大肠癌术后行不同腹腔化疗方案的疗效及并发症比较

·结肠肿瘤· 大肠癌术后行不同腹腔化疗的疗效及 并发症比较 池畔 　林惠铭 　林舜国 　陈燕昌 　陈大良 　　【摘要】　目的 　比较大肠癌术后单用 52Fu 及联合应用 52Fu、顺铂及丝裂霉素行腹腔化疗 (in2 traperitoneal chemotherapy ,IPC)的疗效及并发症。 方法 　52 例大肠癌术后分为 52Fu 组 (32 例) 及联合 组 (20 例) 。术后 2 周行 IPC ,比较两组腹腔癌肿复发率 ,种植灶治愈率及毒副作用发生率的差异。 结果 　①52Fu 组的 Dukes C1 期患者腹腔癌肿复发率为 5813 % ,显著高于联合组的 C1 期 (无 1 例复 发) , P < 0101。联合组 5 例 D 期患者 ,3 例再次手术证实腹腔内原种植灶全部消失 ; ②联合组的粘连 性肠梗阻发生率为 2510 %、化学性腹膜炎为 4010 %及胃肠反应率 5010 % ,均分别显著高于 52Fu 组的 311 %( P < 0105) 、913 %( P < 0105)及 311 %( P < 0101) ; ③两组共 6 例粘连性肠梗阻 (52Fu 组 1 例 ,联合 组 5 例) ,术中发现其粘连呈腹茧症现 ,行肠排列术后治愈。 结论 　联合组的 IPC 疗效及粘连性肠 梗阻发生率均显著高于 52Fu 组。 【关键词】　结肠肿瘤 ; 　药物治疗 ; 　腹腔 A comparison between two modalities of intraperitoneal chemotherapy in terms of curative effect and com2 plications in patients of colorectal cancer CHI Pan , LIN Huiming , LIN Shunguo , et al . Department of General Surgery , Union Hospital , Fujian Medical University , Fuzhou 350001 ,China 【Abstract】　Objective 　 To evatuale the curative effect and complications of postoperative intraperitoneal chemotherapy ( IPC) using 52Fu only and 52Fu + PDD + MMC in colorectal cancer patients. Methods 　52 cases with colorectal cancer were divided into 52Fu IPC group (32 cases) and combined IPC group (20 cases) . IPC was given two weeks postoperatively. Results 　①The incidence of peritoneal recurrence in Dukes C1 phase patients using 52Fu was 5813 % ,significantly higher than that in combined IPC group (no recurrence) P < 0101. Relaparo2 tomy found that the primary peritoneal seeding foci disappeared in 3 of 5 Dukes D cases allocated to combined IPC group. ②The incidence of adhesive ileus ,chemical peritonitis and vomiting in combined IPC group was 2510 % , 4010 % and 5010 % ,respectively which were significantly highter than that in 52Fu group 〔311 % ( P < 0105) , 913 %( P < 0105) ,and 311 %( P < 0101)〕,respectively. Severe intraabdominal adhision (cocoon) was found in 6 cases(1 in 52Fu group and 5 in combined group) which necessitated a lysis of the adhesive ileus. Conclusions　 The curative effect and the incidence of adhesive ileus in combined IPC group were significantly higher than that in 52Fu group. 