直肠癌外科治疗的规范化问题

EP ISBO是一种无菌性炎症 ,一般不需要使用抗生 素 ,但若有肠道细菌易位引起败血症时 ,可予抗感染 治疗。 在治疗过程中 ,应严密观察病情的变化。多数 患者经积极保守治疗后 ,肠鸣音逐渐活跃 ,腹部逐渐 变软 ,胃液量逐渐减少并变清 ,这是肠蠕动逐渐恢复 的征象。此时肠壁水肿逐渐消退 ,肠管之间的炎性 粘连也逐渐松解 ,但肠管仍处于“通而不畅 ”的状 态 ,这时可以逐渐撤减生长抑素 ,并加用全胃肠道促 动力药物 ,如 5 - HT受体激动剂 (莫沙必利 )或部分 激动剂 (替加色罗 )等 ,以促进胃肠蠕动的恢复。早 期肠内营养亦具有促进胃肠蠕动的作用 ,且可避免 肠黏膜萎缩和细菌易位的发生 ,显著减少治疗费用。 近来我们对数十例炎症性肠梗阻患者采用早期低浓 度肠内营养加全消化道促动力药的治疗策略 ,除 1 例外均耐受良好 [ 4 ]。需要注意的是 ,早期肠内营养 支持应先从小剂量开始 ,或者先给予生理盐水鼻饲 , 一旦患者出现明显腹胀等症状 ,应及时停止。 与一般肠梗阻治疗相似 ,炎症性肠梗阻治 疗缓解的标准亦为患者腹胀消失、恢复排气排便。 炎症性肠梗阻在肠道恢复通畅后肠道内积聚的肠液 可大量排出 ,故多数患者在梗阻缓解后可解水样便 , 此可作为肠功能基本恢复的一项重要指标。 四、EP ISBO与术后早期肠梗阻 ( early postopera2 tive small bowel obstruction, EPSBO ) 国外文献常可见 EPSBO的概念。尽管两者仅 一字之差 ,但其病理生理改变与处理原则却不尽相 同。EPSBO是指发生在术后 30 d之内的肠梗阻。 Ellozy等 [ 7 ]对 EPSBO的定义为术后 30 d以后肠功 能恢复后再次出现腹部绞痛、呕吐等机械性肠梗阻 的症状 ,影像学证实为机械性肠梗阻。EPSBO最常 见的原因为肠粘连 (可达 90%或以上 )、内疝形成、 局限性炎症、肠套叠及肠壁血肿等 [ 8 ]。尽管 EPSBO 的早期处理原则亦以保守治疗为主 ,且多数患者可 自行缓解 ,但由于其有发展为绞榨性肠梗阻的可能 , 故对于保守治疗 1周以上仍无效的患者 ,应考虑手 术治疗。 对于 EP ISBO的治疗 ,在密切观察病情变化的 同时 ,应以保守治疗为主。我们有 1例患者 ,在保守 治疗 65 d后 ,最终痊愈。国外并无 EP ISBO的说法。 可见 , EPSBO与 EP ISBO是两个不同的概念 ,不可混 为一谈。 参 　考 　文 　献 1　黎介寿. 认识术后早期炎性肠梗阻的特性. 中国实用外科杂志 , 1998, 18 (7) : 387 - 388. 2　朱维铭 , 李宁. 术后早期炎性肠梗阻的诊治. 中国实用外科杂 志 , 2000, 20 (8) : 456 - 458. 3　朱维铭 ,李宁 ,黎介寿 ,等. 术后早期炎性肠梗阻的治疗. 中国实用 外科杂志 , 2002, 22 (4) : 219 - 220. 4　龚建峰 , 朱维铭 , 李宁. 黎介寿营养支持在术后早期炎性肠梗阻 治疗中的应用. 腹部外科 , 2004, 17 (4) : 209 - 211. 5　AkyildizM, Ersin S, Oymaci E, et al. 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(收稿日期 : 2007204207) 直肠癌外科治疗的规范化问题 黄颖 　池畔 　　直肠癌是我国常见的恶性肿瘤 ,发病率仍呈上 作者单位 : 350001福州 ,福建医科大学附属协和医院普外科大 肠癌专业组 升趋势。由于多数患者就诊时已属中晚期 ,再加上 治疗上的不规范 ,致使治疗效果欠佳 , 5年生存率在 50%左右 [ 1 ]。