腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期并发症发生率比较

中华胃肠外科杂志 !""# 年 $ 月第 % 卷第 & 期 ’()* + ,-./01)*/2./ 34056 7-8 !""#6 91: %6 ;1< & !!= 作者单位：&$"""= 福州，福建医科大学协和医院普通外科 通讯作者：池畔，电子邮箱：>?&=#%@ =#&< >1A 腹腔镜结直肠癌根治术在国内已开展 ="余年， 但国内关于并发症方面的文献报道不多 B =6 ! C。为了比 较腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术围手术期并发 症的发生率，探讨腹腔镜结直肠癌根治术围手术期 并发症的防治特点，我们前瞻性、非随机地对比了两 种手术围手术期的并发症发生及防治情况，以期总 结经验，供同道们临床参考。 资料与方法 一、一般资料 ·论著· 腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期 并发症发生率比较 池畔 林惠铭 徐宗斌 【摘要】 目的 研究腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期并发症发生率的差异。方法 前瞻 性、非随机对照 !"""年 %月至 !""$年 =! 月由同一组医师连续实施的 !=D例腹腔镜结直肠癌根治术 （腹腔镜手术组）与 !EE 例开腹结直肠癌根治术 （开腹组）患者术中与术后 ! 周内并发症发生率的差 异。结果 腹腔镜手术组中转开腹 =D例（#< $F）。术中腹腔镜手术组与开腹手术组并发症发生率分 别为 D< GF与 &< #F（!! H "< DD#，! I "< "$）。腹腔镜手术组出现骶前大出血、肠系膜下动脉根部出血、 系膜出血、腹膜后气肿、吻合口破裂、直肠镜检并肠穿孔、阴道损伤及膈肌损伤各 = 例，直肠残端裂开 ! 例；有 E 例予以中转开腹处理，术后无并发症出现。开腹手术组出现骶前大出血 $ 例，直肠残端裂开 与吻合口破裂各 ! 例，输尿管损伤 = 例。术后腹腔镜手术组与开腹手术组并发症发生率分别为 !&< $F与 &#< GF （!! H %< $%G，! J "< "=），其中并发肠梗阻分别为 &< $F与 #< $F （!! H !< ="!6 ! I "< "$）；吻合口瘘分别为 !< "F与 &< "F （!! H "< "G%，! I "< "$）；吻合口出血分别为 $< GF与 &< $F （!! H =< "#D，! I "< "$）；乳糜瘘分别为 =< $F与 !< $F （!! H "< !"=，! I "< "$）；肺部感染分别为 E< "F 与 %< "F（!! H "< #&$，! I "< "$）；切口感染分别为 $< $F与 =D< =F（!! H D< %EG，! J "< "$）。结论 腹 腔镜结直肠癌根治术中并发症发生率与开腹手术无异，但术后并发症总发生率显著低于开腹手术。 【关键词】 结直肠肿瘤；腹腔镜；根治术；并发症 !"#$%&’(") "* (+&,’-%. -"#$.’-%/’") &%/0 10/200) .%$%&"(-"$’- %)3 "$0) &%3’-%. &0(0-/’") *"& -"."&0-/%. -%)-0& "#$ !%&’ ($) #*+,-+&.’ /0 12&.,3+&4 567%89-6&9 2: ;6&68%< =*8.68>’ 0&+2& #2?7+9%<’ @*A+%& B6C+D%< 0&+E68?+9>’ @*FG2* HIJJJK’ "G+&% "2886?72&C+&. %*9G28L "#$ !%&’ M,-%+1A?-02 /(2 .405)>-: >1A?:)>-/)1* 0-/2 L2/M22* :-?-01.>1?)