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直肠癌保功能手术的若干问题

2011-11-12 3页 pdf 112KB 18阅读

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直肠癌保功能手术的若干问题 肿瘤学杂志2006年第12卷第1期 JournalofOncology 直肠癌保功能手术的若干问题 汪建平 (中山大学附属第一医院,广东 广州 510080) SomeProblemsofFunction-preservingSurgeryforRectalCancer WANGJian-ping 摘 要:文章对直肠癌保功能手术:保留肛门括约肌根治术、保留盆腔自主神经的直肠癌手术, 结合国内外的研究进展进行探讨。 主题词:直肠肿瘤;肛门;结直肠外科手术 中图分类号:R735.3+7 文献标识码:A 文章编号:1671...
直肠癌保功能手术的若干问题
肿瘤学杂志2006年第12卷第1期 JournalofOncology 直肠癌保功能手术的若干问 汪建平 (中山大学附属第一医院,广东 广州 510080) SomeProblemsofFunction-preservingSurgeryforRectalCancer WANGJian-ping 摘 要:文章对直肠癌保功能手术:保留肛门括约肌根治术、保留盆腔自主神经的直肠癌手术, 结合国内外的研究进展进行探讨。 主题词:直肠肿瘤;肛门;结直肠外科手术 中图分类号:R735.3+7 文献标识码:A 文章编号:1671-170X(2006)01-0008-03 汪建平,1954年生,汉族, 江西婺源人,中共党员,博士研 究生学历,现任胃肠外科学教 授,博士生导师,中山医学院院 长,中山大学副校长。 直肠癌特别是低位直肠癌的手术治疗已不再满足于单纯的术后长 期生存,对术后正常的生理功能和生活质量提出了更高的要求。由于近 年来保留盆腔自主神经(pelvicautonomicnervepreservation,PANP),全直 肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)原则的引入,以及直肠癌浸 润转移规律的进一步认识和吻合器械的发展,直肠癌的保功能手术得到 不断完善和发展。解决好手术根治与保留功能间的关系,保证根治的前 提下,最大限度保留排便、排尿及性功能,符合现代直肠癌外科研究和发 展的趋势。在此,就直肠癌保留肛门括约肌根治术和保留盆腔自主神经 术的若干问题与同道商榷。 1 直肠癌保留肛门括约肌根治术 在低位直肠癌手术的选择上,保肛手术一直是被关注的热点。吻合 技术的发展使得超低位结-直肠(肛管)吻合成为可能,以及术前新辅助 治疗(术前放化疗)的应用,为保肛手术创造了条件。近年来保留肛门括约 肌的根治术比例已明显提高,成为低位直肠癌主流术式。 强调保肛手术的原则,对有效预防低位直肠癌术后局部复发和提高 患者生活质量有重要意义。保肛手术的基本原则:(1)保证肿瘤的根治性。 保肛手术术后长期生存率无变化,不增加术后局部复发率。(2)术后肛门 排便和控制功能良好。要求具备健全的括约肌功能和完整的感觉反射功 能,否则即使保住了肛门也失去了提高生活质量的目的。低位直肠癌保肛 收稿日期:2005-11-28 8 肿瘤学杂志2006年第12卷第1期 术后,近30%~60%的病人存在不同程度的排便功能 障碍,吻合口距肛缘愈近,其发生率愈高,程度愈严 重,表现为腹泻、便频、排便失禁等不适,这些症状与 “新直肠容量”(neorectalcapacity)功能有关。