发挥多学科优势 规范肿瘤症状控制

中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 561 发挥多学科优势 规范肿瘤症状控制 北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 李萍萍 一、 肿瘤症状控制与生存质量 肿瘤病人常常被肿瘤疾病本身和/或治疗的毒副作用产生的症状所困扰，难以解除的痛苦是影响患者 生存质量(Quality Of Life，QOL)的重要因素。一些患者往往因难以忍受的痛苦而中断治疗，从而影响了 疗效。痛苦的症状直接影响患者的 QOL。在一项多中心癌症患者的调查中我们发现肿瘤常见症状的发生 频率依次为：疲乏 89.4% 睡眠不安 74.4% 胃口差 72.9% 健忘 71.2% 烦躁 70.8% 苦恼 69.4% 悲伤 62.1% 疼痛 56.8%等。其中不适症状对工作的影响最高为 89.7%，对情绪的影响 82.6%，对一般活动的影响为 76.8%，对生活乐趣的影响为 66.5%，与他人关系的影响为 44.7%。说明这些症状严重影响了患者的生存 质量。 肿瘤常见症状包括由肿瘤直接或间接引起的症状，如疲乏、疼痛、恶心、便秘等；也包括治疗造成 的症状如化疗引起的口腔粘膜炎、手足综合症、放射治疗引起的放射性肠炎等。因肿瘤的难治性，患者 往往能清晰地意识到它对生命的威胁，由此产生的心理和精神障碍如反应性焦虑症或抑郁症等同样严重 影响生存质量。不少病人因没有及时发现治疗中的症状而失去了控制病情的机会。减轻痛苦提高生存质 量，会增强患者战胜疾病的信心，对病情的转归与预后也会产生潜在的影响。因此，关注肿瘤患者的生 存质量，最大限度地利用现有医学知识和技术，尽可能减轻患者的痛苦是肿瘤专业医师应树立的重要理 念。有了生存质量这个概念，医生会更加注意倾听病人的心声，站在病人的立场上做出医疗决策，医学 的目的不再是盲目追求一般意义的存活，而是力争具有生活质量的生存。 为了维护肿瘤病人的生存质量，我们应该充分利用不同学科的知识资源，采用科学而规范的方法， 通过我们的医疗服务改善患者的症状，尽最大可能保证患者的生存质量。 二、 肿瘤症状控制研究进展 对症状控制的研究，国外起步较早。由于肿瘤疼痛对患者造成的巨大痛苦和恐惧，可以说症状控制 研究是从控制疼痛开始的。随着研究的深入，进一步发现其它症状如疲乏等同样严重影响着患者的 QOL。 对症状控制的研究，包括评价方法—症状量表的研究和症状疗效的临床研究。 关于评价方法。根据现代 QOL 概念，应用于肿瘤领域的患者生活质量量表通常包括至少四个领域 (Region，或被称为维度)：即躯体功能(或称生理)领域、心理(或情感)领域、社会(可包括家庭关系)领域和 症状领域。躯体功能领域主要含有与患者体能状态相关的条目，能否自如活动，认知情况等。心理领域 包含与患者心理状态及情绪相关的条目，从感觉、情感、思维、 意识、行为直到生活习惯、人际关系、 饮食睡眠等多种角度，评定一个人是否有某种心理症状及其严重程度如何。社会领域多包括与患者所获 社会支持、与他人关系及社会交往能力的变化等，而症状领域则包括疾病相关及治疗相关症状群等。 对症状评估的量表最初仅是针对某一症状，如观察疼痛的程度，这样的量表，不同的语言、不同的 数字或图形描述，在全世界有几十种。但是肿瘤伴随症状不仅是疼痛，还有其他症状需要控制。因此， 我们需要规范的、有效的、信度高的、简单易行的、可以进行肿瘤多种症状评估的量表。目前这样的量 562 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 表主要有如下几种： Symptom Distress Scale：这种量表主要包括问讯肿瘤病人十种症状及发生的比率，即恶心、情绪好 坏、食欲、失眠、疼痛、疲乏、灵活性、同情心、集中力、外表特征等；这种量表也被修改和增加一些 条目来评价肺癌的症状及程度。