病例资料 1 . 1 　一般情况、诊断、疗效判断 　　患者 ,男 ,16 岁 ,某大学附属中学初中三年级 的学生。初二开学时 ,一坐到教室 ,脑子里就浮现 死亡场面 ,45 min 的自习课 ,强迫思维的时间为 30 min。自述 :“现在我上床睡觉时想着它 ,起床 时还是想着它。明知道它是我想象出来的 ,我一 吃东西就觉得必须把吃剩的食品或包装袋收集 好 ,否则那些可怕情景就可能发生 ;每次洗完衣 服 ,我要反复回到卫生间去确认水池里有没有遗 留线头 ,否则痛苦不安。” 来访者符合中国精神障碍分类与诊断标准 (第 4 版 , CCMD24) 中的强迫症诊断标准。耶 鲁 - 布朗强迫症程度量表 ( Yale2Brown Obsess2 ive2Comp ulsive Disorder Scale ,简称 YBOCS) 前 测结果 28 分 ,为重度强迫症 ,排除重性精神病及 其他类型神经病。 YBOCS 量表由美国 Goodman 等编制 ,该量 表总共包括 10 个项目 (5 个评估强迫思维 ,5 个评 估强迫动作) ,每个项目采用从 0 (表示没有症状) 到 4 (表示症状非常严重) 的 5 点评分。临床实践 中常根据 YBOCS 评分对强迫症严重程度进行分 级 : YBOCS 总分 < 16 ,为轻度或亚临床状态 ; 16 ≤YBOCS 总分 ≤22 ,为中度 ; 23 ≤YBOCS 总分 ≤31 ,为重度 ; YBOCS 总分 > 31 ,为极重度。在 科研中 YBOCS 评分 ≥16 是判断强迫症治愈与 否的定性标准[9 ] 。临床实践以 YBOCS 总分在治 疗后的减分率作为对强迫症状治疗改善程度的定 量评定标准。减分率 = (治疗前总分 - 治疗后总 分) / 治疗前总分 ×100 % 。减分率 ≥35 %为显著 有效 ;20 % ≤减分率 < 35 %为有效 ;减分率 < 20 % 为无效[10 ] 。 1 . 2 　元认知干预的治疗过程 向来访者解释强迫症的形成过程及干预的操 作过程 ,主要对认知情绪 E′进行调整。讲清 强迫症的形成是条件性情绪和认知性情绪相互推 动、不断加重症状的恶性循环 :焦虑情绪与引发强 29 保健医学研究与实践 　　　　　　　第 6 卷 　第 2 期 　　2009 年 3 收稿日期 :2009201207 　作者简介 :丁晓茜 (1983 - ) ,女 ,辽宁沈阳人 ,硕士研究生 ,主要研究心理咨询。 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 迫症状的刺激情境建立条件性情绪反应 ,重复无 意义的行为或思维能降低焦虑情绪 ,当来访者评 价自己重复这种行为或思维是不正常时 ,会感到 痛苦和焦虑 ,这是认知性的焦虑情绪 ;来访者不重 复无意义的行为或思维 ,进一步增加条件性焦虑 的情绪。于是 ,强迫症的来访者在条件性情绪和 认知性情绪的双重作用下陷入两难境地 ,倍受煎 熬。 运用元认知干预技术干预来访者的条件性情 绪。具体干预方式为 ,首先商讨能调动来访者积 极情绪体验的风景、理想或愿望。其次 ,干预条件 性情绪。临床上采用渐进式的肌肉放松训练 ,根 据临床经验、来访者意愿 ,选择引导其想象过去踢 足球的场面 ,使其获得轻松、愉快的心理状态 ,再 引导其想象自己就是平时令其崇拜的英勇果断的 足球明星角色 ,充分调动起自信心和自豪感等积 极情感[11 ] 。此时 ,继续引导其想象条件性刺激 (如吃完食品有剩余垃圾) ,描述消除强迫症状的 暗示性指导语 (如将垃圾扔到垃圾箱并果断地转 身走开) ,用积极的语言暗示其充分体会积极情绪 (如踢球时的愉快 ,射门时的自豪) ,促进情绪、认 知以及行为改变 ,帮助其建立与条件性刺激相结 合的新的积极条件性情绪反应 ,形成不断增强的 良性循环系统。干预时间为 17 d ,干预结束后行 YBOCS 后测。 1 . 3 　结 　果 1. 3. 1 　YBOCS 量表测试情况 　　表 1 显示 ,来访者 YBOCS 总分在实验前为 28 分 ,实验后为 4 分 ,从定性标准看 ,强迫症已经 治愈。从其强迫症状改善程度的定量标准看 , YBOCS 总分的减分率为 85. 7 % ,为显著有效。 表 1 　干预前后 YBOCS测试得分情况 测试时间 强迫思维 强迫动作 总 　分 干预前 14 14 28 干预后 4 0 4 1. 3. 2 　回访记录 停止干预后 2 周 ,第 1 次电话回访 ,来访者强 迫行为已消除 ,仅在学习任务繁重时偶尔会出现 强迫思维 ,次数为每天 2～4 次 ,能利用已有的知 识和原理进行自我干预。其父亲反映来访者情绪 一直很好。 停止干预后 2 个月 ,第 2 次面谈回访 ,来访者 每天自觉做放松训练 ,状况稳定 ,强迫思维完全消 除 ,其他强迫行为没有复发迹象 ,学习效率良好。 