> -*N 1?2* 0-N)>-: 02.2>/)1* O10 >1:102>/-: >-*>20< 80/9"3( P01A 32?/2AL20 !""" /1 Q2>2AL20 !""$6 D%= >-.2. M)/( >1:102>/-: >-*>20 M202 N)R)N2N )*/1 /M1 5014?. ?01.?2>/)R2:8 -*N *1*0-*N1A:86 -*N 02>2)R2N 0-N)>-: :-?-01.>1?)> 1?20-/)1* S TU6 & H !=D V -*N 1?2* 1?20-/)1* SWU6 & H !EE V < K(2 )*/0-X -*N ?1./X1?20-/)R2 >1A?:)>-/)1* 0-/2 M202 >1A?-02N L2/M22* /(2 /M1 5014?.< :0(+./( Y* :-?-01.>1?)> 5014?.6 =D >-.2. S#< $DF 6 =D Z !=D V M202 >1*R20/2N /1 1?2* .4052086 L2>-4.2 1O )*/0-X1?20-/)R2 >1A?:)>-/)1*. )* E >-.2.6 1L2.)/8 10 :-052 /4A10. )* $ >-.2.6 *-001MX?2:R). )* 1*2 >-.2 -*N 02/01?20)/1*2-: /4A10 )* 1*2 >-.2< K(2 )*/0-X1?20-/)R2 >1A?:)>-/)1* 0-/2 M-. D< GF （=" Z !"E）)* TU 5014? -*N &< #F （=" Z !EE）)* WU 5014? S ! I "< "$6 !! H "< DD# V < K(202 M202 *1 N)OO202*>2. )* ?1./X1?20-/)R2 )*/2./)*-: 1L./04>/)1*6 ./1A- :2-[6 ./1A- L:22N)*56 >(8:2 :2-[6 ?4:A1*-08 )*O2>/)1* 2\>2?/ )*>).)1* )*O2>/)1* S$< $F R. =D< =F，! J "< "$ V L2/M22* TU -*N WU 5014?.< K(2 1R20-:: ?1./1?20-/)R2 >1A?:)>-/)1* 0-/2 M-. !&< $F（DE Z !""）)* TU 5014? -*N &#< GF （="! Z !EE）)* WU 5014? S ! J "< "=6 !! H %< $%G）< !")-.+(’")( K(202 ). *1 N)OO202*>2 )* )*/0-X1?20-/)R2 >1A?:)>-/)1* 0-/2 L2/M22* TU -*N WU 5014?.6 L4/ /(2 ?1./X1?20-/)R2 >1A?:)>-/)1* 0-/2 ). .)5*)O)>-*/:8 :1M20 )* TU 5014? /(-* /(-/ )* WU 5014?< 【;0< 2"&3(】 T-?-01.>1?8] ’1:102>/-: >-*>20] ^-N)>-: 02.2>/)1*] ’1A?:)>-/)1* 中华胃肠外科杂志 !""# 年 $ 月第 % 卷第 & 期 ’()* + ,-./01)*/2./ 34056 7-8 !""#6 91: %6 ;1< &!!! 临床资料 手术时间 = > ! " # ?@)* A 术中出血量 = > ! " # ?@: A! 术后排气时间 = > ! " # ? ( A 术后住院时间 = > ! " # ? B A 术中并发症 =例（C）A 骶前大出血 肠系膜下动脉根部出血 系膜出血 腹膜后气肿 直肠残端裂开 吻合口破裂 直肠镜检并肠穿孔 输尿管损伤 阴道损伤 膈肌损伤 术后并发症 =C（例）A 肠梗阻 吻合口瘘 吻合口出血D 乳糜瘘 肺部感染 切口感染 腹腔镜手术组 > !"" 