不同性别及类型直肠癌根治术保留植物神经的疗效分析

·临床经验交流· 不同性别及类型直肠癌根治术保留植物神经的疗效分析 池 　畔 3 　陈大良 3 　林惠铭 3 　林舜国 3 　殷凤峙 3 关键词 　　性别 　　类型 　　直肠癌根治术 　　植物神经 　　直肠癌根治术后常并发排尿功能及性功能障碍。为提高 患者的生活质量 ,国内外学者开展了保留植物神经的直肠癌根 治术 ,明显降低了上述并发症 ,但在不同性别及不同类型的根 治术中保留或不保留神经 ,其疗效有何差异尚未见报道。现就 我院 1994 年 1 月至 1996 年 12 月收治的 40 例行 Dixon 术及 Miles 术中是否保留植物神经的疗效进行了分析。 1 　临床资料 1. 1 　一般资料 本组 40 例 ,男女各半 ,年龄 35～78 岁 ,中位年龄 54. 2 岁。 保留植物神经 (保留组) 与不保留植物神经 (不保留组) 直肠癌 根治术各 20 例。腺癌 37 例 ,粘液癌 3 例。改良 Dukes 分期属 A 期者 6 例 ,B 期 10 例 ,C1 期 24 例。不保留组中 1 例于术后 1 年因局部复发并肝转移死亡 ,其余 39 例目前情况良好。 1. 2 　手术方法 保留组患者术中肠系膜下动脉根部及两侧髂血管旁均未 触及肿大的淋巴结 ,故未行扩大根治术。参考董新舒等〔1〕保留 植物神经方法并行部分改进 : ①在骶骨胛水平剪开直肠乙状结 肠交界处两侧腹膜 ,向上延长显露肠系膜下动脉 ,在其根部下 2cm 处开始向下清扫脂肪及淋巴组织 ,于直肠上动脉根部切断 结扎 ; ②在骶骨胛上方游离出腹下神经 ,其分两支向下走行于 髂内动脉前内侧 ,沿神经锐性分离并予保护 ; ③在骶2 水平分离 自骶2～骶4 发出的盆内脏神经并小心保护 ,其与腹下神经共同 组成片状骨盆神经丛 ,清除其内侧的脂肪与淋巴组织 ,近直肠 中动脉根部切断结扎 ; ④沿直肠固有筋膜分离前后壁 ,保护骨 盆神经丛发出至前列腺、膀胱及精囊的分支。不保留组未行扩 大根治术的指征同保留组 ,但 6 例癌肿位于直肠前壁的女患者 加行后盆腔清扫术 (即同时切除子宫、两侧附件及阴道后壁) 。 1 . 3 　统计方法 采用 t 检验及χ2 检验。 2 　结果 不同术式及性别术后排尿及性功能障碍比较见附表。排 尿功能障碍系指术后 5 天拔除尿管后不能自行排尿 ,残余尿 量 > 50ml ,需继续插入尿管保留至 2 周后拔除 ,且仍有排尿费 力及延迟者〔2〕。性功能障碍系指术后半年勃起、射精及性交困 难者〔3〕。从附表可见 ,不保留植物神经组术后的排尿及性功能 均受到明显影响 (其总排尿障碍率为 65 %) ,与保留组 (总排尿 障碍率 15 %)比较有显著性差异 ,但在 Dixon 术与 Miles 术和男 女间比较无差异。 附表　不同术式及性别术后排尿及性功能障碍比较 组别 n 排尿障碍率 ( %)Dixon 术 Miles 术　 男　　 女　　 性功能障碍率 ( %) 勃起障碍　 射精障碍　 性交困难　 保留组　 20 10. 0 (1/ 10) 20. 0 (2/ 10) 　 11. 1 (1/ 9 ) 　　 18. 2 (2/ 11) 　　 11. 1 (1/ 9 ) 　 11. 1 (1/ 9 ) 　 9. 1 (1/ 11) 　 不保留组 20 50. 0 (5/ 10) 80. 0 (8/ 10) △ 45. 4 (5/ 11) 3 # 88. 9 (8/ 9 ) 3 3 63. 6 (7/ 11) △ 81. 8 (9/ 11) △ 66. 7 (6/ 9 ) △ 　　与保留组比较 , 3 P < 0. 05 , △P < 0. 01 , 3 3 P < 0. 001 ; 不保留组中男与女比较 , # P < 0. 05 3 　讨论 3. 1 　手术适应证 目前持有两种观点 : ①该术仅适用于 Dukes A 期或少数偏 向一侧的 Dukes B 期患者 (可保留健侧)〔1 ,4〕; ②对 Dukes C 期患 者 ,可在显露腹下神经及盆神经后行扩大根治术〔1 ,3〕。我们认 为该术适用于两侧髂血管及肠系膜下动脉根部淋巴结未触及肿 大者 ,如上述淋巴结肿大 (Dukes C2 期) ,要在扩大根治的基础上 保留神经很困难 ,其根治的彻底性也难确保。但对 Dukes C1 期 (肠旁及直肠上动脉淋巴结肿大)可在一般根治术基础上保留神 经 ,术后 1 个月为避免遗漏侧方淋巴结转移癌 ,减少局部复发 , 可行盆腔放疗。本组目前尚无局部复发者。 3. 2 　保留植物神经的疗效 据文献报告〔2 ,5〕,一般直肠癌根治术后排尿障碍率为7 %～ 69 % ,勃起功能障碍率为 47. 1 % ,射精障碍率为 88. 2 %。本组 是在一般性直肠癌根治术时保留植物神经 ,结果 : ①保留组术后 总排尿障碍率为 15 % ,显著低于不保留组的 65 % ;各组内不同 术式间排尿障碍率差异不显著 ,但保留组两术式的排尿障碍率 分别显著低于不保留组的两术式 ; ②保留组内两性间排尿障碍 率差异不显著 , 但不保留组女性排尿障碍率为 88. 9 % , 显著高 　3 福建医科大学附属协和医院普外科 (福州 350001) 于男性的 45. 4 % ,这与文献报道的情况相反〔2〕,可能与本组女性患者 9 例中有 6 例接受后盆腔清扫有关 ,提示排尿障碍可能还与术后膀胱移位有关 ; ③保留组的勃起障碍与射精障碍率均为 11. 1 % ,显著低于不保留组的 63. 6 %与 81. 8 % ;前组的女性性交困难率为 9. 1 % ,显著低于后组的66. 7 % ,可能与后者子宫、附件及阴道后壁切除有关。综上所述 ,积极开展保留植物神经的直肠癌根治术是非常必要和可行的。参 　考 　文 　献1 　董新舒 ,赵家宏 ,丁　立等. 功能性直肠癌扩大根治术. 哈尔滨医科大学学报 ,1993 ; 27 (4)∶3272 　卫洪波 ,王吉甫 ,张德麟. 直肠癌根治术后尿流动力学变化的研究. 癌症 , 1993 ; 12 (5)∶4223 　梁小波 ,范　桢 ,席忠义等. 保留植物神经直肠癌扩大根治术 对术后早期排尿及性功能影响. 腹部外科 ,1994 ; 7 (1)∶214 　刘宝善. 直肠癌手术中自己的独特经验. 中国实用外科杂志 ,1996 ;16 (3)∶1785 　Burgos FJ . Risk factors for developing voiding dysfunction after ab2dominoperineal resection for adenocarcinoma of the rectum. Dis ColonRectum , 1988 ; 31∶682 (1997202220 收稿 ,1997207223 修回)(本文编辑 史丽卿) ·171·中国普外基础与临床杂志　1998 年 5 月第 5 卷第 3 期 © 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net