近年来直肠癌外科治疗发展较快 ,应 ·5·中国医师进修杂志 2007年 5月 15日第 30卷第 5期外科版　Chin J Postgrad Med,May 15 th 2007, Vol. 30, No. 5B © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 用全直肠系膜切除术 ( total mesorectal exasion, TME)、保留盆腔自主神经功能及辅助治疗已成为直 肠癌外科治疗的原则 ,腹腔镜手术更成为关注的热 点。 一、TME原则 1982年 ,英国的 Heald首先提出了 TME,经过 20余年的实践 ,现在已被广泛接受作为中下段直肠 癌 (距离肛缘 10 cm以内 )的手术操作原则和规范 , 而上段直肠癌以肿瘤远侧系膜内转移距离最远不超 过 4 cm ,远侧系膜切除长度不少于 5 cm 为安全。 NCCN 2006年第 2版直肠癌诊治指南指出 :为充分 切除直肠系膜 ,手术切除范围应距离肿瘤远端 4～ 5 cm,对于距离肛缘不足 5 cm的低位直肠癌 ,在冰 冻病理检查确认切缘阴性的前提下 ,远侧肠管切除 1～2 cm亦可接受 [ 2 ]。 1.与传统手术方式的区别 [ 3 ] :对于中下段直肠 癌分离直肠系膜时采用剪刀或电刀 ,沿直肠系膜周 围的脏壁层盆筋膜之间无血管区进行 ,直至全部游 离直肠系膜及直肠 ,传统手术通常采用钝性分离直 肠 ;其次 TME强调的是环绕剥离直肠系膜 (包括直 肠及肿瘤 ) ,肿瘤远端的直肠系膜切除应达 5 cm或 全部直肠系膜 ,而直肠远端切缘距肿瘤 2 cm已经足 够 ,与传统手术只注重与肿瘤距离不同 ;另外 TME 对直肠侧韧带的分离亦采用锐性分离 ,避免了传统 手术中钳夹、剪开、结扎的方式 ,有利于骨盆神经丛 的保护。 2. TME原则的优点 :使局部复发率由 35% ～ 45%下降为 3% ～11% ,并使 5 年生存率得到提 高 [ 4 ]。Heald认为在直肠系膜内即使没有淋巴转移 的情况下 ,亦存在着癌细胞的播散 ,而这种播散的发 生率在 30%左右 ,由于以往手术并没有强调保持直 肠系膜的完整性 ,常常是在系膜中进行分离 ,很容易 引起肿瘤细胞的播散和种植。TME原则强调直视 下在骶前间隙进行锐性分离 ,更容易发现和保留植 物神经 ,使得患者泌尿生殖功能较传统手术有极大 改善。一组 TME术后的资料显示 60岁以下的 85% 男性和 90%女性有正常的性功能 ,泌尿功能只有轻 度损害。TME原则提高了保肛手术的成功率 ,直肠 在骶凹呈弧形走行 ,手术时直视下剪断直肠骶骨韧 带直到肛提肌水平 ,可使屈曲的直肠延伸 3～5 cm, 使得 20% ～25%的患者得以保留肛门。另外 ,由于 分离是在盆筋膜脏层和壁层之间的无血管区进行 , 骶前出血的发生率大大降低 ,损伤更小。 3. 质量控制 :必须由有经验的病理医师进行检 查 ,直肠癌术后周边切缘 ( circumferential resection margin, CRM )是指将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠 状面连续切片 ,观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵 犯 ,它是评价 TME手术效果的重要指标 , CRM的受 累与否对于手术后复发和生存具有重要意义。完整 规范的 TME标本应该具有完整光滑的直肠系膜 ,外 观呈非圆锥形 ,且周边切缘光滑完整 [ 5 ]。TME手术 切除标本检出淋巴结每组 (肠旁组、中间组、中央 组 )不少于 4枚 ,总数不少于 12枚 [ 3 ]。 4. 