【Key words】　Colonic neoplasms ; 　Drug therapy ; 　Peritoneal cavity 　　近年国内有关肠道肿瘤术后采用 52Fu 或联合 给药的腹腔化疗 (intraperitoneal chemotherapy ,IPC) ,均 报道效果良好 ,且无明显毒副作用及并发症[1 ,2 ] ,而 我们近年将这两类 IPC 应用于大肠癌术后的对比观 察显示 ,其疗效及并发症与国内文献报道均有较大 差异 ,与国外文献报道较相似[3 ] ,现如下。 资料与方法 1. 对象 :52 例大肠癌患者肿瘤部位均为腹膜反 折以上结直肠癌 ,分为 2 组 : ①52Fu 化疗组 :32 例 ,其 作者单位 :350001 福州 ,福建医科大学附属协和医院普外科大肠 癌专业组 中男 12 例 ,女 20 例 ,Dukes A、B、C1 及 C2 期分别有 7、11、12 及 2 例 ,均行 D3 根治术 ; ②联合化疗组 :20 例 ,男女各 10 例 ,Dukes B、C1、C2 及D 期各有 3、10、2 及 5 例 ,其中 15 例行 D3 根治术 ,5 例腹腔有广泛粟 粒样种植转移 ,但无肝转移者 ,其局部病灶仍按 D3 手术实行。 2.方法 : ①52Fu 组 :采用卿氏法[1 ] ,即术后 2 周 经腹腔化疗泵或经穿刺导管注入腹腔[3 ] ,注入52Fu 110 g + 林格氏液 1 500 ml + 肝素 1 000 U ,加温至 37 ℃,015 h 内注完 ,连续 5 天为一疗程 ,每月 1 疗程 , 每疗程 52Fu 剂量递增 10 % ,共 6 个疗程 ; ②联合化 疗组 :术后 2 周 ,除每疗程每次 52Fu 剂量均为 110 g ; ·204· 中华普通外科杂志 2000 年 7 月第 15 卷第 7 期　Chin J Gen Surg ,July 2000 ,Vol . 15 ,No. 7 于每疗程的第 1、3、5 日分别注入顺铂 50 mg ,共 150 mg ;于每疗程的第 1、3 日分别注入丝裂霉素 10 mg , 共 20 mg ;最后注入地塞米松 20 mg + 2 %利多卡因 20 ml ,每月 1 疗程 ,共 6 疗程。观察两组用药剂量、毒 副作用 ,并发症、腹腔癌肿复发率与治愈率及生存 率、统计用χ2 检验内的 Fisher’s exact2test ,直接求出 P 值。 结 果 1. 疗效 :52Fu 组的 Dukes C1 期 (简称 C1 期) ,患 者腹腔癌肿复发率为 5813 % (7/ 12) ,肝转移死亡率 100 %(7/ 7) ,均显著高于联合组的 C1 期患者 (10 例 无 1 例复发 ,2 例肝转移带瘤生存) , P < 0101 与 P < 0105 ;除联合组 1 例 C2 期肝转移死亡 ,其余两组各 期无腹腔复发及肝转移。 2. 52Fu 组与联合组的并发症比较 :见表 1 ,联合 组的各并发症及毒副作用发生率除骨髓抑制以外均 显著高于 52Fu 组 ,特别是两组共 6 例粘连性肠梗 阻 ,在临床上均表现为慢性不全性低位肠梗阻 ,伴重 度营养不良 ;经手术证实 ,腹腔内广泛粘连、粘连带 呈膜状 ,将小肠广泛包裹于其内 ,肠腔扩大、壁肥厚 , 呈灰白色 ,类似于胃壁外观 ;小肠纵向多处粘连使其 总长度明显缩短至 115 m 左右 (即粘连松解后的总 长度) ,行肠排列及内支撑管固定术后治愈。 表 1 　各组 IPC的并发症及毒副作用比较 组别 总例数 粘连性 肠梗阻 ( %) 化学性 腹膜炎 ( %) 胃肠 反应 ( %) 骨髓 抑制 ( %) 52Fu 组 32 311 (1/ 32) 913 (3/ 32) 311 (1/ 32) 613 (2/ 32) 联合组 20 2510 (5/ 20) 4010 (8/ 20) 5010 (10/ 20) 2010 (4/ 20) P 值 < 0105 < 0105 < 0101 > 0105 　　3. 