对克罗恩病的新认识

第15卷第3期 2008年5月 肠外与肠内营养 Parenteral&EnteralNutrition ·131· V01．15No．3 May．2008 对克罗恩病的新认识 朱维铭 (南京军区南京总医院解放军普通外科研究所，江苏南京210002) 关键词：克罗恩病；营养支持 中图分类号： R574．62文献标识码：A 文章编号：1007-810X(2008)03-0131-02 近年来，克罗恩病(Crohndisease，CD)的患病率 明显升高，但与肿瘤等疾病相比，CD在胃肠道疾病 中所占比例仍很低。因此，许多临床医师对它并不 十分熟悉。随着生物治疗技术的问世，CD的治疗策 略发生了明显地改变。密切关注CD治疗进展的新 动向，对及时掌握最先进、有效的治疗措施，提高治 疗水平，具有十分重要的意义。 自20世纪90年代，英夫利昔单抗(IFX)问世以 来，CD的治疗进入了一个崭新的时代。随着IFX适 应证的扩大，传统的治疗策略，受到了严峻的挑战。 以往多采用逐级递增方案(stepuptherapy)治疗 CD：对于轻、中度CD，首选不良反应较小的美沙拉 嗪(5-氨基水杨酸，5-ASA)类制剂，若5-ASA无效， 再改用糖皮质激素(GCS)诱导缓解(布地奈德或泼 尼松)。维持治疗也多采用5-ASA，无效时可改用硫 唑嘌呤(AZP)或巯嘌呤(6·巯基嘌呤，6·MP)。对于 中、重度CD，则升级为全身GCS诱导缓解，维持治 疗采用AZP或6．MP。对GCS抵抗或无效以及出现 并发症的病人，多采用手术治疗。自IFX问世后，对 这部分病人可采用IFX治疗。多年来，上述方案一 直是CD治疗的“金标准”⋯。逐级递增方案虽能避 免不良反应大的药物(如GC和免疫调节剂)给机体 带来的损害，但临床研究表明，逐级递增方案不能有 效地降低CD相关并发症的发生率和手术率旧】。因 此，2006年欧洲克罗恩病和结肠炎组织公布的CD 诊断和治疗循证共识指出，5-ASA并不能有效维持 药物治疗诱导的缓解，柳氮磺胺吡啶或奥沙拉嗪钠 的疗效不肯定【3]，说明疗效较弱的药物，不能在最短 的时间内有效地控制症状，容易丧失治疗时机。因 ·专家论坛· 此，这一方案受到质疑。 GCS虽是治疗CD的有效药物，但只能用于诱 导缓解，不能用于维持治疗【3J。近年来的研究表明， 正常机体的黏膜免疫系统能对肠腔内许多抗原，尤 其是肠道正常菌群产生免疫耐受。CD时，这种免疫 耐受丧失，从而导致黏膜炎症反应和损伤。GCS能 减少免疫细胞凋亡数量，降低肠黏膜免疫系统的耐 受能力，促进CD复发HJ。滥用GCS不仅会加重CD 的严重程度，而且还会增加并发症的发生率和病死 率，增加医疗费用pJ。 随着IFX临床应用经验的不断积累，以及纯人 源化抗TNF．Q的IgG单抗Adalimumab、人源化抗 a4整联蛋白(integrin)的IgG4单抗Natalizumab和 聚乙二醇化人抗TNF-0【抗体Fab片段产品Ceaoli— zumabPegol等新一代药物的出现，生物制剂的疗效 越来越被人们所认同。许多大宗临床对照研究均证 实，生物制剂不但在诱导缓解方面疗效明显优于传 统药物，而且在维持治疗中也有巨大的优势【6J。目 前，普遍的做法是：对于中、重度CD和高危病人，若 传统药物无效，则立即采用生物制剂诱导缓解。但 值得注意的是，已有许多学者提出，对于这类病人， 与其把时间花费在传统药物上，不如直接使用生物 制剂，迅速控制病情，最大限度地降低CD并发症的 发生率。这一策略，即是目前学术界讨论的热 点——降阶梯方案(topdowntherapy)。 限制生物制剂应用的原因除价格昂贵外，潜在 的危险性也是重要因素。使用IFX的病人罹患结核 或组织胞浆菌病等感染的可能性明显增加。此外， 神经系统脱髓鞘病变、充血性心力衰竭以及淋巴瘤 收稿日期：2008旬l-31 作者简介：朱维铭(1963-)，男，辽宁鞍山人，主任医师，博士生导师，从事胃肠外科和营养支持专业。 万方数据 ·132· 肠外与肠内营养 2008年5月第15卷 等疾病的患病率也有提高。因此，权衡各种治疗措 施的利弊，合理选择各种治疗措施的适应证，是提高 CD疗效的关键。 药物治疗的进步，虽能使CD的疗效明显提高， 但从目前的状况看，药物治疗仍不能代替外科手术， 50％一70％的炎症性肠病(IBD)病人最终仍需手术 治疗。对于药物治疗无效、又有手术指征的病人来 说，“药物治疗是浪费时间，推迟手术只能延缓康复， 增加并发症”[7]。当然，确定手术适应证和选择手术 方式时，要考虑到病人的具体情况，若病变影响到病 人的营养状况或生长发育，应积极手术；若病人身体 状况太差，则应慎重选择手术时机和手术方式，遵循 “损伤控制性外科”的理念，避免对病人造成太大的 打击。过于积极地手术可能会导致病人的肠管迅速 减少，易造成短肠综合征。