骨肉瘤

null骨肉瘤（Osteo sarcoma）骨肉瘤（Osteo sarcoma） 许建波昆明医学院第三附属医院 云南省肿瘤医院骨肉瘤骨肉瘤起源 于未分化的骨纤维组织 在发展过程中可以形成骨组织及其骨样组织 又称为成骨肉瘤骨肉瘤统计数据骨肉瘤统计数据占原发性骨肿瘤16.79％ ， 占原发性恶性骨肿瘤首位（40.51％） 骨肉瘤的分类骨肉瘤的分类1939年，美国学院外科学会将本病分为髓腔型、骨膜型、成骨型、溶骨型及毛细血管扩张型５种 根据肿瘤的骨内位置分为骨内型、中心型、骨膜型、骨皮质旁型、骨表面型等 根据肿瘤成分分为骨母细胞型、软骨母细胞型、纤维母细胞型、纤维组织细胞型、毛细血管扩张型、软骨细胞型及小细胞型等 根据肿瘤细胞分化程度分为高度恶性、中度恶性、低度恶性三种类型 根据病灶分布分为单发型及多发型 根据病程分为原发型及继发型。典型骨肉瘤典型骨肉瘤是最常发生在骨的原发性恶性肿瘤 起源于骨内，由产生骨质的间质细胞生成 肿瘤骨较多 偶见肿瘤骨稀疏及散发临床表现临床表现年龄与性别 好发部位 症状与体征null年龄与性别年龄与性别好发于男性，男与女之比为1.5～２：1 75％病例在10～30岁发病好发部位好发部位在四肢长骨的好发部位为干垢端和骨干旁 最常见为股骨远端和胫骨近端 其次为股骨近端，约3/4的骨肉瘤出现在膝或肩 再其次为股骨近端，股骨干和骨盆 前臂和跗骨不常见 生长软骨的长期存在可推迟肿瘤入侵骨髓症状与体征症状与体征初期常无典型的症状 在数周内，病情进展展，疼痛加剧 局部皮肤温度增高 邻近关节功能障碍，红肿、浅表静脉网状怒张 骨质溶解，并发病理骨折。 局部淋巴结并不增大和增多 体重下降和贫血现象，预示肿瘤开始/已经转移Ｘ线检查Ｘ线检查对骨肉瘤性质判断最准确的影像学方法。 肿瘤扩散－破坏骨质－骨膜隆起－穿破骨膜－新生骨/骨样组织 关联因素：年龄、肿瘤部位、生长速度、发展方式及新生骨情况病变早期病变早期骨内局部性的改变，溶骨改变/混合性改变/硬化（成骨）影像。 骨膜反应，一般均呈薄层或分层改变，或伴有小的放射样骨针。病变发展病变发展骨皮质被破坏并多处穿破 软组织内肿瘤性肿块 阳光射线影像 高度不透过放射线的结节和分支状影像。 Codman三角 洋葱皮样改变CT检查CT检查了解肿瘤在软组织中扩展的情况 与大血管或重要脏器的关系 对关节组织和关节腔的侵犯诊断－－手术－－预后MRI检查MRI检查检测肿瘤在松质骨和循骨髓腔扩展情况 显示遗漏的肿瘤转移 了解肿瘤与其周围软组织关系血管造影术血管造影术显示由于肿瘤性栓塞所致的静脉梗阻 肿瘤血供和滋养血管分布情况 常可见到“血池”现象骨扫描骨扫描明确显示骨肉瘤的境界及其扩展情况 发现遗漏的转移或在其他部位的病灶肺转移肺转移病灶呈圆形，多处分布 高密度影，大小不一，密度一致 一般并不钙化，偶尔表现为散发的钙化 ＣＴ显示在X线放射影像呈阴性的转移灶病理学检查病理学检查大体病理学特征 组织病理学特征大体病理学特征大体病理学特征在硬化区则以象牙质样硬固为特征。 起源于肿瘤骨的小梁骨结构呈现带状、束状和厚密的网状。 