低位直肠癌保肛术后排便功能的研究

中华胃肠外科杂志 !""# 年 $ 月第 % 卷第 # 期 &’() * +,-./0().1-. 23/45 216.1781/ !""#5 90: %5 ;0< #=>> 作者单位：#?%""" 广东省深圳市第六人民医院普外二科 ! @ = # ? 移，说明即便是常规病理没有淋巴结转移者，在第 = 站淋巴 结内也可能存在微转移。而在 A3B1- &期，微转移明显增高达 >>< CD，因此，外科干淋巴微转移与 A3B1-常规病理分期有一 定相关性。微转移是复发转移的基础，会导致生存率下降 E # F。 对微转移阳性的患者应该进行个体化治疗。外科干淋巴结微 转移的存在，为进展期右半结肠癌进行该站淋巴结清扫提供 了分子病理学依据。 参 考 文 献 陈峻青，夏志平，主编 < 胃肠癌根治手术学，第 ? 版 < 北京：人 民卫生出版社，?$$%< ?@%< 夏利刚，左敏，何文亮，等 < 直肠癌患者淋巴结美蓝染色及微转 移的临床研究 < 中华实验外科杂志，!""=，!?：??@$G??="< 赵秀兰，宋文静，刘易欣，等 < 局域淋巴结微转移癌的免疫组织 化学检测及意义 < 天津医科大学学报，!""@，$：@@=G@@>< 杨竹林，李永国，钟德许，等 < 肠道癌组织中 HIJ、&K的表达 及其意义 < 湖南医学，?$$#，?!：!?"G!??< ;03/, 25 L,7,70.0 MI< N773)0’(-.0O’17(O,: ,--1--71). 0P :0O,:(Q,.(0) ,)R P/1S31)OT 0P 7(O/071.,-.,-1- () :T76’ )0R1- 0P O0:0/1O.,: O,)O1/< &:() &,)O1/ U1-，!""!，%V C#$GC>C< （收稿日期：!""#G"=G"?） 低位直肠癌保肛术后排便功能的研究 宋怡才 赵永灵 林宗伟 张好云 古琳 【摘要】 目的 研究部分肛门内括约肌切除的低位直 肠癌保留肛门术后的排便功能。方法 @% 例低位直肠癌患 者均行部分肛门内括约肌切除。其中 !" 例直接行结肠肛管 吻合，?%例行结肠 *型造袋后吻合。分别于术后（!% W ?"）周 和（?"" W !"）周用问卷（X1Y)1/ -O0/1）调查患者大便的控 制功能。结果 术后 !>< @ D患者对成形大便失控，#"< "D的 患者对液态大便失控，失控情况至少 ? 次 Z周。结肠 *型造袋 患者的大便控制能力 E [ %\ ! W @\ # ] 分 F 显著强于直接吻合组 E [ ?=\ > W =\ " ]分 F；两组比较，! ^ "\ "#。结论 肛门内括约 肌的切除会导致患者术后大便控制功能的损害；结肠 *型造 袋能改善患者的大便控制功能。 【关键词】 直肠肿瘤；肛门内括约肌切除；排便功能 直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一。而 C#D的直肠癌是 最低位直肠癌 E ? F。近年来，随着吻合器的广泛使用和人们对 生活质量要求的日益提高，保留肛门的直肠癌切除、部分肛 门内括约肌切除已成为低位直肠癌手术治疗的首选。本 研究旨在探讨肛门内括约肌切除术后，患者控制大便功能的 改变情况。 一、资料与方法 ?< 一般资料：@% 例低位直肠癌患者为 ?$$@ 年 # 月至 !""#年 = 月我院收治。男 !?例、女 ?C例，年龄 @$ _ >%（#> W ?"）岁。肿瘤均位于腹腔返折以下，距肛门平均 >< @ O7。其中 A3B1- J! 期 =例，‘期 !# 例，&期 $ 例；组织学分类以管状腺 癌和乳头状腺癌为主，高分化 %例，中分化 !>例，低分化 = 例。@% 例患者均采用前切除术，并切除部分肛门内括约肌 （?< # W "< =）O7。!" 例患者直接行结肠肛管吻合；?%例行结肠 *型造袋后吻合。术后两年仅有 ? 例低分化管状腺癌患者肝 脏转移性复发；无 ? 例患者死亡。 !< 方法：分别于术后（!% W ?"）周和（?"" W !"）