例 ? !EF G E"H H" G E"E I&< # G &%< $ E!< E G E"< " E" >$< " ? E E E E ! E E " E E !&< $ > IF J !"" ? &< $（F J !""） !< "（& J E$I） $< H（% J E$I） E< $（& J !""） F< "（EI J !""） $< $（EE J !""） 开腹手术组 > !FF 例 ? !E% G E!H !"F G !$F #I< ! G &%< " E#< F G EH< " E" >&< # ? $ " " " ! ! " E " " &#< H >E"! J !FF ? #< $（EH J !FF） &< "（# J E%H） &< $（F J E%H） !< $（F J !FF） %< "（!$ J !FF） EI< E（&% J !FF） $值 K "< "$ > % L "< &I ? M "< "E > & L $< %$H ? M "< "$ > % L EE< E! ? M "< "E > & L I< F%& ? K "< "$ >!! L "< "II# ? N N N N N N N N N N M "< "E >!! L %< $%H ? K "< "$ >!! L !< E"! ? K "< "$ >!! L "< "H% ? K "< "$ >!! L E< "#I ? K "< "$ >!! L "< !"E ? K "< "$ >!! L "< #&$ ? M "< "$ >!! L %< EEE ? 注：!两组方差不齐，分别将腹腔镜手术组 E 例及开腹手术组 % 例出血量 K H"" @:者剔除；D腹腔镜手术组与开腹手术组分别有 !" 例与 !# 例 7):2.术者及 !I 例与 $& 例预防性造口被剔除 我院 !"""年 %月至 !""$年 E!月间，由同一组 医师连续实施腹腔镜结直肠癌根治术 !EI例（腹腔镜 手术组），其中 EI例 >#< $C ?中转开腹，F例因并发症， $例因肿瘤直径超过 #< " O@及过度肥胖，E例左半结 肠切除术同时伴腹主动脉前肿物，难以同时切除，E例 男性低位直肠前切除术，因骨盆狭小无法完成直肠癌 下方肠管切断闭合。同期行开腹手术 !FF例（开腹手 术组）。两组患者一般情况见

表

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E。显示除预防性造口 率开腹手术组显著高于腹腔镜组外，两组其余各项指 标比较，差异无统计学意义（$ M "< "$）。 二、统计学方法 应用 3P33E"Q "软件包，定性资料采用 !!检验， 定量资料采用 %检验及 R).(20确切概率法；方差不 齐者，应用秩和检验。 结 果 一、两组患者手术及其并发症的比较 两组患者术中情况及其并发症发生率的比较见 表 !。术中，腹腔镜手术组有 E"例出现并发症，除阴 道损伤、膈肌损伤及直肠残端破裂各 E例在术中完 成修补外，余 F例均中转开腹。 二、术后并发症 两组患者术后 ! 周内并发症发生率的比较见 表 !。 表 ! 两组患者手术及其并发症的比较 注：!腹腔镜手术组 !I J EH" 例，开腹手术组 $& J !$E 例；均剔除 7):2.术者 临床资料 性别（男 J女） 年龄 =（! " #）>@)* S @-T ?岁 A 病灶位置（直肠 J结肠） U4V2.分期（W J X J ’E J ’! J U） 术式 YWZ（U)T1*加超低位 U)T1*） WPZ（7):2.） 结肠癌根治术 预防性肠造口（C）! 腹腔镜手术组（!"" 例） E!E J F% $F G !H（!& S HE） E!$ J F$ I& J IH J F% J E$ J E$ E"$ !" F$ E&< & 开腹手术组（!FF 例） EFF J E"" $H G !F（EH S %!） E%$ J H! II J #$ J EEE J !! J &$ E#% !