预防性肠造口术 :由于 TME术式远端直肠有 2 cm的血运不良区 ,低位直肠癌术后吻合口漏的发 生率在 10% ～20% [ 6 ] ,因此欧美学者多主张常规行 预防性肠造口术 ,可降低吻合口漏的发生率。但多 数患者即使不行预防性肠造口术 ,也不会发生吻合 口漏 ,而且肠造口术不仅给患者的心理和生理造成 影响 ,增加医疗费用 ,同时造口及造口还纳还有一定 的并发症发生率 ,并增加再次手术机会。我们认为 常规行预防性肠造口术是不必要的。只有当吻合不 满意或吻合圈不完整、直肠超低位前切除 (尤其是 绝经期的女性患者 )、患者全身情况差 (如营养不 良、结肠梗阻 )或伴有糖尿病、术前曾行盆腔放疗或 术后需行盆腔放疗者才常规行预防性肠造口术 ,最 常用的肠造口是横结肠造口和回肠末端造口。我们 的经验是采用回肠末端管状造瘘来预防吻合口漏 , 该方法的最大优点是手术操作简便 ,术后如果不发 生吻合口漏 ,即可拔管 ,无需二次手术 ,而且对粪便 的转流同样彻底 [ 7 ]。 二、保留盆腔自主神经功能的直肠癌根治术 随着 TME原则及侧方淋巴结清扫等直肠癌扩 大根治术的应用 ,一方面局部复发率降低 , 5年生存 率提高 ,另一方面 ,排尿和性功能障碍的发生率有所 上升。文献报道传统的直肠癌根治术后 25% ～ 100%的男性患者会发生完全或部分勃起功能障碍 , 7% ～70%的患者出现排尿功能障碍 [ 8 ]。因此在根 治的前提下 ,尽可能保留患者的正常生理功能 ,成为 外科医师的最大追求。近年来 TME结合保留盆腔 自主神经功能的直肠癌根治术发展较快 ,尤其在欧 美及日本 ,已取得良好疗效 ,Masui等报道保留双侧 自主神经 ,术后勃起功能保留者占 90. 2% ,射精功 能正常者占 82. 5% ,目前强调术前通过直肠腔内 B 超和盆腔 CT等检查 ,了解直肠肿瘤浸润的范围、与 盆腔自主神经的关系及有无侧方淋巴结转移 ,并结 合术中肿瘤分期来选择保留盆腔自主神经功能的手 术方式。汪建平等 [ 9 ]认为 A期患者应在根治肿瘤 ·6· 中国医师进修杂志 2007年 5月 15日第 30卷第 5期外科版　Chin J Postgrad Med,May 15 th 2007, Vol. 30, No. 5B © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 的同时保存完整的性功能 ;腹膜返折以上的 B、C期 患者适合切除下腹部神经丛 ,保留骨盆神经丛 ;腹膜 返折以下的 B、C期患者适合切除下腹部神经丛、单 侧骨盆神经丛 ,保留一侧骨盆神经丛 ;如判断某一侧 方淋巴结可能有转移的病例可完全切除骨盆神经 丛。更普遍的观点是在根治的前提下 ,保留盆腔自 主神经功能的手术适合于 60岁以下、C期以前的男 性患者等 [ 10 ]。对于姑息性手术 ,则应尽可能避免伤 及骨盆内所有神经。Kneist等 [ 11 ]通过多变量分析 发现 ,患者性别、是否行多脏器切除、手术医师经验 (25例保留盆腔自主神经功能的手术经验 )及肿瘤 位置是能否完整保留盆腔自主神经的独立影响因 素。 侧方淋巴结清扫是目前最具争议的问题。日本 医师在行中低位进展期直肠癌根治术时 ,常规行侧 方淋巴结清扫术 ,依据是侧方淋巴结转移率为 20% ～25% [ 12 ] ,而欧美的资料显示侧方淋巴结转移率远 较日本低 ,且认为肿瘤一旦侵出直肠固有筋膜 ,均很 难达到根治 ,任何侧方淋巴结清扫均无济于事 ,并不 可避免地在一定程度上损害泌尿生殖功能。国内报 道侧方淋巴结转移率为 9. 6% ～15. 7% [ 2 ] ,目前多 数学者不赞成常规行侧方淋巴结清扫术。近来日本 学者 [ 13 ]提出保留双侧或一侧自主神经的侧方淋巴 结清扫术 ,资料显示仍可获得 80%的性功能满意 度。目前尚未有前瞻性随机对照试验证明侧方淋巴 结清扫给患者带来肯定的好处 ,而术前放化疗似乎 可以替代侧方淋巴结清扫且无性功能和排尿功能损 害 [ 14 ]。 