但对于难治性CD来说， 外科治疗“不但要挽救小肠，更要挽救生命”。排斥 手术治疗将丧失宝贵的治疗时机，造成不可挽回的 后果‘7|。 营养支持不但能治疗和预防CD所造成的营养 不良，改善生活质量，降低手术并发症的发生率和病 死率，而且还能诱导和维持疾病缓解。营养支持诱 导缓解的效果虽不如GCS，但营养支持能在诱导缓 解的同时改善营养状况，这是其他任何药物都不具 备的优点。因此，对于合并营养不良的病人，应首选 营养支持，围手术期病人也需给予营养支持。将药 物治疗(如GCS或IFX)和营养支持联合使用，在改 善营养状况的同时，还能诱导病情缓解。药物和营 养的作用互相叠加，将更有助于提高CD的治疗效 果。营养支持不但有利于诱导缓解，对维持缓解也 有效。EN诱导缓解后的维持时间甚至长于应用激 素缓解的时间，口服添加EN也有助于维持缓解【8J。 在治疗CD的营养支持方式上，应首选EN。PN的 治疗效果并不优于EN，仅适用于那些有EN禁忌证 的病人【9】。在营养支持过程中，应注意避免过度喂 养，以免加重临床症状和器官负担，影响营养物质的 代谢。鱼油能调节免疫功能，减轻炎性介质的合成 和释放，比n-6三酰甘油更有助于缓解CD的症状， 应予以重视¨⋯。 总之，在治疗CD过程中，必须积极探索、灵活 运用各种治疗措施，制订合理的治疗方案，方能取得 满意的治疗效果，提高CD治疗的整体水平。 参考文献： HanauerSB．SandbomW．PracticePararnetersCommitreeofthe AmericanCollegeofGastroenterology．ManagementofCrehn§dis- ea∞inadults[J】．AmJGastroenterel，2001，96(3)：635-643． PanaecioneR，FerrazJG，BeckP．Advancesinmedicalthempyof inflammatoryboweldisease[J】．CurrOpinPharmacol，2005，5 (6)：566-572． TravisSPL，StangeEF．Le’mannM，eta1．Europeanevidence basedconsensusonthediagnosisandmanagementofCrohngdis· ease：currentmanagement[J]．Gut，2006，55(SupplI)：i16一i35． TowersR，NaftaliT，GabayG，eta1．HiglIlevelsof#ucoeorticoid receptorsinpatientswithactiveCrohn§diseasemaypredictster- oidresistance[J]．ClinExplmmunol，2005，141(2)：357-362． FeaganBG．LofiusEV。KammMA，eta1．Impactofsteroiddiscon· tinuationonheahhearere∞areeutilizationinCrohn§disease[J]． AmJGastreenterel，2007。102：$445446． ColombelJF，KammMA，SchwartzD，eta1．Sustainabilityofadali- mumabinfistulahealingandresponse：2yeardatafromCHARM and12．monthopen—labelextensionfollow—upstudy[J]．AmJ Gastroenterel．2007，102：s497-498． S∞harDB．IndicationsforSurgeryinCrohnDisease[J]．AmJ Gastroenterel。2007。102：$76-$78． LochsH，DejongC，HammarqvistF，eta1．ESPENGuidelineson EnteralNutrition：Gastroentemlogy[J]．ClinicalNutrition．2006． 25(2)：260-274． WriglltRA，AdlerEC．Peripheralparenteralnutritionisnobetter thanenteralnutritioninacuteexacerbationofCrohn§disease：a prospectivetrial[J]．JClinGastroenterol，1990，12(4)：396-399． GassullMA，Fernandez—BanaresF，CabreE，eta1．