# H! !E< E $值 K "< "$ >!! L "< $F! ? K "< "$ > % L "< IF! ? K "< "$ >!! L &< !H" ? K "< "$ >!! L I< %H& ? K "< "$ >!! L "< II" ? N N N M "< "$ >!! L I< &&" ? 表 E 两组患者一般临床资料 >例 ? 中华胃肠外科杂志 !""# 年 $ 月第 % 卷第 & 期 ’()* + ,-./01)*/2./ 34056 7-8 !""#6 91: %6 ;1< & !!& 三、两组患者手术死亡率比较 腹腔镜手术组 =例（"< $>）死于肺炎并呼吸衰 竭；开腹手术组 =例（"< ?>）高龄患者行扩大右半结 肠切除后，因腹腔两重感染死于多器官功能衰竭。 两组比较，! @ "< "$。 讨 论 A1*5等 B& C综述了 =%%= D =%%E年公开发表的 =$E 篇有关腹腔镜结直肠手术的论文，共有 F"例术中并 发症，其中无法控制的腹腔内出血占 &!< $>，血管 损伤占 #< &>，输尿管损伤占 $>，小肠损伤占 ?>； 均在腹腔镜下处理。 我们的结果表明，术中腹腔镜手术组与开腹手 术组的并发症发生率分别为 $< ">与 &< #> （! @ "< "$）。其中骶前大出血的 #例均为直肠癌肿较大， 侵犯直肠系膜或骶前筋膜；故在解剖时要仔细辩认 解剖间隙，在腔镜下一旦出现骶前大出血，应毫不犹 豫中转开腹。腹腔镜手术组肠系膜下动脉根部出血 =例，为血管根部周围有较多、较大淋巴结，故在解 剖清扫时要仔细耐心，一旦出血应迅速夹住根部出 血点，拔除脐部 G01H-0，开一腹壁小切口，即可在直 视下完成止血。本组直肠残端裂开及吻合口破裂的 原因为裸化直肠壁外组织剔除不尽或损伤肠壁，上 线型切割缝合器或闭合器时，组织过厚，钉腿闭合不 全及吻合器伸入直肠残端时，用力不当所致。腹腔 镜手术组 =例阴道损伤，系低位直肠前切除，因阴道 及直肠间隙显露不清，损伤阴道后壁；故在分离阴道 直肠间隙时，通过助手以食指伸入阴道将阴道后壁挺 直清楚显露该间隙，可避免损伤。腹腔镜手术组 =例 行左半结肠切除时，因脾曲周围大网膜与左膈肌广 泛粘连，分离时不慎损伤膈肌；术中及时发现，修补 并注水入腹腔，肺膨胀证实无漏气，术后恢复顺利。 有报道，腹腔镜结直肠癌手术后总的并发症发 生率为 => I &F>，较开腹结直肠癌术后总并发症 发生率（&"J "> I ?"< !>）低 B &6 ? C。本研究中，术后腹 腔镜手术与开腹手术组总的并发症发生率分别为 !&< $>与 &#< F>，腹腔镜手术组切口感染率 $< $> 显著低于开腹手术组 =?< =>。 文献报道，腹腔镜和剖腹手术后 （术后 =个月 内）肠梗阻的发生率无差异 B &6 $6 # C。本组结果也符合， 但腹腔镜手术组的腹胀与腹痛较开腹手术组轻，这 与切口小有关。术毕重视腹腔冲洗、彻底止血、排列 好小肠，且置入防粘连药等，可预防肠梗阻。 国外报道腹腔镜术后吻合口瘘的发病率为 "< F> I &#J ">，开腹手术术后为 !< "> I =?< F> B?C。本研究 两组吻合口瘘发生率差异无统计学意义。本组吻合 口瘘的病因主要为低位前切除 K :1L -*/20)10 02.H/)1*6 MNOP 术后。腹腔镜手术组的吻合口瘘发生于术后 ! D & Q，早于开腹手术组的 # D =% Q。由于腹腔镜手 术组盆底腹膜未关闭，而开腹手术组除封闭盆底腹膜 外，同时还置腹膜外双套管持续灌洗引流，故腹腔镜 手术组易出现急性弥漫性腹膜炎，特别是术后早期吻 合口瘘。一旦出现腹膜炎要尽早引流；MNO术后常 规行回肠末端管状造口，可预防吻合口瘘的发生。 腹腔镜术后吻合口出血发生率为 #< ?> B&C。开腹 术后为 "< E=> I $< %"> BE6 F C。