但量表内容相对较少，不能完全评价肿瘤治疗过程中的一些症状。 The Memorial Symptom Assessment Scale(MSAS)：这种量表包涵 32种心理和躯体的症状及发生的比 率，这些症状被分成三种主要症候群：心理症候群(如焦虑、悲伤、精神紧张)；发生频率高的躯体症候群 (如没劲、疼痛、昏昏欲睡)；发生频率低的躯体症候群(如手脚麻木、咳嗽、不喜欢自己)；另外还有一些 亚组症候群。这个量表被应用于药物临床试验和流行病学的调查研究中。但它作为临床症状评估手段内 容过于繁琐而应用受限。 The Rotterdam Symptom Checklist：它包涵 31项癌症病人近三天或近一周在临床研究中可能的症状， 程度主要用根本没有、有一点儿、有一些、有很多来回答。这个量表的优点是可以根据不同病种增加或 删减条目，项目较全；并有程度来描述。但问卷较大，且病人在回答问题时对程度描述不能很好理解。 The Edmonton Symptom Assessment Scale(ESAS)：它是在 The Rotterdam Symptom Checklist和 The Brief Pain Inventory基础上修订的，主要针对在肿瘤姑息治疗中心的监护病人设计的，采用视觉模拟的量 表方法(Visual Analogue Scale，VAS)，对现在的 8种症状：疼痛、活动性、恶心、压抑、焦虑、瞌睡、食 欲和自我感觉进行评价，患者本人或护理人员、家属均可以根据病人状态评价，并且发展成 0-10分的评 价。但 ESAS不能评价患者在治疗过程中的不适症状。 The M. D. Anderson Symptom Inventory (MDASI)：通过调查 527例院内和院外的病人，包括病人的 基本信息，如年龄、性别、疾病名称、近期治疗方式、体力分级等，对 26项肿瘤常见症状项目以及对生 活等的影响进行调查。最后通过统计学聚类分析，归纳出肿瘤的常见症状有 13项，即疼痛、疲乏、恶心、 睡眠不安、苦恼、气短、健忘、胃口差、瞌睡(昏昏欲睡)、口干、悲伤感、呕吐、麻木感，症状严重程度 以 0-10分量化表示，“0”为无症状(无干扰)，“10”为能想象的最严重的程度，由患者根据自己的感受填写。 肿瘤病人的不适症状干扰他们的活动、情绪、工作、人际交流、走路、生活乐趣的不同程度，亦用 0-10 分评估。这种评估方法可用于肿瘤诊治的不同时期，简单易行、可信度高，是目前应用较广泛的肿瘤常 见症状量表。 我们在研究在MDASI症状量表的基础上，适当增加肿瘤常见中医症状的内容，以适合中医症状评估 的方法。有了适合中医症状评估并得到国际认可的量表，相信对客观评价中医辨证的疗效，进一步得到 国际认可，将会起到积极的作用。 在改善症状的临床研究中，有关试验报道也日趋活跃。如西洋参不同剂量改善癌症相关性疲乏的随 机对照研究(NCCTG trial NO3CA)、针灸治疗化疗引起的恶心呕吐临床对照研究(CD002285)、传统中药复 方减轻 CPT-11引起腹泻的随机双盲试验(PHY906)、针压疗法对化疗引起恶心的治疗(5R01CA84014-3)、 针灸疗法治疗癌症病人潮热(5R21CA98565-2)、舍曲林改善进展期肿瘤症状的双盲试验(The ZEST Trial)、 中药舒肝凉血方减轻乳腺癌潮热症状的随机双盲试验(首发 03Ⅱ07)等。这些临床试验都是针对改善患者 症状，采取随机双盲的试验方法，都有量化评价标准，对临床疗效提供了等级较高的证据。因此，症状 控制研究，特别是中药改善症状的临床研究，也要遵循科学的方法和标准，即循证医学的研究方法，才 有可能使更多的患者受益于有确切疗效的治疗经验。