低位直肠癌保肛手术后近期排便功能的探讨

增高者。④四肢血压或脉搏不对称者。⑤突然胸痛伴 神经系统症状 ,如偏瘫、烦躁甚至昏迷。⑥突然胸痛、 腹痛、伴胸骨上窝 ,或腹部可触及搏动性肿块 ,且可闻 血管杂音者。⑦不明原因突发的大咯血、便血及胸腔 积液 ,心包积液或填塞者。⑧突然胸痛、胸部透视或拍 片出现纵隔明显增宽 ,短期内有动态变化者。⑨当血 压升高而伴腰背部疼痛并出现血尿、急性肾功能衰竭 , 腹部可闻血管杂者。λυ胸痛并突然出现主动脉瓣舒张 期反流性杂音且左心衰竭进行性加重者。如发现上述 可疑征象 ,为进一步明确诊断 ,应进行影像学检查。 3. 2 　影像学检查 　先做胸片、心电图作初步筛选 ,为 明确诊断 ,可行螺旋 CT 或 MRI 检查 ,准确率、敏感性、 特异性很高 ,本组 28 例作螺旋 CT 检查 ,准确率达 9218 % ,11 例作 MRI 检查 ,准确率达 100 %。 3. 3 　治疗方法　据文献报道[3 ] ,内科治疗和手术治疗 对主动脉夹层的近期和远期预后均无有意义的差别 , 我院是基层医院 ,心胸外科技术力量薄弱 ,难以承担心 脏及大血管手术 ,10 年来 ,我院主要靠内科治疗 ,全部 病例均在 CCU 病房进行心电、血压监护。紧急治疗着 重镇痛以及迅速控制血压和心率 ,使疼痛减轻或消失 , 降低血流对主动脉壁的冲击 ,使夹层分离停止扩展。 巩固治疗是应用降压药以及控制心率药物 ,以减低心 肌收缩力、使血压维持在 100～120/ 60～70 mmHg ,心率 60～70 次/ min ,是极重要措施。待患者病情稳定出院 , 我们定期进行随访 ,每半年复查一次心电图、胸片、彩 色多普勒超声检查 ,必要时进行螺旋 CT或 MRI 检查。 参考文献 [1 ] 　胡大一 ,马长生. 心脏病学实践化治疗[M] . 北京 :人民卫 生出版社 ,2004 :768. [2 ] 　MARSALESE D L , MOODIE D S , LYTLE B W , et al . Cystic medial necrosis of the aorta in patients without Marfanpis Syndrome :surgical out2 come and long - term follow - up [J ] . J Am Coll Cardiol , 1990 , 16 (1) :33 - 68. [3 ] 　刘伊丽. 主动脉夹层分离的诊治经验[J ] . 新医学 ,1998 ,29(8) : 399. (收稿日期 :2006 - 05 - 03 　编辑 :张素文) 低位直肠癌保肛手术后近期排便功能的探讨 宿茂伟 　潘运龙 　席亚鸣 　王华曦 暨南大学附属第一医院外一科 (广州 510630) 　　【摘要】　目的 　评价低位直肠癌患者保肛手术后的近期肛门排便功能的情况。方法 　对肿瘤下缘距肛缘 3～7 cm采用保肛手术治疗的 36 例低位直肠癌患者按肿瘤下缘距肛缘的距离分为两组 ,5～7 cm为一组 ,小于5 cm 为一组 ,研究术后排便情况。结果 　患者排便次数恢复正常的时间为术后 (115 ±38) d。5～7 cm 患者术后 6 个月 控制大便功能恢复正常 ,小于 5 cm患者控便功能恢复欠佳。结论 　肿瘤下缘距肛缘在 5～7 cm 的低位直肠癌患 者采用保肛术后近期能够获得良好的控便功能 ,明显提高了患者的生活质量。 【关键词】　低位直肠癌 　保肛手术 　排便功能 　　近年来大多数外科医师在积极提高直肠癌疗效的 同时 ,更重视改善手术后患者的生活质量。我院普外 科 1999 年 1 月至 2005 年 12 月间对肿瘤距离肛缘 3～ 7 cm 的 36 例低位直肠癌患者施行保肛手术 ,均在术后 1 个月内出现不同程度的大便失禁情况 ,随访 6 个月 , 33 例大便控制恢复正常。现将随访结果报告如下。 1 　资料与方法 1. 1 　一般资料 　①入选 :肿瘤距离肛缘 3～7 cm 的低位直肠癌患者。排除既往有肛门直肠手术史及外 伤史、肛门失禁史、肠道炎症性疾病 (包括结直肠炎、溃 疡性结肠炎、克罗恩病) 、肛门狭窄或肛瘘患者[1 ] 。