为了改 善直肠超低位吻合后的排便功能,必要时可同时附 加结肠贮袋或结肠成形术。中山大学附属第一医院 对连续 67例低位前切除的中下段直肠癌患者的排 便功能进行评估,发现行结肠J型贮袋—直肠 (肛 管)吻合者的定性排便控制能力和直肠测压指标,在 术后第1年内均优于直接吻合者,且不增加手术并 发症。但在术后1年半,两组排便功能已无差别,认 为结肠J形贮袋在短期内作用较有优势,长期效果 不明显。贮袋的长度以5~6cm较为合适。(3)肠管远 断端无癌残留。应切除原发癌灶上下端一定长度的 正常肠管,保证远端切缘病理学检查阴性。(4)严格 掌握保肛手术适应证,根据不同的病例个体化选择 不同的保肛手术方式:直肠切除后如提肛肌上残留 直肠大于2cm,首选Dixon术式;如残留直肠小于 2cm,选用双吻合器试行吻合,成功率高;残留直肠过 短,低位吻合有困难时,可选作 Parks术或改良 Ba- con手术。低位前切除术已成为直肠癌保肛手术的 主要术式。 低位直肠癌能否实施保肛手术取决于患者的个 体情况,应在术前做好评估,主要包括全身情况、肿 瘤分化程度、浸润转移范围及肿瘤下缘距齿状线距 离等。并结合术中具体情况掌握保肛手术的适应证, 其中低位直肠癌下切缘的安全距离仍是决定能否保 肛的主要因素。在直肠完全游离后,直肠癌远端肠管 切除长度只要大于2cm即已满足根治要求,而非传 统概念的5cm。这一观点已被普遍接受,拓宽了低位 直肠癌保肛手术的适应证。而对于高度恶性的低分 化直肠癌建议远端肠管需切除>2cm,术后注意密切 随访。值得注意的是,合理选择保肛术不能凭个人主 观意愿,必须重视客观条件及每一患者的具体情况 而定。当肿瘤浸润肛门括约肌及肛提肌;侵及邻近器 官至盆腔固定者;术前肛门括约肌功能障碍者不宜 行保肛手术。 目前 TME手术原则已成为低位直肠癌根治手 术操作的金。建立在TME基础上的低位前切除 术,其远端直肠横断水平取决于直肠系膜切除水平 而不取决于肿瘤位置,在一定程度上有利于提高低 位直肠癌保肛率。传统手术因害怕撕裂骶前血管,分 离直肠时往往在骶前筋膜的脏层内,直肠系膜的完 整性破坏,局部复发率较高。解剖学研究发现直肠在 骶凹呈弧形行走,而TME在直视下离断直肠骶骨筋 膜后,直肠完全游离后能延伸3~5cm。此时可较准确 地评估肿瘤下缘与肛直肠环的距离及肛管括约肌是 否能完全保留,作为是否选作保肛手术的依据。使原 先以为切除后无法吻合的病例有了恢复连续性的可 能。TME原则的合理实施,使保肛手术的肿瘤根治 得到保证,可适当增加保肛手术的比例,使得超低位 的保肛手术行TME显得更为重要。但TME原则上 不能取代侧方淋巴结清扫,TME的同时要彻底清扫 上方及侧方的淋巴结。盆腔内直肠周围筋膜可分3 个区:Ⅰ区为直肠固有筋膜覆盖区域,前方为De- nonvilliers筋膜;Ⅱ区为侧韧带区,肾前筋膜延续的 膀胱腹下筋膜内侧,盆腔神经丛和髂内血管之间;Ⅲ 区在髂内血管和盆侧壁即闭孔内肌之间。TME为切 除直肠固有筋膜和筋膜内癌细胞及淋巴结,即清扫 了Ⅰ区;侧方淋巴结清扫是对Ⅱ、Ⅲ区淋巴结的清 扫。建立在根据盆腔分区结合淋巴结转移范围提出 的“三间隙立体清扫”和TME基础上的低位前切除 术,在一定程度上有利于提高低位直肠癌保肛率和 手术根治性。 已有许多报道显示在术前联合应用放化疗新辅 助治疗可使肿瘤缩小和降期,有利于提高保肛手术 成功率,降低局部复发率,且对生存期无不利影响。 基于这些研究,对于以往认为不能行保肛手术的病 例,其中有部分患者通过有效的术前放化疗使肿瘤 缩小和降期后可行保肛手术。 