周，用标准 问卷（X1Y)1/ -O0/1）调查患者大便的控制功能：" 分，能完全 控制；!"分，为完全不能控制 E ? F。 @< 统计学方法：样本率比较用 !! 检验。用 2a22 ?"< "统 计软件进行分析。 二、结果 术后（!% W ?"）周时：X1Y)1/ -O0/1问卷调查结果，直接吻 合组为（?#< ! W =< %）分，结肠造袋组为（$< " W =< ?）分；两组比 较，! ^ "< "#。有 ?" 例（!>< @D）患者（均为直接吻合者）对成 形大便有失控现象，有 ?$ 例（#"< "D）患者（其中直接吻合者 ?>例，结肠 *型造袋者 @ 例）对液态大便有失控现象；失控现 象至少每周发生 ! 次。 术后（?"" W !"）周时，X1Y)1/ -O0/1问卷调查结果，直接 吻合组（?=< > W =< "）分，结肠造袋组（%< ! W @< #）分；两组比 较，! ^ "< "#。上述有大便失控现象的患者症状略有好转，但 仍至少 ? 次 Z周。 三、讨论 随着对直肠癌淋巴结转移的认识的加深，认为直肠癌的 肠壁内淋巴结的转移以向近侧转移为主，加之近年来全直肠 癌系膜切除术的开展，直肠癌的复发率降至 ?"D以下 E ! F。再 结合吻合器的使用，使低位直肠癌保肛手术的可行性大幅度 提高。本组术后 ! 年仅有 ?例低分化管状腺癌患者复发。 直肠癌前切除、部分肛门括约肌切除后会导致患者术后 大便控制功能受损。但有文献报道，同类手术后肛门内压并 无明显改变，而仅为直肠最大耐受容积以及顺应性改变 E @ F。 肛门收缩压的产生主要来自于随意肌 （肛门外括约肌）的收 缩，而本组手术均未破坏肛门外括约肌，故肛门收缩压不会 有明显改变。而随着直肠系膜及部分内括约肌的切除，支配 肛门内括约肌的神经大部被离断，内括约肌的收缩能力下 降，当受到一定容量的刺激后其更容易处于松弛状态，此时 则需外括约肌的收缩来压迫而抑制排便；而外括约肌为横 纹肌，它不能长时间收缩来维持肛门机械性自制，因此，机 械性压迫作用是暂时的 E # F。所以本组部分患者会出现排便 Administrator 高亮 中华胃肠外科杂志 !""# 年 $ 月第 % 卷第 # 期 &’() * +,-./0().1-. 23/45 216.1781/ !""#5 90: %5 ;0< # =>? 作者单位：!>>"=! 山东省青岛市中心医院普通外科 失控。 结肠 * 型造袋后对患者的大便控制功能有显著改善， @1A)1/ -B0/1 问卷调查结果，结肠 *型造袋组患者控便能力 明显较直接吻合组好，可能与结肠最大容量耐受值的提高 有关。文献报道，结肠造袋比直接吻合的最大容量耐受值有 显著提高（C"" D !?）7: E- （># D !"）7:F = G。所以，我们认为，对 于低位直肠癌患者的保留肛门手术，应采用结肠 * 型造袋 术。 参 考 文 献 H,’:81/4 I5 +:(71:(3- J5 K,’:7,) L< &’,)4()4 -./,.14M N0/ /1B.,: B,)B1/ (- ,--0B(,.1O P(.’ (76/0E1O 03.B071< J/ * 23/45 !"""5 $$Q R?$SR%=< T,6(.1(U) V5 T/,)1)8,/4 VT5 2.136 @W，1. ,:< X0.,: 71-0/1B.,: 1AB(-(0) YXIVZ () .’1 ./1,.71). 0N /1B.,: &,)B1/< * &:() [)B0:5 !"""5 C%Q R%$#SR$"!< 赵室明，张书信 < 大肠肛门病学 < 第 C 版 < 上海Q 第二军医大 学出版社5 !""=< #CS#!< Y收稿日期：!""#S"!SC# Z C ! R 【摘要】 目的 评估针刀松解法治疗肛裂的临床效 果。方法 对 $R 例“前哨痔”不大的肛裂患者，用针刀松解肛 管括约肌的方法治疗，其结果与 !=? 例肛裂切除术的效果进 行比较。结果 针刀松解法组的肛裂一次性治愈率为 %!< %\，总治愈率为 $=< >\，术后未出现肛门括约肌功能不 全、大便失禁及肛门形态异常等现象。