应用内括约肌切除术治疗低位直肠癌的现状与思考_在根治的基础上挑战2cm法则的极限

收稿日期: 2006204211 作者简介: 尹　路 (19602) , 男, 江苏南京人, 上海交通大 学医学院附属瑞金医院主任医师, 博士, 从事结直肠肛门外 科及小肠移植研究. 应用内括约肌切除术治疗低位直肠癌 的现状与思考 ——在根治的基础上挑战2 cm 法则的极限 尹　路, 林谋斌, 林言箴 (上海交通大学医学院附属瑞金医院外科, 上海 200025) 关键词: 直肠肿瘤ö外科学; 肛门; 综合征; 随机对照研究 中图分类号: R 735. 3+ 7　　文献标识码: A 　　文章编号: 100121692 (2007) 0320208202 　　大肠癌发病率日渐增高, 必须受到重视, 而我国 直肠癌的特点之一是位置较低, 因此在保证根治效 果的基础上改善生存质量, 是我国直肠癌手术面临 的现实问题。既往对肿瘤下缘距肛缘< 5 cm 的肿 瘤, 常规行经腹会阴联合切除术 (abdom inoperineal resect ion, A PR ) , 但 研 究 发 现 由 于 侧 切 缘 (circum feren t ia l m argin, CRM )阳性导致A PR 手术 的局部复发率较高, 因此A PR 手术的合理性受到了 质疑。近年来内括约肌切除术, 也称经括约肌间直肠 切除术 ( in tersph incteric resect ion, ISR ) 逐步受到重 视。ISR 是目前超低位直肠癌保肛手术的极端形式, 手术要求切除部分或全部内括约肌以达到根治性要 求, 在保留肛门功能的同时, ISR 局部复发率仅为 2%～ 11% , 5 年生存率可高达62%～ 81%。 ISR 的技术是基于对解剖的深刻认识, 内括约 肌末端低于齿状线 1～ 2 cm , 切除内括约肌或上 1ö3 ～ 1ö2 内括约肌可使得远切缘在固定标本上延长 115～ 1. 9 cm , 活体标本延长 2. 2 cm , 因此对距肛缘 < 5 cm 的直肠癌 (肿瘤下缘距齿状线< 2 cm ) , 为保 证根治性要求需切除部分或全部内括约肌。 目前认为, 适合于 ISR 的: 肿瘤下缘距肛缘 < 5 cm (肿瘤下缘距肛管直肠环< 2 cm ) ; 术前M R I 确定局部浸润局限于直肠壁内或内扩约肌内; 组织 学分级高～ 中分化。不适合于 ISR 的标准: 侵犯外括 约肌; 已有排便功能障碍。T 4 期肿瘤要视具体情况 而定, 若T 4 期肿瘤侵犯阴道后壁, 而仅需切除部分 阴道后壁即可达到根治要求则可行 ISR。肿瘤侵犯 肛管上端也非 ISR 禁忌, 如果侵犯表浅且未侵犯外 括约肌, 也可行 ISR。因此术前评估对保证 ISR 的根 治效果至关重要。术前M R I不仅可以判断直肠癌分 期, 而且可以预测CRM、外括约肌是否受累。相控阵 线圈M R I可以清晰地显示直肠系膜及盆壁结构, 分 期的准确率高达88%～ 100% , 但对T 2、T 3 期的鉴别 较为困难, 肿瘤周围的纤维化反应容易使得T 2 期误 划分为T 3 期。M R I对CRM 受累预测的正确率分别 为92% , 对判断内括约肌受累的敏感性为 100% , 特 异性为94%。 ISR 的手术要点如下: 腹部操作: 取截石位, 采 用全直肠系膜切除 (TM E) 技术游离直肠及其系膜 达肛提肌平面, 必要时游离结肠脾曲以保证乙状结 肠与肛管吻合无张力。于盆底显露直肠肌管, 远侧即 为内括约肌, 沿内外括约肌之间的间隙钝性向下分 离。会阴部操作: 肛管括约肌间沟下方放置拉钩, 充 分显露手术野。为减少出血, 可在齿状线下方预定切 线处皮下注入稀释去甲肾上腺素 (1∶2 000 000)。 沿括约肌间沟环形切开, 显露并切开内括约肌, 进入 内外括约肌之间的间隙。 ISR 是目前超低位直肠癌侵犯内括约肌的唯一 可行的保肛, 文献报道治疗效果满意。B raun 等 报道 ISR 的局部复发率为11% , 5 年生存率为62%。 R u llier 等在10 余年时间内对92 例患者施行了 ISR , 肿瘤距肛缘1. 5～ 4. 5 cm ; 结果局部复发率仅为2% , 5 年生存率高达81%。 肛管静息压主要是由内括约肌 (55% )、肛垫 ( 15% )、外括约肌 (30% ) 产生。若切除部分内括约 肌, 肛管静息压由10. 29 kPa (105 cmH 2O )降至7. 35 kPa (75 cmH 2O ) , 切除全部内括约肌则降至 3. 92 kPa (40cmH 2O ) , 由于肛管静息压的改变和储便功 ·802· Journa l of Practica l Oncology Vol. 22　No. 3 2007 Administrator 高亮 能的丧失, 30%～ 60% 患者出现前切除后综合征 (an terio r resect ion syndrom e) , 表现为便频、便急、 便不尽感及排便不规律, 一般在术后 1 年症状可基 本消失。