② 入选病例 :男 24 例 ,女 12 例 ,年龄 26～77 岁 ,临床表现 为黏液血便、里急后重、腹泻、排便习惯改变等 ,病程 2 ～24 个月 ;肿瘤下缘距肛缘小于 5 cm 者 3 例 ,～7 cm 者 33 例 ;肿瘤浸润肠管 1/ 2 以上者 13 例 ,肿瘤浸润肠 管 1/ 2 及其以下者 23 例 ;手术远切缘在 2～3 cm 者 11 例 ,～5 cm者 25 例 ;病理分型 :高分化腺癌 8 例 ,中分 化腺癌 22 例 ,低分化腺癌 1 例 ,腺瘤增生活跃有恶变 倾向者 2 例 ,神经内分泌癌 1 例 ,混合型癌 2 例。 1. 2 　手术方法　按无瘤技术 ,先结扎系膜血管和癌灶 近侧肠管 ,按全直肠系膜切除 ( TME) 的手术方式解剖 壁层盆筋膜 ,锐性分离切除系膜 ,同时注意保护盆腔自 主神经 ,清除直肠后间隙的脂肪及淋巴组织和肿瘤上 方侧方淋巴结。在距肿瘤下缘 2～5 cm 处用闭合器关 闭直肠 ,切除肠管 ,并在乙状结肠适当部位切断结肠 , 移除标本。于近端作荷包缝合 ,置入底钉座 ,收紧荷包 缝线并结扎 ,扩肛后缓慢插入弯形吻合器至直肠肛管 后壁与底钉座对合 ,检查二者之间无脂肪及纤维组织 , 进行吻合 ,击发切除一次性成功。取出吻合器 ,检查上 下切除圈是否完整。吻合口检查 :将生理盐水倒入盆 ·0831· Guangdong Medical Journal 　Sep . 2006 , Vol . 27 , No. 9 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net Administrator 高亮 腔 ,液面高于吻合口 ,从肛门向肛管内注入空气检查吻 合口是否漏气。吸净积液 ,重建盆底腹膜 ,吻合口位于 腹膜外。骶前置引流管引流 ,术后负压吸引。 1. 3 　观察指标　①生活质量 :对患者术后生活质量进 行随访 ,内容包括 :a. 排便次数 ;b. 大便失禁评价 ;c. 患 者满意度。②排便次数评价指标[1 ] :正常 ,每天排便次 数在 4 次以下 ;轻度增多 ,每天排便次数 5～8 次 ;中度 增多 ,每天排便次数 9～12 次 ;重度增多 ,每天排便次 数超过 12 次。③肛门失禁 :采用 1975 年 Lane 分 类法[2 ] : Ⅰ度 ,粪便偶尔污染衣裤 ; Ⅱ度 ,不能控制稀便 和气体 ,粪便经常污染衣裤 ; Ⅲ度 ,完全失禁。 2 　结果 2. 1 　术后疗效　随访记录终点为术后 6 个月 ,术后生 存率 100 %。 2. 2 　术后排便功能情况　术后有 36 例患者进行了肛 门排便功能情况观察 ,见表 1。本组 33 例患者中排便 次数恢复正常的时间为术后 (115 ±38) d。 　　　　表 1 　36 例患者术后排便功能恢复情况 例 ( %) 排便情况 术后观察时间 3 个月 6 个月 趋于正常 25 (69. 4) 33(91. 7) 轻度增多 5 (13. 9) 0 (0. 0) 重度增多 6 (16. 7) 3 (8. 3) 2. 3 　肿瘤下缘距肛缘不同距离组间术后控便功能的 情况 　①控便情况 :肛门失禁症状均出现于术后 30 d 内 ,为Ⅰ度和 Ⅱ度失禁。对排便次数增多影响日常生 活者 ,均给予口服药及嘱加强肛提肌及有意识的控便 抑便功能锻炼 ;3 个月后 25 例 Ⅰ度失禁者大便控制恢 复正常 ,3 例Ⅱ度失禁者改善为 Ⅰ度失禁 ;6 个月后 ,8 例Ⅰ度失禁者大便控制恢复正常 ,3 例 Ⅱ度失禁者无 明显改善。②控便满意度 : 术后 3 个月满意率为 6914 %(25/ 36) ;术后 6 个月满意率为 9117 %(33/ 36) 。 3 　讨论 直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一 ,而 75 %的直 肠癌是低位直肠癌[3 ] ,随着对直肠癌深入研究和探索 , 使保留肛门括约肌功能的直肠癌根治术逐年增多 ,直 肠癌前切除 (Dixon 术) 逐渐成为治疗的主流。近年来 , 在外科处理低位直肠癌中最大的进展之一就是吻合器 的发展和应用及吻合技术的日趋完善 ,使保留肛门括 约肌的直肠癌低位切除成为可能[4 ] 。