脊髓空洞

脊髓空洞—胸腔分流术及其疗效观察 发时间：2011-06-08 发表者：孟祥靖 (访问人次：54) 脊髓空洞症（Syringomyelia SM）是一种缓慢发展的中枢神经系统疾病，其致病机理目前尚不十分清楚，手术方式更是多种多样，包括枕大孔减压、空洞-腹腔分流、空洞-蛛网膜下腔分流等。我院近5年来，共收治脊髓空洞患者38例，其中14例患者施行了脊髓空洞-胸腔分流术（syringopleural shunt），取得了良好的手术效果，现结合文献如下。山东省千佛山医院神经外科孟祥靖 资料与方法 1．临床资料：本组共14例，其中男4例，女10例，年龄15—58岁，平均38.7岁。临床表现：全部病人均为慢性起病，表现为头痛、头晕，颈肩部及上肢痛10例；肢体麻木、节段性痛温觉减退9例；双手肌肉萎缩4例；共济失调1例。全部患者术前均经MRI证实为脊髓空洞症，其中颈段空洞5例，颈、胸段空洞9例。本组中11例患者行枕下减压+脊髓空洞-胸腔分流术，余3例病人4次单纯行脊髓空洞-胸腔分流术（其中1例两次行空洞-胸腔分流术，第二次手术时，因不能取出原分流管，故于脊髓他处再次切开行空洞-胸腔分流术）。 2．手术方法：手术均在全麻下进行，侧卧位，依术前MRI选取空洞最大节段（即脊髓皮层最薄处）咬开椎板或半椎板，打开硬脊膜，以锐利刀片切开脊髓皮层最薄处或在脊髓后根入区直接分离/切开进入空洞，选用（Medtronic）公司生产的T型分流管，T型端置入空洞内两侧各约2-3cm，然后，经皮下隧道引至腋后线第6/7或7/8间隙，切开皮肤，用特制的分离器将T型管的另一端置入胸腔内约20-30cm，排空胸腔内气体，关闭胸腔及颈部伤口。术后观察病人症状、体征变化，定期复查MRI、B超和胸片。 结果与随访     本组全部患者经过6至50个月的临床随访和MRI复查，平均26.6个月。根据Tator术后临床评定[1]：优（临床症状明显改善）9例；良（临床症状稳定）4例；差（症状加重或出现新的症状）1例，临床有效率（优+良）92.8%。术后MRI复查空洞缩小80%至完全消失11例（见图1、2），空洞缩小50-80% 2例，空洞缩小50%以下1例。全部患者均无胸腔积液，无一例发生感染。临床症状无变化的1例患者，复查MRI见空洞缩小不足50%，于术后4年再次手术，术后患者出现右下肢麻木，对症处理后好转。 讨      论 脊髓空洞的致病机理目前尚不十分清楚，治疗方法也是多种多样，但一致的意见是脊髓空洞一经确诊，应尽可能地排空囊液，并保持其排空状态[2]，以减轻脊髓的进一步损伤。目前治疗总的来说分为两类：一是后颅窝减压术和空洞分流术。但许多病人术后空洞缩小不明显甚至加重，此时需行空洞分流术，因此，有人主张后颅窝减压的同时行空洞分流术。 目前临床上使用最多的分流方法是空洞-腹腔分流、空洞-蛛网膜下腔分流。从分流动力学角度来看，蛛网膜下腔是理论上最适合的分流空间。然而因为脊髓联合病变、脊髓空洞腔与蛛网膜下腔之间缺乏压力梯度、频发的蛛网膜炎症阻碍了脊髓周边的正常脑脊液循环，使得分流空间缺乏等原因，造成了空洞-蛛网膜下腔分流的失败率增高 [2、3]。高永中等对26例患者空洞内外分别测压结果证实，空洞内平均压力[(75-190)mmH2O]较椎管内蛛网膜下腔平均压力[(90-190)mmH2O]低，两者之间存在显著性差异，ｐ＜0.01[4]；萧凯等也在其测压治疗的28例患者中，发现7例患者空洞内压力小于空洞外压力，因而选择了空洞腹腔分流[5]；认为两者之间压力梯度缺失可能是空洞-蛛网膜下腔分流效果不佳的主要原因。因此分流囊液到椎管外如胸腔或腹腔，可能是空洞分流的理想空间，许多学者也认为空洞-腹腔分流的长期效果较空洞-蛛网膜下腔分流要好[4、5]，但脊髓空洞多位于颈、胸段脊髓，距离腹腔较远，且腰部活动度较大不宜固定，而且动物模型也已经表明决定分流的主要因素是虹吸作用，与分流管远、近端的相对位置直接相关，尤其是患者站立时这种作用明显超过了分流系统的阻力作用[3]。可见，空洞-腹腔分流术后的虹吸作用会很强。Ulrich B等分流治疗42例患者，其中2例术后出现低颅压，作者虽没有未这2例患者的分流方式，但2例患者均为外伤后脊髓空洞，且已证实脊髓空洞与蛛网膜下腔间存在交通[6]。此种情况将不适合行空洞－腹腔分流术。 正常人每天胸膜腔约有0.5-1.0L液体通过。胸内压正常为负压，依靠呼吸运动作用，波动在-5 cm H2O 到 -8 cm H2O之间；胸腔内负压有利于囊液的引流，将分流管引入接近相同水平的胸腔，可在胸腔与脊髓空洞之间形成一个平滑的负压梯度，而且虹吸作用也降低到了最小[3]。本研究依据术前MRI，选择空洞直径最大的节段，初期我们采用全椎板切除，脊髓后正中无血管区切开。