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直肠末端系膜解剖在直肠癌根治术中的意义

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直肠末端系膜解剖在直肠癌根治术中的意义 大肠外科·临床研究 【文章编号】1007 - 9424( 2003) 02 - 0106 - 02 直肠末端系膜解剖在直肠癌根治术中的意义 池  畔 3  林惠铭 3 【摘要】 目的  了解直肠末端系膜附着缘的解剖标志及其形态分布对全直肠系膜切除 ( TME) 手术的影响。方 法  收集由同一组医师连续手术切除的 220 例中、低位直肠癌大体标本 ,分为两组。Ⅰ组 (保肛组) : 又分为 Ⅰa 组 ,低位 直肠前切除术 (LAR 术) ,81 例 ,限直肠癌下缘距肛缘 5~6 cm 者 ; Ⅰb 组 ,直肠前切除术 (A...
直肠末端系膜解剖在直肠癌根治术中的意义
大肠外科·临床研究 【文章编号】1007 - 9424( 2003) 02 - 0106 - 02 直肠末端系膜解剖在直肠癌根治术中的意义 池  畔 3  林惠铭 3 【摘要】 目的  了解直肠末端系膜附着缘的解剖标志及其形态分布对全直肠系膜切除 ( TME) 手术的影响。方 法  收集由同一组医师连续手术切除的 220 例中、低位直肠癌大体标本 ,分为两组。Ⅰ组 (保肛组) : 又分为 Ⅰa 组 ,低位 直肠前切除术 (LAR 术) ,81 例 ,限直肠癌下缘距肛缘 5~6 cm 者 ; Ⅰb 组 ,直肠前切除术 (AR 术) ,68 例 ,限直肠癌下缘 距肛缘 7~8 cm 者。Ⅱ组 (切肛组) : 腹会阴联合直肠切除术 (APR 术) ,71 例 ,限直肠癌下缘距肛缘 < 5 cm 者。结果  ① 直肠末端系膜环形附着缘位于肛提肌的肛缝以上 1. 0 cm 肠壁上 ,但该水平恰好与低位直肠癌下缘齐平。因此 ,为了满 足2~3 cm 下切端 ,在肛缝以下分离直肠肌性管道行 LAR 术时 ,要小心避免损伤肠壁。②直肠末端系膜附着于肠壁上呈 环形片状 ,而非环形线状 ,与直肠后壁间仅有少量脂肪组织 ,其纵向附着长度约为 (1. 269 ±0. 171) cm (LAR 组 81 例 + APR 组 71 例) ,当行 AR 术时 ,其下切缘恰好位于系膜的片状附着区内 ,在裸化直肠时 ,要小心谨慎 ,以免损伤肠壁。结 论  直肠末端系膜呈环形片状附着于肛提肌的肛缝上 1. 0 cm 处 ,在行低位或超低位直肠前切除 ,裸化直肠壁时要仔细 分离 ,以免损伤肠壁 ,导致术后肠瘘。 【关键词】  直肠系膜   直肠癌 【中图分类号】R322. 4 + 94 ; R735. 3 + 7    【文献标识码】A Clinical Signif icance in Anatomy of Mesoretal Tail During Radical Operation for Rectal Cancer  CHI Pan , L IN Hui2ming. Depart ment of General S urgery , U nion Hospital , Fujian Medical College , Fuz hou 350001 , China 【Abstract】 Objective  To investigate the anatomical mark of attachment edge in mesorectal tail and the effect of its morphologic distribution in performing total mesorectal excision ( TME) . Methods  The gross specimens of 220 consecutive patients with the middle2lower rectal cancer were collected by a group of surgeons. Patients were divided into two groups. ① Group in saving sphincter. Ⅰa group , low anterior resection (LAR) : 81 patients with lesions between 5 and 6 cm from the anal verge underwent LAR ; Ⅰb group , anterior resection (AR) : 68 patients with lesions between 7 and 8 cm from the anal verge underwent AR. ②Group in resecting sphincter. Abdominoperineal resection (APR) : 71 patients with lesions between anal verge and 5 cm from the anal verge underwent APR. Results  ①The circular edge of mesorectal tail