肿瘤组织具有侵袭性 当生长软骨仍然存在时，往往不致被肿瘤穿破组织病理学特征组织病理学特征肿瘤由产生类骨质和骨质的肉瘤组织细胞组成 肿瘤细胞多种 多样 可见骨样组织（类骨质）或骨质（组织）沉积 新生骨的结构紊乱，肿瘤骨在宿主骨的髓腔内扩散，宿主骨的小梁骨或被存留的组织均包藏在变异的骨组织中，此为骨肉瘤的诊断标志。实验室检查实验室检查早期出现贫血及白细胞升高 碱性磷酸酶增高 切除肿瘤后，碱性磷酸酶可立即降低 复发或转移，碱性磷酸酶再次增高诊断诊断严格遵循 临床、影像学及病理学三结合的原则鉴别诊断鉴别诊断一般均可经套管穿刺活进、检而确诊。 并非所有的骨肉瘤的放射线影像均典型 组织学表现特殊，个别情况下，病理也难以确诊分期分期分期的确定对制定以后的治疗方案有极其重要的意义 具体分期依赖于临床、影像学及病理学检查确定 90％以上的典型骨肉瘤在就诊时即已侵蚀骨皮质并侵袭软组织，属于间室外的ⅡＢ期类型 部分病人就诊时已存在肺部转移，属于Ⅲ期 少部分病人就诊时病损局限于间室内，属于 1Ａ期治疗治疗是以手术为主的综合治疗 手术治疗 化学治疗 放射治疗 免疫及其他辅助治疗手术治疗手术治疗保肢术 截肢术：高位截肢或关节离断术截肢术截肢术仍是治疗骨肉瘤的重要手段 应用于ⅡＢ期以及Ⅲ期不伴肺外转移的骨肉瘤 一经确诊，应尽快实施。 优点 最大限度地切除原发病灶 手术操作简单 术后即可尽快施行其他辅助治疗 ⅡＢ期患者，如化疗反应良好，应从严掌握保肢术手术指征保肢术手术指征骨骼发育已基本趋于成熟，年龄<１５y Enneking外科分期ⅡＡ期 术区组织条件要求：无主要的血管神经受累、病理性骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润。 能行边缘切除肿瘤 保肢重建后，预期功能好于假肢 保肢术后复发率与生存率估计不高于截肢 患者及其家属均有保存肢体的强烈愿望。保肢术手术类型保肢术手术类型瘤段切除术 人工假体置换 同种异体骨移植 复合人工关节移植 肿瘤骨灭活再植 自体骨移植 12岁以下的患儿 瘤段切除＋关节固定术 化疗 骨延长术、Salz（沙氏）旋转截骨重建术肺转移的手术治疗肺转移的手术治疗根治切除原发病灶－肺转移病灶可考虑行手术切除 转移病例的化疗问题 初次术后<1y肺转移，改用其他化疗药物/方案 肺转移发生在>1y，沿用以前的化疗方案/药物比较比较手术结合辅助化疗－单纯的手术治疗，骨肉瘤的治愈率已有明显提高。 经影像学检查排除远处转移，手术截肢＋化疗 约有80％的患者在术后6～12个月发生肺部转移，这说明骨肉瘤患者在就诊时，微细转移到肺的发生率相当高单剂化疗单剂化疗大剂量ＭTＸ7.5 +CF解救疗法可使：30－40％骨肉瘤患者的肿瘤缩小,５年以上无瘤生存率约为40％ 单剂ADM可使： 20～30％患者肿瘤缩小,５年无瘤生存率也约为40％联合化疗联合化疗多药联合化疗较单剂药物化疗更为有效 大剂量 MTＸ＋CF解救合并阿霉素的联合化疗方案5年生存率达59％ 顺铂、博来霉素、环磷酸胺和更生霉素也是常用药物，可提高化疗效果 多药联合配伍方案相继出台传统化疗传统化疗术后静脉途径给药新辅助化疗概念：新辅助化疗概念：1982年，由Rosen提出 1990年以来，已成为治疗骨肉瘤的方法 术前化疗，原发病灶手术切除后经静脉化疗 观察瘤灶细胞坏死率，优化术前化疗方案临床随访发现临床随访发现肿瘤细胞坏死率达到90％，术后可沿用术前化疗方案 