2 保留盆腔自主神经的直肠癌手术 TME和侧方淋巴结清扫等直肠癌扩大根治术 的开展,由于手术清扫范围扩大易伤及盆腔自主神 经,术后患者的排尿和性功能障碍的发生亦有所增 加。文献报道直肠癌扩大淋巴清扫术后出现的排尿 及性功能障碍分别为 7%~70%和 40%~100%,而 Miles术后发生永久性阳痿较 Dixon术更为常见, Miles术后永久性阳痿的发生率大于40%。基于此, 手术中保护排尿及性功能已成为临床上的新追求。 目前国外保留盆腔自主神经的直肠癌根治术开展较 9 Administrator 高亮 Administrator 高亮 Administrator 高亮 肿瘤学杂志2006年第12卷第1期 JournalofOncology 快,在欧美国家,由于注重功能保护特别是性功能的 保护,对此类手术研究较多。在日本,在扩大手术清 扫范围的同时亦注重盆腔神经的保护,Dukes’C期 直肠癌侧方淋巴结清扫术中开展保留全部盆腔自主 神经的手术日益普遍,术后保留排尿及性功能效果 较好,且未增加局部复发率。国内施行此类手术主要 局限在少数大医院,有待于进一步推广。中山大学附 属第一医院比较分析了两组Dukes’A~C期的60岁 以下男性直肠癌患者各52例,发现行PANP者术后 勃起功能障碍、射精功能障碍的发生率明显低于未 行PANP者,两组局部复发率无差异。再次证实直肠 癌根治术中实施 PANP,在保证根治的前提下,可以 改善病人的排尿及性功能,提高术后生存质量。 PANP手术方式按保留盆腔自主神经的部位及 数量有多种分类方法。目前Sugihara分型较为常用: Ⅰ型:完全保留骨盆自主神经;Ⅱ型:切除骶前神经 丛,保留双侧盆神经丛;Ⅲ型:切除骶前神经丛,保留 一侧盆神经丛;Ⅳ型:完全切除骨盆自主神经。国内 外学者对PANP的手术指征意见较为一致,认为在 根治的前提下PANP适合于60岁以下,Dukes’C期 以前的男性患者。近年来更强调通过腔内超声和CT 等做好术前评估,了解肿瘤浸润的范围及与盆腔自 主神经的关系,并结合术中肿瘤分期来选择 PANP 手术方式,是保存所有骨盆自主神经还是保留单侧, 或选择性保留盆内脏神经和盆丛,还是只保存骶4 盆内脏神经(即只保存排尿功能)。对于姑息性手术 病例,则应尽可能地避免伤及骨盆内所有神经。 PANP手术的关键是首先要熟悉盆腔自主神经 的解剖位置及直肠各段肿瘤淋巴转移的规律;其次 要注意手术中的解剖层次感;腹膜返折以下的手术 更需要充分的术野暴露。上腹下丛紧贴肠系膜下血 管的后方,当实施PANP时,肠系膜下血管可作为寻 找上腹下丛的标志。直肠正后方的脏层与壁层筋膜 之间、直肠与精囊和前列腺(或子宫、阴道)之间无明 显的神经支,游离直肠时应先游离其后壁及前壁,后 游离其侧方,使直肠侧韧带呈桥状架于直肠与盆丛 之间,侧方的游离应于盆丛的内侧,按与其弧面相适 应的方向用电刀切断直肠侧韧带。 通过多变量分析发现患者性别、是否行多脏器 切除、手术医生经验(25例 PANP手术经验)、肿瘤 位置和T分期均是影响直肠癌根治术中识别和能否 完整保留盆腔自主神经的独立因素;在行TME时保 留盆腔自主神经可明显降低术后神经源性膀胱引起 的排尿紊乱,因此神经源性膀胱可作为评价直肠癌 TME手术效果的一个有效参数。 在选择直肠癌手术时永远是生命第一,功 能第二。在保证根治的前提下,尽可能地保留病人的 正常生理功能,是现代直肠癌外科治疗的最大进步。 如果已不能达到根治性切除时,生命质量则应放在 首要的位置来考虑。近年来青年人直肠癌发病率有 所增高,直肠癌的保功能手术实属必要。 10
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