为了减少脊髓切开所造成的损伤，后期改为半椎板小骨窗脊髓后根入区显微镜下分离，多数情况下，可见空洞外有一层菲薄的薄膜，呈深兰色，薄膜外无脊髓组织，直接分离便可进入空洞；空洞较小时，可见空洞外脊髓组织明显变薄，给予锐性切开进入空洞。本组14例患者第一次手术后均未出现神经功能缺失、感觉障碍和肋间疼痛等症状，仅1例患者在行二次分流时，因脊髓粘连严重（此例为初期全椎板切除，脊髓后正中切开患者），无法选择切开部位，造成患者术后右下肢麻木，经对症处理后好转，我们体会在脊髓后根入区切开或直接分离进入空洞，对脊髓几乎没有任何损失。为了减少胸腔端的操作，我们应用特制的分离钳刺破胸腔置入分流管。本组14例病人15次手术无一例气胸、感染和胸腔积液发生，我们体会只要严格无菌操作，关胸前排净胸腔内气体，胸腔端的并发症是完全可以控制的。本组14例患者，术后经过平均2年多的临床随访，术后优、良率和空洞缩小50%以上率均达92.8%，但我们也观察到，空洞缩小80%以上的11例患者中，仅9例患者临床症状明显改善，因此，空洞缩小与临床症状的改善不完全相符，这可能与患者术前脊髓损伤的程度不等有关。分流术后的主要并发症为分流管堵塞、脊髓栓系、感染、低颅压、分流管移位、断开和神经功能减退等[6]，本组因分流效果不佳而行第二次手术的一例患者，因术中未能取出原分流管，故不能完全排除堵塞的可能，而报道中所提到的其他并发症，本组均未发生。文献报道重复放置多个分流管手术，尽管偶尔有用，但多数情况下是非常没有必要的[6]，本组仅1例患者行二次分流，术中显露非常困难，取出原分流管几乎不可能，且术后出现一侧下肢麻木，我们建议二次手术应严格掌握手术指征，是否有效，作者经验不多。 我们认为，胸腔内的负压吸引作用，有利于空洞液的引出，同时由于脊髓空洞多位于颈、胸段，与胸腔的距离较近，一个体位下就可以完成手术，而且虹吸作用小，术后并发症少。手术的关键在于①空洞进入的位置可选在脊髓后根入区，可锐性切开也可直接分离进入；②T管空洞端的放置要松紧适度；③胸腔端严格无菌操作，关胸前排空胸腔内的气体。 本组结果显示，脊髓空洞-胸腔分流术的临床有效率和空洞缩小率高，是一种理想的空洞分流方法。但由于本组例数尚少，还有待于进一步临床观察。 Chiari畸形脊髓空洞的手术方式选择 发表时间：2010-09-23 发表者：佟怀宇 (访问人次：1309) Chiari畸形脊髓空洞的手术目的是解除下疝的小脑扁桃体或内陷的齿状突对延髓和（或）上颈髓的压迫，是手术的最主要目的。另外，脊髓空洞或积水使脊髓功能受到影响，手术排除积水使空洞缩小，可使临床症状得到改善，防止症状进一步加重。北京301医院神经外科佟怀宇 中央管扩张（脊髓积水）型和中央管腊肠（脊髓空洞）型，我们主张采用“枕大池成形术”，患者的寰枕筋膜往往明显增厚，下疝的扁桃体占据枕大池空间，表面的蛛网膜和硬膜有许多纤维粘连，蛛网膜不均匀增厚形成条索压迫在小脑扁桃体表面，第4脑室中间孔脑脊液流出不畅或梗阻。手术中要将上述情况一一解决，并在软膜下吸除疝下的扁桃体，打通第四脑室正中孔，重建枕大池，恢复脑脊液循环通路。 颅后窝狭小型采用颅后窝有限扩大术。该类病人的枕骨嵴和枕大孔后缘骨质异常增厚且内陷。因此颅后窝扩大时应尽可能宽地磨除内翻的枕大孔后缘，枕骨咬除的范围达下项线即可。对寰椎后弓和下疝的扁桃体可根据情况予以切除，扩大修补硬脑脊膜。 齿状突内陷型为寰枕区畸型伴Chiari畸形，应先选择经口咽入路齿状突磨除术。枕大孔区因齿状突的磨除而骨性结构扩大，延髓腹侧得以减压，小脑扁桃体回缩，脊髓空洞（积水）减轻。如果需要II期手术行枕-颈植骨融固定术，不会因减压而无法固定枕骨。此类患者如果行后路减压，势必加重病情，而且对以后的修复手术产生极大的障碍。 某些术式出现的不良结果：以往采用过的广泛颅后窝扩大术、单纯颅后窝减压术和空洞分流术等。病人术后返诊，大多是因为症状加重或出现其他症状，主要有：1）过多的颅后窝骨质咬除，小脑失去依托，小脑下坠而造成假性小脑膨出，桥池和小脑上池增宽。门诊常接诊此类患者，空洞无变化，有脑神经激惹症状和小脑症状。展神经受到牵拉出现复视，耳蜗前庭神经受到牵拉出现耳鸣、眼震、眩晕，三叉神经受到牵拉出现面部麻痹，枕部肌肉因剥离过多又失去附着点而导致颈部运动受限。再次手术有可能改善，但手术难度加大许多。2）咬除枕骨而不切开硬脑膜的“颅后窝减压”效果十分有限。门诊也常接诊此类患者，颅后窝无明显“扩大”的迹象，临床症状多无改善。再次行“枕大池重建”手术，术中发现硬脑膜常有部分骨化，继续影响后颅窝容积。3）单纯行脊髓空洞分流术早期虽能使空洞减小，但小脑扁桃体对延髓的压迫状况并未改善，且临床上均有分流处的脊神经激惹症状。有患者后期MRI检查发现空洞无变化，需要再次手术。