is attached on rectal wall of 1 cm above anal hiatus of levators ,which level parallels the lower margin of lower rectal cancer. In order to reset distal rectal wall of 2 and 3 cm ,undergoing LAR must avoid injuring rectal wall when dissecting muscular vessel of rectum continue along the levators fascia to the anal hiatus. ②The attachment morphology of mesorectal tail is a circular flake and not circular linear in shape. There are a little of fat tissue between posterior rectal wall and mesorectal tail , the length of its longitudinal attachment is (1. 269 ±0. 171) cm (81 cases in LAR group and 71 cases in APR gourp) . Because the distal resective margin of rectum undergoing AR just locate in area of flake attachment of mesorectum , removing mesorectum around rectal wall must avoid injuring the rectal wall. Conclusion   The mesorectal tail is a circular flake and attaches on rectal wall of 1. 0 cm above anal hiatus of levatorani. Undergoing LAR or AR must avoid to injure rectal wall ,which may result in leakage of anastomosis when removing mesorectal tissuce around distal rectal wall. 【Key words】  Mesorectum   Rectal cancer   1982 年英国著名外科学家 Heald 提出应用全直 肠系膜切除 ( total mesorectalexcision , TME) 治疗中、  【作者单位】 3 福建医科大学附属协和医院普外科大肠癌专业组 (福州 350001)  【作者简介】池 畔 (1959 年 - ) ,男 ,福建省福州市人 ,医学硕士 ,教 授 ,硕士生导师 ,享受国务院政府特殊津贴专家 ,主要从事大肠癌的基 础与临床研究及腹腔镜大肠癌手术治疗。 低位直肠癌的理论 ,这一技术的推广极大地降低了直 肠癌术后局部复发率[1 ] 。1993 年郁宝铭[2 ]首先在国 内应用这一技术并加以推广 ,近 3 年国内掀起了学习 与应用 TME 的高潮。笔者于 1994 年使用这一技术 , 在行低位保肛术时 ,深感直肠末端系膜附着点在盆壁 上没有一准确的解剖标志 ,即分离直肠系膜至何处方 为 TME 无一明显标志。此外 ,在行直肠末端系膜裸 化时 ,稍不慎可能损伤或穿破肠壁造成术后肠瘘。这 ·601· 中国普外基础与临床杂志 2003 年 3 月第 10 卷第 2 期 Chin J Bases Clin General Surg ,Vol. 10 ,No. 2 ,March 2003 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 是否与直肠末端系膜形态分布有关 ,为此 ,笔者比较了 保肛与非保肛手术切除标本的直肠末端系膜的解剖形 态 ,以期对临床工作有所帮助。 1  资料与方法 1. 1  标本来源 收集我院 1995 年 1 月至 2002 年 7 月间手术切除 的 220 例中、低位直肠癌大体标本。男 99 例 ,女 121 例 ,年龄 22~81 岁 ,平均 (55. 6 ±14. 1) 岁。术后病理 分期 : Dukes A 期 43 例 ,B 期 56 例 ,C1 期 86 例 ,C2 期 20 例 ,D 期 15 例。 1. 2  分组 Ⅰ组 (保肛组) : Ⅰa 组 ,低位直肠前切除术 (LAR 术) 81 例 ,限直肠癌下缘距肛缘 5~6 cm 者 ; Ⅰb 组 , 直肠前切除术 (AR 术) 68 例 ,限直肠癌下缘距肛缘7~ 8 cm 者。Ⅱ组 (切肛组) : 腹会阴联合直肠切除术 (APR 组) 71 例 ,限于直肠癌下缘距肛缘 < 5 cm 者。 1. 3  标本解剖 观察系膜附着于直肠末端后壁的形态分布 ,纵向 附着长度 ; 末端系膜与直肠壁间有无淋巴结、癌结节 ; Denovilliers 筋膜与直肠末端前壁间的关系。 