症状控制已成为肿瘤研究越来越活跃的领域。 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 563 三、 症状控制的一般原则和综合处理 Neil Mac Donald 总结了癌症姑息治疗的一般原则，即症状控制的一般原则，它应包括如下内容：① 治疗前必须进行评估，包括了解病史和治疗经过，分析引起症状的原因，是癌症本身造成还是治疗造成， 长期卧床或是其他因素等。②由于病情是变化的，所以要根据情况对原因和治疗进行重新评估。③要经 常与患者或家属讨论、决定治疗，尊重患者的意愿同时给予科学的指导。④症状处理不应仅局限于 药物，因为护理、心理疏导等对某些症状的改善同样有效。⑤治疗干预在有效的前提下，越简单易行越 好，因为必须考虑患者的负担和卫生资源的合理应用。⑥尽可能减少产生症状的不利因素，预防可能发 生的症状。 Merryn Dean 在 2006年最新版《症状缓解与姑息治疗》一中谈到症状处理原则时，强调和患者的 交流与诊断同样重要。需要基本的知识和技巧，不要等着病人诉苦，而要主动询问和观察，要准确地判 断出现症状的原因，处理要及时，对症状的处理要反复评估，同时要与患者、家属充分沟通，建立近期 可行的实现目标，以帮助患者树立信心，减轻心理压力。同时，要理解药物不是所有症状控制的全部方 法，只是一个方面；提高患者的精神情绪是非常重要的辅助手段。因此，专业医务人员应该接受最新的 训练，而这是积极有效的。 随着对疾病认识的进步和治疗理念的改变，在治疗肿瘤的同时，对症状控制也越来越重视，NCCN 相应出版了有关常见症状控制指南，如疼痛、疲乏、恶心、呕吐、便秘等，这些指南详细介绍了处理症 状的程序，判断症状的不同原因和处理症状的不同方法。中医在改善症状方面有独特的优势。祖国医学 中丰富的治疗经验为我们缓解患者的症状提供了多种手段和依据。中医理论体系最核心的内容为整体观 念和辨证论治。“凡一病必有数证，有病同证异者，有证同病异者，有证与病相同者，有证与病不相同者”。 围绕症状或症候对患者进行治疗，古代医家不仅积累了数千年丰富的经验，同时非常重视并提倡严谨的 治学精神。在按指南处理临床症状的同时，如何结合我国的文化传统背景，发挥我国医学资源优势，运 用中西医两种手段，规范多学科改善症状的治疗方法，是摆在我们面前的新课题。 由于肿瘤给患者造成的强大心理打击，患者有大量的心理需求，所以在症状控制时一定要关注患者 的社会心理问题，医护人员要以极大的爱心给患者以心理支持，它在肿瘤的康复和症状缓解上都有重要 的作用。同时改善晚期肿瘤病人的营养状况，给予全面的人道主义的护理，以保证癌症患者医疗照料的 质量，消除影响患者生存质量的不利因素，在症状控制中预先制定系统的护理计划，以减少不必要的并 发症和死亡。 最后，医学伦理问题是肿瘤治疗中体现医学人道主义关怀的重要内容，任何治疗都应以给患者带来 的益处和尽可能减少对患者的伤害为原则，特别是对临终患者，应充分与其亲属和朋友进行沟通，理解 面对生命的终结是自然规律，在充分尊重患者意愿的基础上，理解如果延长生命的可能影响患者的 个人意愿和个人尊严时，应以其它的护理方式替代，进行更好的医护照料，而这些临终照料应是有效的， 人道的和富有同情心的。 总之，高质量的症状控制，不仅需要医学知识与技术，同时也需要人文的理念和与人沟通的能力， 不仅需要学习掌握症状处理过程的一般原则，也需要多学科的知识和手段。今年 ASCO 主席 Hortobagyi 教授在谈到中国的传统医学时特别指出“中国的传统医学是中国人的一个宝贵遗产，中国学者可以在这方 面多做点研究，并将中国医学和西方医学融合起来。我们相信这将会对世界医学起重要作用”。 中西医 结合，发挥我国医学资源的优势，对肿瘤常见症状进行多学科规范处理，将是我们在对患者的治疗中努 力实践的目标。