肛裂切除术组治愈率 为 C""\，但手术创伤大，术后愈合时间 !" ] R" O，C""\局部 有瘢痕，C#\致肛门畸形。结论 针刀松解法治疗肛裂可取 得较满意疗效，并能有效避免手术后遗症。 【关键词】 针刀；肛裂；治疗结果 !""= 年 C月 ] !""# 年 C月，我们对 $R例内、外痔不明 显的肛裂患者，用针刀松解环肛管纤维结缔组织条索的方法 以解除肛管括约肌痉挛，有效地减少了手术创伤、缩短了治 疗时间、减轻了患者的痛苦、消除了瘢痕的影响，取得满意效 果。为了评价针刀松解法的临床疗效，我们将针刀松解法治 疗的 $R例 Y针刀组 Z与 !=? 例肛裂切除术患者 Y切除组 Z的临 床疗效进行对比，现报告如下。 一、资料与方法 C< 一般资料：针刀组：慢性肛裂患者 $R例，男 =" 例，女 #R例。年龄 ? ^ #=（平均 R#）岁。后正中裂 >>例，前正中裂 C# 例，前后正中裂 C! 例；伴肛乳头肥大 !$ 例，内、外痔不显著， 不合并皮下瘘。切除组：慢性肛裂患者 !=? 例，男 C">例，女 C=C 例；年龄 C# ^ >!（平均 R%）岁；后正中裂 C?? 例，前正中裂 R$裂，前后正中裂 RC 裂；有“前哨痔”!">例，有肛乳头肥大 ??例，呈典型“三联征”>$ 例；有皮下瘘 CC例。 !< 手术方法：常规术前准备和清洁灌肠，取截石位或侧 卧位，消毒术区皮肤，麻醉后扩肛并消毒肛管区皮肤黏膜。 针刀松解法：扩肛时可发现肛裂位于肛管中部横跨括约 肌间沟，在括约肌间沟上下位置可明显触及限制肛管扩张度 的细窄坚硬的环肛管纤维结缔组织条索；肛管狭窄仅能容纳 两指，直径不超过 R B7。在后正中距肛缘 C< " ^ C< # B7处，用 针刀刺破皮肤，在左手指引导下，沿肛裂旁侧、于皮下潜行至 括约肌间沟下的条索处进行点刺，同时左手指适度用力撑开 肛管；点刺有效时可感到条索消失的同时肛管口径快速增 大，并可显现潜在的条索，将之一一刺断。以同样方式松解括 约肌间沟上的坚硬条索。完成后退针消毒针眼。用双手中食 指适度扩肛。使肛管直径不小于 = B7。对有肛乳头肥大者行 扎切术。重新消毒术区皮肤黏膜，包扎术毕。 肛裂切除法：Y C Z 切除肛裂、“前哨痔”的同时，切断外括 约肌皮下部；Y ! Z 切除肥大的肛乳头、发炎的隐窝，同时切断 部分内括约肌；Y R Z对合并明显内、外痔者可行剥切术；Y = Z横 向宽松全层缝合创面 ! ^ R针。置管包扎术毕。按常规进行术 后处理。 二、结果 C< 治疗标准：治愈：治疗后肛裂的疼痛及便血症状逐渐消 失，排便正常，局部裂口愈合，半年内定期复查无原位复发。有 效：治疗后肛裂的疼痛及便血症状显著减轻持续半年以上。 !< 治疗结果：Y C Z针刀组：C次手术 ??例治愈 Y %!< %\ Z； C> 例 （术后症状不缓解或在半年内复发者）经第 ! 次手术 治疗后 CC 例治愈；总治愈率为 $=< >\；无效 # 例。一般 R ^ ? O 后症状消退，术后 C# ^ =# O 肛裂消失、局部平复、不留 瘢痕，无肛门括约肌功能不全、大便失禁及局部瘢痕形成和 肛门畸形等现象；因创口微小愈合时间可忽略。仍有 # 例习 惯性便秘者偶尔复发，但临床症状较术前明显减轻。 Y ! Z切 除组：术后均无复发，治愈率达 C""\。但创伤较大，因此愈 合时间 !" ^ R" O，全部患者局部遗有瘢痕，C#\患者致肛门 畸形。 三、讨论 肛裂切除术治疗慢性肛裂具有病灶切除彻底、引流通 畅、创口无水肿、解除括约肌对肛裂形成的影响因素等优点， 所以治愈率较高；但其创口的愈合时间长、患者痛苦大，术后 瘢痕挛缩可引起肛门变形、严重时可妨碍肛门收缩，部分括 约肌的切断亦会在不同程度上影响肛门的生理功能。肛管内 括约肌切断术虽然治疗效果不错，但手术不当有致肛门失禁 的危险 FC G。 肛门括约肌退行性变、肌间纤维组织增生是致肛门狭 窄、肛裂不愈的重要原因。增加肛门括约肌弹性、手术松解病 针刀松解法治疗肛裂的临床效果 朱镇宇 宗瑞杰 Administrator 高亮