2  结果 2. 1  Ⅰa 组( LAR术) 81 例标本解剖结果 ①直肠癌下缘距直肠闭合器 (肛提肌的肛缝水平) 切断线为 1. 0~1. 5 cm ,距吻合器切断线为 2. 0~2. 5 cm ; ②直肠系膜环形附着缘位于直肠闭合器切断线 (肛缝)上 1. 0 cm ,距吻合器切断线为 2. 0 cm ,因此 ,直 肠癌下缘几乎与肠壁外的系膜环形附着缘齐平 ; ③直 肠末端系膜的附着缘并非呈环形线状 ,而是呈环形片 状 ,即纵向附着长度为 (1. 299 ±0. 183) cm , 该段系膜 与肠壁间有少许纤维组织粘连 ,仅有少许散在脂肪组 织附着 ,肉眼未发现肿大淋巴结及癌结节 ; ④腹膜返 折以下 2~3 cm 内 ,Denovilliers 筋膜与直肠前壁之间 均有 0. 5 cm 厚的脂肪组织 ,肉眼未见肿大淋巴结及癌 结节 ,Denovilliers 筋膜末端较厚 ,与直肠前壁相贴较紧 密 ,纵向长约 1 cm ,内无脂肪组织。 2. 2  Ⅰb 组( AR术) 68 例的标本解剖结果 ①直肠癌下缘距直肠闭合器的切断线 2. 0 cm (肛 缝以上 2. 0 cm) ,距吻合器的切断线 3. 0 cm (肛缝以上 1. 0 cm) ; ②闭合器切断的直肠下切缘均位于直肠末 端系膜纵向附着长度之内 ,环形附着缘无法显示 ,故纵 向附着长度无法测量。 2. 3  Ⅱ组( APR术) 71 例标本解剖结果 ①直肠末端系膜环形附着缘紧靠被切除的肛提肌 上缘 ,肛提肌厚约 3 cm ; ②直肠末端系膜纵向附着长 度为 (1. 245 ±0. 157) cm ,其余同 Ⅰa 组所见 ,两组直 肠末端系膜纵向附着长度之间差异无显著性意义 ( P Ã> 0. 05) ,两组 152 例标本直肠末端系膜纵向附着 长度为 (1. 269 ±0. 171) cm。 3  讨论 3. 1  直肠末端系膜附着缘的解剖标志 国外多位著名的 TME 专家认为 ,在行 TME 时 , 无论是行低位直肠前切除术 (LAR)或腹会阴联合直肠 切除术 (APR) ,在盆腔内均应沿着骶前盆筋膜脏、壁两 层间行锐性直视分离至肛提肌的肛缝水平[3 ,4 ] ,这一 平面是否就是直肠系膜尾部附着的水平 ,未见文献记 载。本组直肠标本解剖显示 ,于肛提肌的肛缝水平上 闭合器切断直肠 ,已在直肠末端系膜环状附着缘以下 1 cm 处 ,如以 TME 的标准衡量该切除线已足够 ; 但 对于直肠癌下缘距肛缘 5~6 cm 的低位直肠癌患者而 言 ,本组资料表明 ,于肛缝水平切断直肠 ,其下切端距 直肠癌下缘为 1. 0~1. 5 cm ,肠管的远切端仍不够 ,还 须继续向下分离 ,在活体上肛缝以下的直肠已无系膜 , 被肛提肌的耻骨直肠肌与耻骨尾骨肌环形包绕 ,需将 这些肌纤维与直肠纵肌行锐性分离 ,方可显露出肛尾 韧带 ,如仍无法将直肠拖上 1 cm 者 ,可切断肛尾韧带 , 此时可完全显露已裸化的直肠肌性管道 ,以备环形吻 合器切除而满足直肠远切端 2. 0~3. 0 cm 的切除。 本组结果表明 ,肛缝以上 1 cm 处即为直肠末端系 膜附着缘 ,但该水平恰好与低位直肠癌下缘相齐平 ,为 了满足直肠下切缘切除 2. 0~3. 0 cm 的长度 ,须行肛 缝以下直肠肌性管道的锐性分离 ,这与传统的低位 Dixon 术时 ,要求肛提肌以上必须残留 2. 0 cm 直肠方 可吻合明显不同[5 ] ,实为结肛吻合。值得注意的是 ,对 于初学者 ,可能误以为肛缝以下直肠周围仍有系膜而加 以分离 ,以致损伤或穿破肠壁 ,造成术后肠瘘 ,特别是在 腔镜下行肛缝内直肠肌性管道分离时要小心谨慎。 3. 2  直肠末端系膜纵向附着的临床意义 本组资料表明 ,对于直肠癌下缘距肛缘 7~8 cm 者 ,闭合器切断的直肠下切缘位于肛缝以上约 2 cm 处 ,恰好位于直肠末端系膜片状附着的范围之内 〔(1. 269 ±0. 177) cm〕,由于直肠末端系膜与直肠后壁 间几乎无脂肪组织 ,在分离系膜时要尤其小心 ,否则更 易损伤肠壁 ,造成术后肠瘘。 (下转第 110 页) ·701·中国普外基础与临床杂志 2003 年 3 月第 10 卷第 2 期 Chin J Bases Clin General Surg ,Vol. 10 ,No. 2 ,March 2003 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 3  讨论 PCNA 是一种相对分子质量为 (33~36) ×103 的 核蛋白 ,是细胞核 DNA 合成所必需的成分 ,同时也是 一种细胞周期调节蛋白 ,其合成和表达与细胞增殖状 态有关 ,在细胞周期的 G1 后期开始增加 , G1/ S 交界时 达到高峰 , S 期持续在高水平 , G2/ M 期明显下降。 AgNORs是一项定量反映细胞生物学特征的技术 ,是 银离子与核仁组成区内的 rRNA 相关性非组蛋白结合 形成的颗粒 ,其数量、大小、形态等可反映核仁结构和 功能的变化以及 rRNA 的转录活性和细胞的增殖活 性[2 ] 。 本研究结果显示 , 大肠癌组织 PCNA2L I 和 AgNORs计数均显著高于癌旁粘膜和正常粘膜 ,说明 癌组织的 DNA 合成处于紊乱状态。