本组则分别为 $< F>与 &< $> （! @ "< "$），均发生于 MNO术后当日至 =! Q 时。为防止吻合口出血，术中尽可能裸化吻合口周围 的系膜组织，术毕常规检查吻合口有无活动性出血。 以往认为，乳糜瘘是腹部手术罕见并发症，但近 年报道渐增多 B %6 =" C。目前，未见有关结直肠手术乳糜 瘘的报道。本研究腹腔镜手术组与开腹手术组术后 乳糜瘘发生率分别为 =< $>与 !< $>（! @ "< "$），腹 腔镜手术组 &例为 MNO术后，开腹手术组 #例为扩 大右半结肠切除术及 =例 MNO术后，可能系损伤肠 系膜上、下动脉区域内较大的淋巴管所致，治疗予以 禁食、肠外营养、生长抑素。本组腹腔镜术后发病率 较低可能与超声刀固化较大淋巴管效果较好有关， 常规在肠系膜上静脉干周围喷洒 RG胶行之有效。 国外报道，腹腔镜与开腹术后肺部感染发病率 分别为 =< EF>与 =< =#> B== C。本组则分别为 E< ">与 %< "> （! @ "< "$），从绝对数看，开腹手术组术后肺 部感染率较高，而腹腔镜手术组由于早期拔除胃管， 切口小，疼痛轻，便于咳嗽，其呼吸道感染率似较低， 且较易控制。 国外腹腔镜手术后切口感染发病率为 =< F>， 明显低于 ST组的 E< #> I =E< "> B? C。本组腹腔镜手 术后感染率为 $< $>，也显著低于开腹手术组的 =?< =>（! U "< "$）。我们的开腹手术组切口感染主 要发生在学习曲线的前 &" I $"例内，未注意保护切 口，后期使用废弃的手助系统较塑料袋封闭切口效 果好，故几乎无切口感染发生。 自 =%E? 年 3H()VV 报道第 = 例腹腔镜戳孔疝至 今，各家报道的术后戳孔疝发病率因治疗疾病的种 类、手术切口部位和操作入路不同有很大差异 B =! C。 本组 =例发生于右下腹 =! WW主操作孔，因肥胖右 中华胃肠外科杂志 !""# 年 $ 月第 % 卷第 & 期 ’()* + ,-./01)*/2./ 34056 7-8 !""#6 91: %6 ;1< &!!= 作者单位：!$$"&# 山东省淄博市中心医院（崔庆、冯延昌、沈 超）；齐鲁石化市中心医院（郭静） > ? % @" @@ @! ·经验交流· 胃超声造影法对胃癌的浸润程度及淋巴结转移情况的观察 崔庆 郭静 冯延昌 沈超 影响胃癌预后的重要因素之一是肿瘤向胃壁深部的浸 润程度，影响淋巴结转移的最主要因素也是浸润的深度 A @ B。 因此，利用超声对软组织的良好分辨能力，尤其对胃壁层次 结构的显示来观察胃癌的浸润程度，有一定的临床意义。我 院从 !""@ 年至 !""= 年对 =% 例胃癌患者进行了胃超声造影 检查，现

总结

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报道如下。 资料与方法 本组 =% 例，男 &? 例，女 @@例，年龄 &" C ?@ （平均 $>）岁。病变位于胃窦及小弯侧 =@ 例（?&< >D）；胃体和 胃底部 $ 例；贲门部 ! 例；全胃 @ 例。病理类型：低分化腺癌 &?例；中分化腺癌 =例；高分化腺癌 !例；胶样癌 @ 例；印戒 细胞癌 & 例；恶性淋巴瘤 @例。 胃超声造影方法：患者清晨空腹，选用超声助显剂，每次 @ 包，用温开水冲泡 $"" C #"" E:，搅拌均匀后口服。采用 F:1G-H!"""型彩色超声诊断仪，探头频率为 $ 7IJ，依次对充 盈的胃进行长、短轴连续观察，注意胃的形态和蠕动情况，重 点观察胃壁各层次结构的连续性和厚度，对于出现胃壁的隆 起、增厚或凹陷者则进行定位，确定其范围和深度，观察浆膜 层是否清晰、完整。通过胃充盈法排除上腹腔气体的干扰，显 示各组淋巴结分布区域，识别增大的淋巴结。 结果 （@）胃部病变超声分型与临床病理分型的比较： 超声分型：盘状增厚型 @ 例，局限溃疡型 ! 例，浸润溃疡型 !? 例，局限浸润型 @# 例，弥漫浸润型 !例。K1EE-*分型：!