虽有文献报道结肠储袋肛管吻合的排便功 能优于结肠肛管的直接吻合, 但此技术可引起明显 的排空不全或便秘。这是因为用结肠的什么部位作 储袋或理想的储袋容积尚不明确。 瑞金医院外科近年来对 14 例低位直肠癌患者 行 ISR 手术, 患者肿瘤下缘距肛缘 3. 0～ 4. 5 cm , 且 有14. 3% 的患者内括约肌受侵。术中病理明确所有 患者近远切缘及侧切缘无癌细胞浸润, 术后 85. 7% 的患者排便功能良好 (K irw an 分期)。初步研究表明 ISR 手术可使患者既达到根治要求又保留排便功 能, 避免了A PR 手术。 ISR 研究目前存在的主要问题是各家单位报道 的手术例数少, 随访时间短, 因此迫切需要进行大样 本、前瞻性、随机对照的多中心临床研究, 以明确 ISR 的根治性和肛门功能, 为临床应用提供科学依据。最 近上海、浙江、江苏等多家医院在杭州召开多中心研 究工作会议, 对 ISR 患者的入选标准、手术要点以及 根治性和功能的评判标准等进行了讨论, 准备实施华 东地区的多中心研究, 相信将会提高国内手术治疗低 位直肠癌的水平。总之, 综合目前的研究情况来看, 经 过适当的术前选择, 在超低位直肠癌根治术应用 ISR 技术, 既可彻底达到肿瘤根治效果, 又可保留肛门的 主要功能, 提高患者的生活质量。 收稿日期: 2006209220 基金项目: 辽宁省科技攻关 ( 2004225004211, 200522501327) 作者简介: 胡雪君 (19622) , 女, 辽宁本溪人, 中国医科大 学附属第一医院副教授, 博士, 从事肺癌的基础与临床研究.3 通讯作者 EGFR、VEGF 和CO X-2 在非小细胞肺癌 中的表达和意义 胡雪君1, 宋　娜2, 刘云鹏23 , 马艳菊1, 郝艳艳1, 康　健1 (1. 中国医科大学附属第一医院呼吸内科, 辽宁 沈阳 110001; 2. 中国医科大学附属第一医院肿瘤内科, 辽宁 沈阳 110001) 摘要: 目的　探讨EGFR、V EGF 和COX22 这三种与肿瘤血管生成相关的蛋白在非小细胞肺癌 (N SCL C)中的 表达及其与临床病理特征的关系。方法　选取73 例青年N SCL C 标本和65 例老年N SCL C 标本, 与10 例肺良性肿 瘤组织及10 例正常肺组织标本一起制作成组织芯片, 应用免疫组化S2P 法EGFR、V EGF 和COX22 的表达, 并 与临床参数进行比较分析。结果　EGFR、V EGF 和COX22 在N SCL C 标本中的阳性表达率分别为5114%、7312% 和 4419%。10 例肺良性肿瘤组织中有 2 例V EGF 阳性, 2 例COX22 阳性; 而 10 例正常肺组织中三者表达均为阴性。 EGFR 阳性表达在男性、吸烟者、鳞癌和无淋巴结转移患者中明显升高 (P < 0105) ,V EGF 表达与各种临床病理特 征均无关 (P > 0105) , COX22 阳性表达在腺癌患者中明显升高 (P = 01000)。三者表达与年龄分组均无关。EGFR 和 V EGF 呈正相关关系 (r= 01198, P = 0102)。结论　EGFR、V EGF 和COX22 在N SCL C 中表达升高, 在青年和老年 肺癌标本中表达无差异; EGFR 和V EGF 在N SCL C 肿瘤血管形成过程中可能起协同作用。 关键词: 癌, 非小细胞肺; 前列腺素内过氧化物合酶; 受体, 表皮生长因子; 血管内皮生长因子; 免疫组织化学 中图分类号: R 734. 2　　文献标识码: A 　　文章编号: 100121692 (2007) 0320209205 　　目前在全球范围内, 肺癌已居恶性肿瘤发病率 和死亡率的首位, 且有逐年上升的趋势, 其中占肺癌 80% 的非小细胞肺癌 (non2sm all cell lung cancer, N SCL C) 是导致肺癌高发病率和高死亡率的主要原 因[1 ]。肿瘤新生血管生成在肺癌的发生和转移过程 中起到了重要作用, 研究表皮生长因子受体 (ep iderm al grow th facto r recep to r, EGFR )、血管内 皮生长因子 (vascu lar endo thelia l grow th facto r, V EGF ) 和环氧合酶22 (cyclooxygenase22, COX22) 是三种与肿瘤血管生成密切相关的重要分子标志 物, 三者可以通过信号传导在肿瘤血管形成通路中 相互作用。与老年 (≥65 岁) 肺癌比较, 青年 (≤45 岁)肺癌具有其不同的特点。为了进一步研究青年和 老年N SCL C 中与血管生成相关的分子标志物特点, ·902·实用肿瘤杂志2007 年　第22 卷　第3 期 Administrator 高亮