三、辅助治疗 [ 15 - 16 ] 1. 常用的化疗方案 : NSABP (National Surgical Adjuvant B reast and Bowel Project)进行的 C - 03、C - 04临床试验证实 5 - FU /CF方案优于 5 - FU /Lev 方案 ,是 Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌患者可以接受的标准辅助 治疗方案 ; X - ACT试验则显示希罗达至少与 5 - FU /CF效果相当 ,但无复发生存时间较 5 - FU /CF 方案长 ,且毒副作用较少 ,仅手足综合征和高胆红素 血症较多 ;随后的 MOSA IC试验显示 FOLFOX4 (5 - FU /CF /草酸铂 )方案优于 5 - FU /CF方案 ; 因此 FOLFOX4方案现在被推荐作为结直肠癌标准辅助 治疗方案。最新的 V307试验 (针对 FOLF IR I方案 : 5 - FU /CF /CPT - 11)的初步结果显示可提高 Ⅲ期 患者的 3年无瘤生存率 ,总生存率有待进一步观察。 近来令人鼓舞的是两种靶向治疗的单克隆抗体 :贝 伐单抗和西妥昔单抗 (分别针对 VEGF和 EGFR ) , 开始引入到直肠癌的辅助治疗中 ,可能进一步提高 患者的生存率 ,正在进行的全球多中心随机试验将 有一个明确的结果。 2. Ⅱ期直肠癌是否需要辅助化疗 : NSABP的数 据指出辅助化疗使 Ⅱ期结直肠癌患者的病死率降低 30% ,而 Ⅲ期病例中则降低 18% ;另一项国际多中 心 Meta分析 Impact B2得出的结果则不支持对 Ⅱ期 结直肠癌患者进行常规辅助化疗 ,因为研究结果 明单纯手术后的 5年生存率为 75% ～80% ,与辅助 化疗患者相比 ,相对危险度为 0. 86,而 5 - FU /CF化 疗所致的病死率则有 0. 5% ～1. 0% ,最近的 SEER 分析证实辅助化疗最多使 Ⅱ期结直肠癌患者总生存 率提高 2% ～5%。因此在决定是否给 Ⅱ期结直肠 癌患者进行辅助化疗时 ,首先应衡量的是辅助化疗 带来的潜在的总生存率 2% ～5%的提高和实际的 0. 5% ～1. 0%的病死率 ;其次要考虑的是与化疗相 关的并发症及辅助化疗可能给患者生活带来的不 便。目前 NCCN和 ASCO均不推荐对 Ⅱ期结直肠癌 患者常规进行辅助化疗 ,但建议对高危 Ⅱ期患者可 考虑给予辅助化疗 ,高危因素包括 : T4 期、肿瘤分化 差 (Ⅲ～Ⅳ级 )、侵犯淋巴管或血管、肠梗阻或穿孔、 切缘阳性或不确定是否阳性、送检淋巴结不足 12 枚。 3. 肝转移的治疗 :肝脏是直肠癌最常见的转移 部位 ,同时性转移率为 15% ～25% ,异时性转移率 高达 25% ,直肠癌肝转移治疗上首选手术 ,术后 5 年生存率为 25% ～39% ,但临床上只有约 10%的患 者可接受手术。近年来使用术前辅助化疗使部分原 来不可切除的肝癌变为可切除 ,提高了生存率。 Adam等报道 , 701例结直肠癌肝转移患者 ,由于肿 瘤太大、部位多发和肝外转移不能切除 ,采用 5 - FU /CF /奥沙利铂 (乐沙定 )化疗后 , 95例 ( 13. 6% ) 能够切除 ,术后 5年生存率为 35%。 4. 直肠复发癌的治疗 :直接手术 R0 切除率低 , 术前采用放疗结合化疗可使直肠癌复发病灶局限 化 ,提高 R0 切除率。对于局部复发性肿瘤术前估计 无法切除的病灶 ,应用术前放疗和化疗后 , 60% ～ 80%的患者获得手术机会 ,并得到安全切缘 [ 15 ]。 