型 & 例，"型 $ 例，#型 &%例，$型 ! 例。（!）浸润深度胃超声造影 检查与病理检查的比较：超声诊断：侵及第 &，=层 @&例，侵 及第 $ 层，第 $ 层连续 !"例，浆膜层中断成肿块突出 @#例。 病理检查：侵及肌层 $例，侵及浆膜层 !?例，突破浆膜层 @# 例。（&）淋巴结转移超声诊断与病理检查结果的比较：超声诊 断：有淋巴结转移 &# 例，无淋巴结转移 @&例。病理检查：有 淋巴结转移 !% 例，无淋巴结转移 !" 例。本组病理突破浆膜 层的 @# 例中全部有淋巴结转移，侵及肌层的 $例中有 !例出 现淋巴结转移。 讨论 章建全等 A! B@%%#年利用超声波造影技术观察胃癌 的特征后，发现胃癌的生长趋势是由浅入深的浸润型；以黏 膜下层内胶原增生增厚最为显著，且排列均匀致密，排列方 向与胃壁间夹角接近垂直，回声应表现为低回声。我们的临 床研究也证实了这一点。 在识别淋巴结性质方面，主要依据其肿大的形态特征及 血流分布情况来判定，这对于表浅淋巴结容易识别；但腹腔 内淋巴结位置深在，周围结构复杂，对其详尽的结构及血流 显示不易做到。浸润深度同样是影响淋巴结转移的重要因 素。在本组中病理突破浆膜层的 @#例全部有淋巴结转移，侵 及肌层的 $例中有 !例出现淋巴结转移。 超声诊断胃肠肿瘤的优越性在于能显示病变范围、壁厚 程度、肿物大小、生长方式和内部结构及发现恶性肿瘤周围 浸润及转移等，而纤维内镜及 L 线低张双重造影存在局限 性。通过观察分析我们认为，超声造影对胃癌的病变浸润范 围和周围转移情况的探查有其独到之处，但在早期癌的发现 方面存在困难。受气体干扰和患者体形的影响，某些部位淋 巴结的显示不理想。 参 考 文 献 张文范6张荫昌6主编 < 胃癌 < 第 @ 版 < 上海：上海科学技术出 版社，@%?>< %&< 章建全6施珍妹6刘会敏6等 < 胃癌声像的病理机制初探 < 中国 超声医学杂志6 @%%#6 @!：!"H!@< （收稿日期：!""$H">H@@） @ ! 下腹戳孔处未能触及包块，后经 ’M证实，行戳孔横 形切开证实为 N)/O(20疝，返纳、修补缺损腹壁而治 愈。其教训为腹腔镜术毕，应在直视下认真缝合 @" EE以上戳孔腹壁筋膜，术后出现机械性肠梗阻表现 应认真检查腹壁上各戳孔有无异常，以免延误诊治。 参 考 文 献 谭敏 < 腹腔镜大肠癌手术的要点及并发症防治 < 新医学 6 !""&6 &=P &$%H&#"< 丁卫星 < 腹腔镜全直肠系膜切除术并发症 < 岭南现代临床外 科6 !""=6 =P @#@H@#&< Q1*5 R6 S2-*2 76 71*.11* +NM6 2/ -:< 38./2E-/)O 02T)2U 1V :-W-01.O1W)O .405208 V10 O1:102O/-: E-:)5*-*O8< 3405 X*Y1.O6 !""@6 @$P @=&@H@=&%< S25)4:) 76 7)*2OO)- 76 K20/1*2 F6 2/ -:< Z4/O1E2 1V :-W-01.O1W)O O1:102O/-: 02.2O/)1*< 3405 X*Y1.O6 !""=6 @?"P =!>H=&!< 徐少明 < 术后肠梗阻的手术选择 < 中国实用外科杂志6 !""&6 !&：$"$H$"#< S)01* ++6 I-8 +76 7).0)- 36 2/ -:< [02T-:2*O2 -*Y E2O(-*).E. 1V .E-:: )*/2./)*-: 1\./04O/)1* V1::U)*5 :-W-01.O1W)O -\Y1E)*-: .405208P - 02/01.W2O/)T2 E4:/)O2*/20 ./4Y8< F0O( 34056 !"""6 @&$P !"?H!@!< 辛俭 < 直肠癌的早期诊断及术式（附 =!" 例

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