但低位 Dixon 术 会导致患者术后大便控制功能受损[5 ] ,本文从低位 Dixon 术后患者近期排便功能方面的改变加以讨论。 正常的排便功能取决于括约肌功能中起主导作用 的肛管直肠环或耻骨直肠肌内神经感觉反射器 ,对排 便排气鉴别和急锐便意主要来自齿状线以下肛管皮肤 的感受器 ,如果肛管皮肤缺损 ,即使括约肌功能健全也 会发生感觉性失禁。所以要保留肛门正常的排便功 能 ,既要保持完整的肛管直肠环 ,又要保持齿状线以下 皮肤完整无损。低位直肠癌保肛手术后重建的直肠功 能性容量的降低和对充盈协调性的损害 ,也是造成术 后控便功能下降的一个重要原因[6 ] 。从本组随访结果 来看 ,36 例患者术后均出现了不同程度的大便失禁现 象 ,考虑与重建的直肠功能性容量的低和对充盈协调 性的损害有关。由于肿瘤下缘距肛缘 5～7 cm 者 ,基 本上保留健全的括约肌功能和完整的齿状线以下肛管 皮肤感觉反射功能 ,加上术后功能的锻炼 ,所以术后排 便功能基本可以恢复正常 ,肿瘤下缘距肛缘小于 5 cm 者可能损伤了部分括约肌及齿状线以下肛管皮肤的感 受器 ,所以出现大便失禁的现象。 低位直肠癌保肛手术后吻合平面越低 ,保肛手术 对控便功能的损伤越明显。从本组研究来看 ,肿瘤下 缘距肛缘在 5 cm以上者 ,手术时保留肛门括约肌及肛 提肌完整 ,又保留齿状线上至少 1～2 cm 的末端直肠 及其系膜 ,术后 6 个月均获得良好的大便控制功能 ,这 与鲁兵等[7 ]报道 Dixon 术后半年排便功能基本恢复正 常相一致的。而肿瘤下缘距肛缘的距离可影响术后控 便功能的恢复 ,即吻合平面越高术后控便功能恢复的 时间越短。李年丰等[4 ]报道术后排便功能与保留远侧 肠管长度有关 ,保留肛门内外括约肌可控制不成形大 便 ,直肠控制排便的机制可由结肠逐渐代偿 ,加之肛门 括约肌也有控制排便的感受器 ,通常于术后 3～6 个月 形成规律大便。本组病例均随访 6 个月 ,其中 3 例肿 瘤下缘距肛缘小于 5 cm者大便控制功能无明显改善。 我们认为 :对于肿瘤下缘距肛缘 5～7 cm 的低位直肠 癌患者 ,Dixon 术后 6 个月可获得良好的控便功能 ,可 明显提高患者的生活质量。而对于肿瘤下缘距肛缘小 于 5 cm的低位直肠癌患者 ,Dixon 术后 6 个月其大便控 制功能无明显改善 ,其远期排便功能需进一步研究。 参考文献 [1] 　鲁兵 ,傅传刚 ,刘连杰 ,等. 75 岁以上高龄患者低位直肠癌保肛手术 后控便情况分析[J ]. 中华胃肠外科杂志 ,2005 , 8(6) : 496 - 499. [2 ] 　LANE R H. Clinical application of anorectal physiology[J ] . Proc R Soc Med ,1975 ,68 :28. [3 ] 　DAHLBERG M ,GLIMELIUS B ,Pahlman I. Changing strategy for rectal cancer is associated with improved outcome[J ] . Br J Surg ,2000 ,99 :379 - 384. [4 ] 　李年丰 ,张阳德 ,刘恕 ,等. 保肛根治术治疗低位直肠癌 156 例 临床分析[J ] . 中国现代医学杂志 ,2004 ,14(10) :113 - 115 ,118. [5 ] 　宋怡才 ,赵永灵 ,林宗伟 ,等. 低位直肠癌保肛术后排便功能的 研究[J ] . 中华胃肠外科杂志 ,2005 ,8(5) :466 - 467. [6 ] 　赵宝明 ,张书信. 大肠肛门学[M] . 上海 :第二军医大学出版社 , 2004 :51 - 52. [7 ] 　鲁兵 ,傅传刚 ,刘连杰 ,等. 高龄低位直肠癌患者保肛手术后控 便功能分析[J ] . 癌症 ,2005 ,24(10) :1257 - 1260. (收稿日期 :2006 - 04 - 28 　编辑 :王冰) ·1831·广东医学 　2006 年 9 月 第 27 卷第 9 期 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net Administrator 高亮