停止干预后 4 个月 ,来访者主动打来电话告 知中考成绩 497. 5 分 ,班级 50 人 ,排名第 16。其 父亲反映强迫症状没有复发现象。 停止干预后第 7 个月 ,第 4 次电话回访 ,来访 者家长反馈来访者很适应高中学习 ,同学关系良 好 ,强迫症状无复发。 2 　讨 　论 暴露疗法治疗强迫症的过程中 ,要求来访者 暴露在刺激情境中忍受焦虑 ,直到消退 ,过程痛 苦[8 ] 。元认知干预技术 ,使来访者在放松的条件 下消除与刺激情境联系的条件性焦虑情绪 ,来访 者无痛苦并愿意配合。来访者 YBOCS 总分的减 分率为 85. 7 % ,症状改善效果非常明显。有效的 暴露疗法和反应阻止一般需要 12 次面谈 ,每周 1 次 ,每次 30～60 min ,回家后还需完成长时间的 作业[8 ] 。对于一名面临中考的初三学生 ,选用元 认知干预技术短时高效的治愈其强迫症也许是更 优的选择。回访 7 个月强迫症无复发 ,情绪稳定。 因此 ,运用元认知干预法治疗强迫症 ,临床效果显 著 ,治愈周期短 ,愈后保持良好 ,来访者每次都开 心愉快并愿意配合。 强迫症认知工作团体 (OCCWG,1997)认为 ,完 美是强迫症发展的风险因子。元认知干预法课题 组认为 ,强迫症来访者的“追求完美”是其每做完一 件事 ,自动产生负性条件性情绪反应 ,条件性情绪 推动思维自动检索出令人担忧的想法。为了缓解 这种担忧 ,迫使患者产生强迫思维或强迫行为冲 动 ,控制不住时实施强迫行为 ,情绪、思维、行为之 间不断增强循环。临床上我们从干预条件性情绪 入手 ,促进来访者的认知、情绪及行为的改变。元 认知治疗就是让来访者获得一种处理问题、监控自 身的技能 ,进行自我治疗[12 ] 。将放松训练的设计 原理交给来访者父亲 ,在治疗后期由其负责临床常 规训练[13 ] 。真正做到“授之以渔”,体现了元认知 干预技术的重要性和关键作用。 参 　考 　文 　献 [1 ] 　Robins L N. Regier D A. Psychiat ric disorders in America : The epidemiologic catchment area study [ M ]. New York : Free Press ,1991 :204 - 219. (下转 96 页) 39Vol. 6 , No. 2 　2009 　Health Medicine Research and Practice © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 第二阶段进一步正确认识自我 ,接纳自我 ,学 会面对现实 ,改变错误认知。经过 5 次面谈 ,采用 认知行为疗法技术 ,在与求助者进行沟通过程中 , 使求助者进一步认识到自我价值 ,重新评价自我 , 寻找适应不良行为的原因 ,重新构建认知模式。 每次面谈结束都布置家庭作业 ,下次面谈时再提 供反馈 ,每次求助者的反馈在认知程度上都在逐 渐提高 ,在行为模式上逐渐在改变 ,人际交往由被 动逐渐向主动转变 ,情绪也变得积极 ,社会功能也 得到了恢复。 第三阶段学会正确处理人际关系 ,以适应各 种环境的变化 ,提高心理健康水平 ,此即巩固阶 段。最后一次面谈结束时求助者主动写出书面体 会 ,愿意把在咨询中学到的知识和技巧 ,运用到日 常生活当中去 ,在实践中进一步去学习。 1 . 4 　咨询效果评估 自我评估 :求助者自我感觉很好 ,与宿舍同学 关系相处得也很好。另外 ,学校在勤工俭学部门 给他安排一份工作 ,以缓解经济上的困难。情绪 表现积极乐观 ,每天忙于学习及工作 ,学习成绩稳 步上升 ,本科毕业后继续考研 ,完全适应了环 境。 咨询师的评估 :半年后随访 (该求助者已读大 三) ,求助者表现为主动交流 ,情绪积极 ,对自己充 满信心 ,并常主动帮助其他有困难的同学 ,在今年 接待新生入学中 ,主动加入志愿者 ,完全恢复了社 会功能。 心理测验结果评估 : SCL290 ,SDS ,SAS 各项 结果基本都在正常范围。 2 　讨 　论 本案例采用认知行为疗法 ,根据阿伦 ·贝克 的认知疗法理论 ,采用贝克提出的 5 种具体的认 知治疗技术成功治疗好 1 名有自杀倾向的抑郁性 神经症患者。高校学生中有一部分是因为没有处 理好人际关系 ,没有及时得到干预 ,会产生心理失 衡 ,严重者会导致精神抑郁 ,产生自杀念头。在实 际的咨询过程中 ,可采用认知行为疗法等心理治 疗技术进行及时的干预 ,使求助者能够正确认识 自我 ,面对现实 ,提供一些必要的社会支持 ,帮助 其进行认知重组 ,改善与人沟通技巧等。 参 　考 　文 　献 [1 ] 　许又新. 神经症[ M ] . 北京 :人民卫生出版社 ,1993. 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