四、腔镜手术 [ 1, 16 - 17 ] 腹腔镜直肠癌根治术经典的术式仍然是经腹直 肠前切除术 (LAR )和腹会阴联合直肠癌根治术 (APR) ,与开腹手术相比 ,除切除肠管长度、淋巴结 清扫数目相同之外 ,还具有以下优点 : (1)术后切口 感染的发生率低。 (2)术后疼痛明显减轻 ,更早恢 ·7·中国医师进修杂志 2007年 5月 15日第 30卷第 5期外科版　Chin J Postgrad Med,May 15 th 2007, Vol. 30, No. 5B © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 复活动。 (3)腹壁切口小 ,美观。 (4)术后胃肠道功 能恢复快。目前远期随访具有与传统手术相同的局 部复发率和 5年生存率。 1. 遵循的原则 : ( 1)传统开腹手术的肿瘤根治 原则 :强调肿瘤及周围组织的整块切除 ;肿瘤操作的 非接触 ;足够的切缘 ;彻底的淋巴结清扫。 ( 2) TME 原则 :相比开腹手术 ,腹腔镜 TME更具以下优势 :对 盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准 确 ;对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更为确切 ; 超声刀锐性解剖能更完整地切除直肠系膜。 ( 3)及 时中转原则 :在腹腔镜手术过程中 ,确实出于患者安 全考虑须行开腹手术者 ,或术中发现肿瘤在腹腔镜 下不能切除或肿瘤切缘不充分者 ,应及时中转开腹 手术。 (4)切口保护原则 :标本取出时应注意保护 切口 ,手术结束时应先排尽气体再拔除 Trocar,防止 切口的肿瘤细胞种植。 2. 适应证与禁忌证 :适应证与开腹手术大致相 似。禁忌证包括 : (1)肿瘤直径 > 6 cm和 (或 )与周 围组织广泛浸润 ,腹部严重粘连、重度肥胖、直肠癌 的急症手术 (如急性梗阻、穿孔等 )和心肺功能不良 者为相对手术禁忌。 ( 2)全身情况不良 ,虽经术前 治疗仍不能纠正或改善者 ;有严重心肺肝肾疾患而 不能耐受手术者为手术禁忌。 3. 准入机制 :腹腔镜结直肠癌手术不仅需要娴 熟的腔镜手术经验 ,而且需要丰富的结直肠肿瘤专 科知识 [ 16 ]。在学习曲线阶段 ,手术时间较长 ,出血 量较多 ,手术并发症较多。我们的体会是学习曲线 大约为 40例 [ 17 ] ,即可达到较熟练程度。建议术者 首先具备娴熟的独立开展开放的直肠癌根治术经 验 ,再由腹腔镜阑尾切除术过渡到良性疾病的腹腔 镜直肠切除术 ,再到腹腔镜直肠恶性肿瘤手术 [ 18 ]。 目前国际上已有腹腔镜结直肠癌手术的准入标准 , 美国结直肠医师协会 (ASCRS)推荐 :施行腹腔镜结 直肠恶性肿瘤手术前须具有至少 20例腹腔镜结直 肠良性疾病手术经验。我国目前已有手术操作指 南 ,只要严格遵循腹腔镜直肠癌手术的规范和准入 原则 ,腹腔镜直肠癌手术就可以达到与开腹手术一 样的根治性和安全性效果。 参 　考 　文 　献 1　中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组. 中华医学会 外科分会腹腔镜与内镜外科学组. 腹腔镜结肠直肠癌根治手术 操作指南 (2006版 ) . 外科理论与实践 , 2006, 11 (5) : 462 - 464. 2　万远廉 ,潘义生. 直肠癌手术相关问题的探讨. 中华外科杂志 , 2006, 44 (11) : 721 - 724. 3　中国抗癌协会大肠癌专业委员会. 中下段直肠癌外科治疗规范 (草案 ) . 中华胃肠外科杂志 , 2005, 8 (2) : 181 - 183. 4　Chessin DB, Guillem JG. 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