大肠癌 PCNA 的 表达和 AgNORs 计数与肿瘤的组织学类型无关 ,但在 Dukes C 期和 D 期其 PCNA2L I 和 AgNORs 计数较 A 期增高 ,表明 PCNA 表达和 AgNORs 计数与大肠癌临 床分期有关 ,提示 PCNA2L I 和 AgNORs 计数越高 ,淋 巴结及远处转移的可能性越大 ,患者预后越差。 本实验发现 ,在癌旁粘膜中虽然未见癌细胞浸润 和典型的癌前病变的组织学特征 ,但在癌旁 3 cm 粘膜 中 AgNORs 计数较癌旁 6 cm 粘膜和正常粘膜明显增 高 ,PCNA2L I 也有所增高 ,提示此范围的粘膜仍有部 分上皮细胞的 DNA 合成紊乱 ,细胞增殖调节失控。 在细 胞 增 殖 动 力 学 研 究 中 , 大 肠 癌 移 行 粘 膜 (t ransitional mucosa , TM)癌前病变的观点为多数学者 共识 ,目前认为癌旁粘膜存在着一种癌前性改变 ,可能 存在正常粘膜 →移行粘膜 →癌的演变过程。有研究表 明 ,癌旁移行粘膜的范围从 0~17. 5 cm 不等 ,平均为 3. 4 cm[3 ] 。黎家庆等[4 ]应用放射自显影双标记法检 测距直肠癌 8 cm 范围内的肠粘膜 ,与正常粘膜相比 , 均有明显的腺体标记细胞上移、标记指数升高、细胞 DNA 合成时长延长、细胞周期时长缩短。还有研究发 现 ,在直肠癌癌旁粘膜中粘蛋白和抑癌基因 p53 和癌 基因 p21 较正常粘膜均有异常改变[5 ] 。目前临床上一 般认为 ,大肠癌手术切缘距肿瘤边缘 > 3 cm 是一种比 较安全的距离 ,但实际上一些在光镜下认为无肿瘤侵 犯的边缘 ,却可能存在不稳定的癌前状态 ,而在肿瘤切 除后这种不稳定的移行粘膜细胞可能进一步发展而导 致肿瘤复发。癌旁粘膜细胞的高增殖活性可能是大肠 癌术后复发的重要原因 ,因此在手术时应根据条件适 当扩大癌旁粘膜的切除范围 ,以减少肿瘤的复发。 参  考  文  献 1  胡佩华 ,胡丹毅 ,庄亚华 ,等. 核仁组成区嗜银蛋白染色在胃粘膜病 理中的应用 [J ] . 上海第二医科大学学报 , 1989 ; 9 (4)∶318 2  陈至善 ,熊显华. 结肠癌增殖细胞的研究 [J ] . 中华实验外科杂志 , 1997 ; 14 (3)∶154 3  Greaves P , Filipe MI , Branfoot AC. Transitional mucosa and survival in human colorectal cancer [J ] . Cancer , 1980 ; 46 (4)∶764 4  黎家庆 ,才文彦 ,万远廉 ,等. 直肠癌旁粘膜中细胞动力学的研究 [J ] . 肿瘤研究与临床 , 1999 ; 11 (4)∶230 5  Feng M , Pei F , Yang G , et al . Expression of p53 and p21 protein in transitional mucosa adjacent to rectal carcinoma and its clinical implication [J ] . J Tongji Med Univ , 2000 ; 20 (3)∶220 (2001210201 收稿 , 2002208213 修回) (本文编辑 刘桂英)   (上承第 107 页) 参  考  文  献 1  Heald RJ , Husband EM , Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence ? [J ] . Br J Surg , 1982 ; 69 (10)∶613 2  郁宝铭. 当前对直肠系膜全切除术的评价 [ A] . 第五届全国肛肠外 科学术会议与第五回中日大肠肛门病学术交流会 ,上海 : 中华医学 会外科学会肛肠外科学组 ,2000∶36~37 3  Enker WE , Thaler HT , Cranor ML , et al . Total mesorectal excison in the operative treatment of carcinoma of the rectum [J ] . J Am Coll Surg , 1995 ; 181 (4)∶335 4  Heald RJ , Karanjia ND. Results of radical surgery for rectal cancer [J ] . World J Surg , 1992 ; 16 (5)∶848 5  专家座谈会. 直肠癌的诊断与治疗进展 [J ] . 中国实用外科杂志 , 1996 ; 16 (3)∶166 (2002208213 收稿 , 2002212213 修回) (本文编辑 熊必琼) ·011· 中国普外基础与临床杂志 2003 年 3 月第 10 卷第 2 期 Chin J Bases Clin General Surg ,Vol. 10 ,No. 2 ,March 2003 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net
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