Fatcomposition maybeacluetoexplaintheprimarytherapeuticeffectofenteral nutritioninCrohndisease：resultsofadoubleblindrandomised multieentreEuropeantrial[J]．Gut，2002，51(2)：164．168． 1-1J 1J 1J 1J 1J 1J 1J 1J 1J l=_ 心 旧 H 随 № " 哺 汐 m 万方数据 对克罗恩病的新认识 作者： 朱维铭 作者单位： 南京军区南京总医院,解放军普通外科研究所,江苏南京,210002 刊名： 肠外与肠内营养 英文刊名： PARENTERAL & ENTERAL NUTRITION 年，卷(期)： 2008,15(3) 被引用次数： 4次 参考文献(10条) 1.Lochs H;Dejong C;Hammarqvist F ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Gastroenterology[外文期刊] 2006(02) 2.Sachar DB Indications for Surgery in Crohn's Disease 2007 3.Colombel JF;Kamm MA;Schwartz D Sustainability of adalimumab in fistula healing and response:2 year data from CHARM and 12-month open-label extension follow-up study[外文期刊] 2007 4.Feagan BG;Loftus EV;Kamm MA Impact of steroid discontinuation on healthcare resource utilization in Crohn's disease 2007 5.Towers R;Naftali T;Gabay G High levels of glucocorticoid receptors in patients with active Crohn's disease may predict steroid resistance[外文期刊] 2005(02) 6.Travis SPL;Stange EF;Le'mann M European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease:current management[外文期刊] 2006(zI) 7.Panaccione R;Ferraz JG;Beck P Advances in medical therapy of inflammatory bowel disease[外文期刊] 2005(06) 8.Gassull MA;Fernandez-Banares F;Cabre E Fat composition may be a clue to explain the primary therapeutic effect of enteral nutrition in Crohn's disease:results of a double blind randomised multicentre European trial[外文期刊] 2002(02) 9.Wright RA;Adler EC Peripheral parenteral nutrition is no better than enteral nutrition in acute exacerbation of Crohn's disease:a prospective trial[外文期刊] 1990(04) 10.Hanauer SB;Sandborn W Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.Management of Crohn's disease in adults[外文期刊] 2001(03) 引证文献(4条) 1.林军.向琴 重度克罗恩病的内科治疗[期刊论文]-医学新知杂志 2011(1) 2.朱维铭.李毅.余超.张伟.李宁.黎介寿 肠部分切除后吻合方式对克罗恩病术后复发的影响[期刊论文]-中华胃肠 外科杂志 2011(3) 3.李欣 1例克罗恩病并发纯红细胞再生障碍性贫血及干燥综合征的[期刊论文]-护理学杂志 2010(5) 4.王燕.钱培芬 降阶梯方案配合营养支持治疗克罗恩病患儿的护理[期刊论文]-解放军护理杂志 2010(23) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_cwycnyy200803002.aspx