肿瘤细胞坏死率低于90％，术后化疗方案需予以调整 肺转移经联合治疗， 长期无瘤生存率为22％～40％ 复发/转移者再手术，辅助化疗仍可获得20％～40％的缓解生存率 原发灶－转移灶化疗反应存在差异放疗放疗放疗远没有化疗研究深入 骨肉瘤放疗目前仍争议颇多骨肉瘤的预后骨肉瘤的预后病程短，进展快，一经确诊，自然病程<１０m 肿瘤可在数日内因肿瘤出血明显增大膨出 血行转移至肺，晚期可骨转移，内脏转移者少 局部区域性淋巴结转移者非常罕见 单纯行手术治疗效果不佳 联合辅助化疗可提高５年生存率（>60％～70％），延滞转移毛细血管扩张性骨肉瘤（telangiectatic.osarcoma）毛细血管扩张性骨肉瘤（telangiectatic.osarcoma）又称出血性骨肉瘤 属高度恶性骨肿瘤 发病约占骨肉瘤的５％临床表现 临床表现 其发病与典型骨肉瘤在性别和 年龄方面并无差别 病灶常起源于骨干，侵犯干垢端 以股骨远端、胫骨、肱骨、腓骨、肩肿骨及骨盆常见 本病进展迅速 病理骨折较典型骨肉瘤多影像学检查 影像学检查 X-线表现为骨质溶解，以及显著的侵袭征象，骨膜成骨反应少见 CT及MRI检查可显示肿瘤内部的液平面，提示病灶内有出血病理学检查病理学检查大体病理学特征 肿瘤由充满血液和凝血块 肿瘤组织由间隔和壁层组成 骨皮质和骨膜广泛破坏，并侵犯软组织 组织病理学特征 出血腔由间隔壁隔开肿瘤组织，空腔 无腔壁而由其肉瘤组织自身形成 提示其多态性和细胞的非典型性鉴别诊断鉴别诊断临床上应与EWing瘤、纤维肉瘤和恶性纤维纳织细胞瘤鉴别 在组织学上与动脉瘤样。对囊肿、骨巨细胞瘤、骨囊肿等相鉴别治疗及预后 治疗及预后 因特别具有侵袭性而病程进展迅速，组织学表现恶性程度高 治疗与标准骨肉瘤相同骨皮质旁型骨肉瘤 （Parosteal Osteosaroma）骨皮质旁型骨肉瘤 （Parosteal Osteosaroma）源自骨旁和（或）源自骨表面的骨肉瘤 它趋向于象牙质样致密改变 病程缓慢，属低度恶性骨肉瘤 发病率较典型骨肉瘤发病率低临床表现临床表现年龄及性别 好发部位 症状与体征年龄及性别年龄及性别一般在20～50岁出现症状 出现症状的潜伏期可能会很长 发病性别差异不明显。好发部位好发部位几乎全部发生在四肢长骨 股骨最为常见（２／３病例） 其次为胫骨、肱骨、前臂骨 罕见于躯干骨、手部骨和足部骨 好发在干垢区，鲜有在骨干部症状与体征症状与体征生长缓慢的无痛性肿块，病程较长 疼痛出现较晚，呈中等程度 肿瘤邻近关节时，关节功能受限Ｘ线检查Ｘ线检查骨旁骨化肿块 肿块可沿干骷端环绕生长甚至侵袭宿主骨 肿瘤与骨骼间有透光带相隔 如不侵犯骨骼一般无骨膜反应 软组织内可有大小不等的瘤骨CT、MRI断层检查CT、MRI断层检查逐层了解病变情况 显示图像有助于对确治和预后评估 了解宿主骨、髓腔、关节囊内的受侵袭情况病理学检查病理学检查大体病理检查 组织病理学特征大体病理检查大体病理检查肿瘤呈球形或圆顶状，表面被假囊层包绕，层次分明 肿瘤的结构坚硬，病灶内有大量的骨组织 不成熟的骨化区充血，表面粗糙或在小梁骨方面有模糊的刻痕 成熟和象牙质样骨部分呈现为白色，似正常的致密骨 非骨化区域为白色，胶胨状的纤维或软骨 肿瘤与宿主骨紧密融合，呈蘑菇样的部分向骨干过度生长 肿块与皮质骨间有纤维层分开，有时则为肌胞膜分隔。