预后 :本组随访率达 100 % ,随访期 015～4 年。①52Fu 组 :C1 期有 7 例术后 4～12 个月腹腔癌 肿广泛转移 ,其中 2 例伴腹壁穿刺置管部转移 ,可在 皮下触及 ,于术后 6～18 个月死于全身转移 ;另有 1 例 C1 期发生肺转移无腹腔转移 ,改全身化疗已带瘤 生存 2 年 ,该组总死亡率为 2313 %。②联合组 :无 1 例局部复发 ;5 例术中发现腹腔广泛转移的 D 期患 者 ,有 3 例因 IPC 并发粘连性肠梗阻再次手术证实 腹腔转移灶全部消失 ,已生存 2～4 年 ,余 2 例无肠 粘连者已存活 1 年 ,现尚无复发迹象 ;有 2 例 C1 期 患者分别于术后半年及 1 年发生左肝单发转移 ,均 行局切已生存 1 年和 1 年半 ;1 例 C2 期于术后 3 个 月发生肝多发转移 ,9 个月死亡 ;该组总死亡率为 418 %。 讨 论 一、疗效 国外报告 ,在大肠癌术后复发转移中 ,腹腔复发 占 58 %～68 % ,肝转移占 13 %～32 % ,80 %的患者因 腹腔复发死亡 ,未发现有远处转移迹象。因此 ,防治 腹腔局部复发转移对改善大肠癌患者的预后极其重 要[1 ] ;国内卿三华等从 90 年代始较系统地对大剂量 大容积 52Fu 腹腔化疗进行的研究表明 , IPC 具有高 选择性区域化疗特点 ;能在腹腔内、门静脉血和肝中 提供恒定持久 ,高浓度抗癌药而体循环浓度极低并 能防止裸鼠腹腔内人结肠癌移植瘤的生长扩散[1 ] ; 我们按其方法对大肠癌术后患者进行了同样临床观 察 ,发现该组的腹腔复发率仍然很高 ,主要集中在 C1 期、高达 5813 % ,7 例腹腔转移癌中有 2 例同时发 生在腹壁穿刺置管部 ,使我们认为单用 52Fu 的 IPC 疗效不可靠 ,进而寻求联合化疗法[4 ] ;通过与 52Fu 组的同期患者比较 ,发现联合组无 1 例腹腔复发 ,复 发率显著低于 52Fu 组 ,尤其是 5 例术中被发现腹腔 内有广泛粟粒样种植的 D 期患者 ,3 例因 IPC 所致 肠粘连再次手术证实腹腔内原种植灶全部消失 ,另 2 例术后 1 年尚无复发迹象 ,与国外报告疗效相 似[5 ] ;即联合化疗疗效显然优于单用 52Fu ,但要确保 该疗效的前提是将原发灶彻底切除 ,转移灶必须是 粟粒样小颗粒 ,使肿瘤负荷明显下降 ,因化疗药的组 织穿透力有限 ,如顺铂仅为 3 mm (50 层细胞) ,阿霉 素仅为 4～6 层细胞[5 ,6 ] 。 二、并发症防治 国外文献报道术后第 1～5 天的早期 IPC 的肠 漏及肠麻痹发生率高[5 ] ;故本组于术后 2 周行 IPC , 未见此并发症 ;国内文献报道 IPC 几乎无并发症 ,仅 最近报告 1 例胃癌患者术后因 IPC 产生小肠禁锢 症[7 ] ;Markman 等[6 ]观察了 115 例 IPC 患者 ,有 7 人 次出现肠梗阻 ,其中 2 例肯定 ,5 例可疑由 IPC 引起 ; 而我们发现联合组产生广泛粘连性肠梗阻的发生率 为 25 %(5/ 20) ,显著高于 52Fu 组的 311 % (1/ 32) ,其 术中发现与 Markman 发现及腹茧症表现极相似[8 ] , 因本组肠粘连均发生于第二疗程之后 ,被迫停止 IPC ,但术中证实腹腔原有种植灶消失的结果 ,提示 对此类转移癌可能 2 个疗程的联合化疗已足够 ,不 必行 6 个疗程 ,以免增加肠粘连发生率 ,由于联合组 半数患者改行 2 个疗程 ,且于化疗期间每日将地塞 米松 20 mg 注入腹腔 ,使得肠粘连发生率明显下降。 ·304·中华普通外科杂志 2000 年 7 月第 15 卷第 7 期　Chin J Gen Surg ,July 2000 ,Vol . 15 ,No. 7 我们还观察到联合组的化学灶腹膜炎 ,胃肠反应发 生率显著高于 52Fu 组 ,而通过腹腔内注入地塞米松 及利多卡因 ,化疗疗前静注恩丹西酮可使上述并发 症及毒副作用明显减少。我们以往的观察还证实 IPC 可抑制体液免疫及细胞免疫 ,故化疗期间还应加 用生物反应调节剂[9 ] 。因此 ,我们认为对于大肠癌 Dukes C1 期及腹腔内有广泛粟粒样种植转移灶 ,但 无肝转移的 Dukes D 期患者 ,应在原发病灶根治性 切除基础上 ,于术后行 2 疗程联合用药的 IPC ,可明 显降低其腹腔内癌肿复发率及可能减少肠粘连发生 率。 参 考 文 献 1 卿三华 ,周正端 ,齐德林 , 等. 大剂量大容积 52Fu 腹腔化疗治疗 消化系恶性肿瘤. 普外临床 ,1995 ,10 :54256.2 李健明 ,张俊民 ,李亚明. 腹腔内化疗治疗晚期大肠癌. 中国肛肠病杂志 ,1995 :17218.3 池畔 , 林舜国 , 林惠铭 ,等. 深静脉穿刺导管在胃肠肿瘤术后腹腔化疗中应用. 中华实验外科杂志 , 1997 ,14 :35.4 程中 , 彭德恕. 腹腔内化学疗法治疗腹腔内恶灶肿瘤. 普外临床 ,1991 , 6 :1602162.5 Jesus E ,Joan V ,Mark AS ,et al . Morbidity and mortality of cytoreductivesurgery and intraperitoneal chemotherapy. Surgery ,1993 ,113 :6312636.6 Markman M , Howell SB ,Lucas WE. Complications of extensive adhesionformation after intraperitoneal chemotherapy. Surg Gynecol Obstet ,1986 ,162 :4452448.7 叶显道 ,吴伟. 腹腔化疗药物治疗致小肠禁锢症一例. 中华普通外科杂志 , 1998 ,13 :214.8 王建 , 夏学德. 腹茧症. 普外临床 ,1995 ,10 :3802381.9 池畔 ,林惠铭 ,林舜国 ,等. 52Fu 腹腔化疗对胃肠肿瘤术后免疫系统的影响. 中华实验外科杂志 ,1998 ,15 :30231.(收稿日期 :1999201208)(本文编辑 :林林) ·病例报告· 全结直肠结节性动脉炎并出血一例 宋京海 　吕骅 　谭树平 　　我院收治全结直肠结节性动脉炎合并出血 1 例 ,现报告 如下。 一、临床资料 患者男 ,45 岁 ,因“便血并发热 1 周”入院。查体肛诊 :胸 膝位 ,于 9 点距肛缘 4 cm 处可及肿物质硬 ,欠光滑 ,无压痛 , 突向肠腔不固定 ,基底宽 ,其上缘不清。乙状结肠镜检查显 示 ,在进镜 7～13 cm处可见环肠腔肿物 ,粘膜破溃糜烂 ,肠腔 狭窄。病理学诊断 :直肠腺瘤样炎性息肉 ,部分区域坏死。 腹部 CT显示 :直肠肠壁增厚 ,肠腔不规则狭窄 ,直肠周围脂 肪间隙模糊。入院后 3 天出现高热 ,双下肢不规则皮疹 ,红 斑 ,右肩关节活动障碍 ,右指、足麻木 ,腓肠肌痛 ,乏力等表 现。肌电图示 :周围神经病变 ,右上肢及双下肢显著。化验 检查 :血白细胞 1115 ×109/ L , ESR 22 mm/ h , Hb 97 g/ L ,ALT、 AST、ALP、GGT均轻度升高 ,肾功能正常。拟诊断溃疡性结肠 炎并直肠周围炎。口服激素治疗 2 周后皮疹红斑消失 ,直肠 肿物较前变软 ,仍有便血。入院后第 4 周手术治疗 ,术中先 行切除直肠剖开 ,可见直肠壁增厚水肿 ,粘膜呈现为弥漫性 红斑溃疡。冰冻切片的病理报告为炎性。结合临床表现 ,术 中诊断为溃疡性结肠炎。遂决定切除全结肠 ,回肠造瘘。术 中见结肠粘膜轻度水肿 ,不规则隆起 ,弥漫性小溃疡灶改变。 作者单位 :100730 北京医院普外科 术后病理报告 :全结肠、直肠结节性动脉炎 ,粘膜溃疡糜烂。 患者术后恢复好 ,继续应用激素及环磷酰胺治疗 ,周围神经 症状好转出院。 二、讨论 (1)结节性多动脉炎是全身免疫性疾病 ,主要病变为多 个器官或系统的坏死性中小动脉炎。临床分为皮肤及系统 型。多有不规则发热 ,多汗乏力 ,肌肉关节疼痛和周围神经 炎表现。系统型内脏损害以肾脏最多见 ,约占 70 %～80 %。 胃肠道粘膜溃疡改变出现率约为 40 %。而单纯以全结肠、直 肠改变更为少见。(2)该病诊断多依赖于病理 ,其皮肤肌肉 , 直肠粘膜活检阳性率偏低。脉管类纤维蛋白变性坏死 ,血管 周围中性粒细胞、单核细胞浸润为其主要病理表现。(3) 治 疗首先去除感染病灶 ,应用肾上腺皮质激素配合环磷酰胺多 可改善症状 ,其预后目前尚无成熟定论 ,系统型未经治疗者 5 年生存率小于 20 %。该患症状错综复杂 ,与直肠癌、溃疡性 结肠炎表现有许多相似之处 ,故提示临床注意鉴别。 参 考 文 献 1 蒋明 ,朱立平 ,林孝义 ,主编. 风湿病学. . 第 1 版. 北京 :科学 出版社 ,1996. 1140 - 1151. (收稿日期 :1999201212) (本文编辑 :林林) ·404· 中华普通外科杂志 2000 年 7 月第 15 卷第 7 期　Chin J Gen Surg ,July 2000 ,Vol . 15 ,No. 7