组织病理学特征组织病理学特征基本细胞由纤维基质所组成，含有骨样组织和小梁骨 瘤细胞呈梭形细胞，数量很多 有或多或少的胶原纤维成分 小梁骨排列整齐，有一层丰富的骨母细胞围绕鉴别诊断鉴别诊断骨化性肌炎或异位骨化 外生骨疣 周围型软骨肉瘤 骨膜骨肉瘤骨化性肌炎或异位骨化骨化性肌炎或异位骨化骨化常由损伤或反复的显微损伤修复所致 数月成熟 常见的部位为骨干 病理学检查可鉴别。外生骨疣外生骨疣外生骨疣由外翻的皮质骨和干垢端的松质骨组成 骨旁骨肉瘤是植人在增厚的骨皮质上 病理学特征可鉴别。周围型软骨肉瘤周围型软骨肉瘤放射影像表现为表面突起像花篮，不透过放射线 而且在软骨肉瘤侵人宿主骨之前，植人基部为一外生骨疣。 解剖学方面及病理学方面差异明显骨膜骨肉瘤骨膜骨肉瘤常侵犯骨于，骨膜被掀起呈透镜状 放射线的透过性相当好，有薄而模糊的高密度影垂直于皮质骨 大部分为成软骨组织并产生稀疏的和不成熟的骨样组织分期 分期 骨旁骨肉瘤－－１期 局限于骨旁间隙内－－ＩＡ期 延伸到间室外－－ＩＢ期 间室外延伸并高度恶变－－ⅡＢ期治疗及预后 治疗及预后 病程虽然缓慢，但可在任何时间内加速进展，并具有更大的侵袭性。 及时而迅速适当地进行治疗，以免延误。 边缘性切除术局部复发率较高 广泛切除术 肿瘤较大，侵犯骨髓腔/软组织、恶性度较高的病例，则应实施瘤段切除术 截肢术的指征 一般情况下，无截肢指征 瘤体与主要血管粘连/肿瘤大/广泛的局部复发/恶性度高，可考虑行截肢术 化疗 只有在Ⅲ级的病例中，当肿瘤侵袭髓腔时应用 本病对放疗不敏感预后预后其病程缓慢，可多年无症状或仅有轻微症状 肿瘤经反复切除复发，但始终无转移 个别病例，病程进展快，恶性程度可达皿级，复发时恶性程度增加继发性骨肉瘤 （Secondary osteosarco-ma）继发性骨肉瘤 （Secondary osteosarco-ma）继发于 Payet病 其他良性病损（纤维异常增殖，良性软骨肿瘤） 骨梗死 慢性化脓性骨髓炎 放射治疗后的肉瘤变继发性骨肉瘤继发性骨肉瘤常见于成人 恶性程度依其肿瘤来源不同而有所差异 使用的治疗方法亦有所不同 总体预后不良骨肉瘤病（Osteosarcomatosls）骨肉瘤病（Osteosarcomatosls）又称为多发性、多病灶性或多中心性骨肉瘤病 不同部位、同时/相继出现在周身骨骼中的骨肉瘤病损 发病率低临床表现 临床表现 疼痛，分布非常弥散， 不限于骨肉瘤的好发部位 可见周身骨髓受侵犯骨肉瘤病可分为三型：骨肉瘤病可分为三型：ｌ型：18岁以下发病，所有病灶同时出 现，恶性极高，预后差 ２型：18岁以上发病，相继于６个月内 出现多骨性病灶 ３型：任何年龄发病，诊断后６～24个 月内/ 24个月以后不同时出现多 骨性病灶影像学检查影像学检查病灶呈均匀一致的硬化性或象牙样现象 在大多数病灶中肿瘤均不超越骨皮质病理学检查 组织学检查病理学检查 组织学检查多样化镜像，有不成熟的肉瘤细胞，有不同程度的类骨组织和肿瘤骨 肿瘤的不同部位和不同部位的肿瘤似均相当一致治疗及预后治疗及预后病程迅速，预后差 生存期短