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脊髓空洞

2011-11-12 4 侵权/举报
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脊髓空洞—胸腔分流术及其疗效观察

发表时间:2011-06-08 发表者:孟祥靖 (访问人次:54)

脊髓空洞症(Syringomyelia SM)是一种缓慢发展的中枢神经系统疾病,其致病机理目前尚不十分清楚,手术方式更是多种多样,包括枕大孔减压、空洞-腹腔分流、空洞-蛛网膜下腔分流等。我院近5年来,共收治脊髓空洞患者38例,其中14例患者施行了脊髓空洞-胸腔分流术(syringopleural shunt),取得了良好的手术效果,现结合文献总结分析如下。山东省千佛山医院神经外科孟祥靖

资料与方法

1.临床资料:本组共14例,其中男4例,女10例,年龄15—58岁,平均38.7岁。临床表现:全部病人均为慢性起病,表现为头痛、头晕,颈肩部及上肢痛10例;肢体麻木、节段性痛温觉减退9例;双手肌肉萎缩4例;共济失调1例。全部患者术前均经MRI证实为脊髓空洞症,其中颈段空洞5例,颈、胸段空洞9例。本组中11例患者行枕下减压+脊髓空洞-胸腔分流术,余3例病人4次单纯行脊髓空洞-胸腔分流术(其中1例两次行空洞-胸腔分流术,第二次手术时,因不能取出原分流管,故于脊髓他处再次切开行空洞-胸腔分流术)。

2.手术方法:手术均在全麻下进行,侧卧位,依术前MRI选取空洞最大节段(即脊髓皮层最薄处)咬开椎板或半椎板,打开硬脊膜,以锐利刀片切开脊髓皮层最薄处或在脊髓后根入区直接分离/切开进入空洞,选用(Medtronic)公司生产的T型分流管,T型端置入空洞内两侧各约2-3cm,然后,经皮下隧道引至腋后线第6/7或7/8间隙,切开皮肤,用特制的分离器将T型管的另一端置入胸腔内约20-30cm,排空胸腔内气体,关闭胸腔及颈部伤口。术后观察病人症状、体征变化,定期复查MRI、B超和胸片。

结果与随访

    本组全部患者经过6至50个月的临床随访和MRI复查,平均26.6个月。根据Tator术后临床评定标准[1]:优(临床症状明显改善)9例;良(临床症状稳定)4例;差(症状加重或出现新的症状)1例,临床有效率(优+良)92.8%。术后MRI复查空洞缩小80%至完全消失11例(见图1、2),空洞缩小50-80% 2例,空洞缩小50%以下1例。全部患者均无胸腔积液,无一例发生感染。临床症状无变化的1例患者,复查MRI见空洞缩小不足50%,于术后4年再次手术,术后患者出现右下肢麻木,对症处理后好转。

讨      论

脊髓空洞的致病机理目前尚不十分清楚,治疗方法也是多种多样,但一致的意见是脊髓空洞一经确诊,应尽可能地排空囊液,并保持其排空状态[2],以减轻脊髓的进一步损伤。目前治疗总的来说分为两类:一是后颅窝减压术和空洞分流术。但许多病人术后空洞缩小不明显甚至加重,此时需行空洞分流术,因此,有人主张后颅窝减压的同时行空洞分流术。

目前临床上使用最多的分流方法是空洞-腹腔分流、空洞-蛛网膜下腔分流。从分流动力学角度来看,蛛网膜下腔是理论上最适合的分流空间。然而因为脊髓联合病变、脊髓空洞腔与蛛网膜下腔之间缺乏压力梯度、频发的蛛网膜炎症阻碍了脊髓周边的正常脑脊液循环,使得分流空间缺乏等原因,造成了空洞-蛛网膜下腔分流的失败率增高 [2、3]。高永中等对26例患者空洞内外分别测压结果证实,空洞内平均压力[(75-190)mmH2O]较椎管内蛛网膜下腔平均压力[(90-190)mmH2O]低,两者之间存在显著性差异,p<0.01[4];萧凯等也在其测压治疗的28例患者中,发现7例患者空洞内压力小于空洞外压力,因而选择了空洞腹腔分流[5];认为两者之间压力梯度缺失可能是空洞-蛛网膜下腔分流效果不佳的主要原因。因此分流囊液到椎管外如胸腔或腹腔,可能是空洞分流的理想空间,许多学者也认为空洞-腹腔分流的长期效果较空洞-蛛网膜下腔分流要好[4、5],但脊髓空洞多位于颈、胸段脊髓,距离腹腔较远,且腰部活动度较大不宜固定,而且动物模型也已经表明决定分流的主要因素是虹吸作用,与分流管远、近端的相对位置直接相关,尤其是患者站立时这种作用明显超过了分流系统的阻力作用[3]。可见,空洞-腹腔分流术后的虹吸作用会很强。Ulrich B等分流治疗42例患者,其中2例术后出现低颅压,作者虽没有未这2例患者的分流方式,但2例患者均为外伤后脊髓空洞,且已证实脊髓空洞与蛛网膜下腔间存在交通[6]。此种情况将不适合行空洞-腹腔分流术。

正常人每天胸膜腔约有0.5-1.0L液体通过。胸内压正常为负压,依靠呼吸运动作用,波动在-5 cm H2O 到 -8 cm H2O之间;胸腔内负压有利于囊液的引流,将分流管引入接近相同水平的胸腔,可在胸腔与脊髓空洞之间形成一个平滑的负压梯度,而且虹吸作用也降低到了最小[3]。本研究依据术前MRI,选择空洞直径最大的节段,初期我

们采用全椎板切除,脊髓后正中无血管区切开。为了减少脊髓切开所造成的损伤,后期改为半椎板小骨窗脊髓后根入区显微镜下分离,多数情况下,可见空洞外有一层菲薄的薄膜,呈深兰色,薄膜外无脊髓组织,直接分离便可进入空洞;空洞较小时,可见空洞外脊髓组织明显变薄,给予锐性切开进入空洞。本组14例患者第一次手术后均未出现神经功能缺失、感觉障碍和肋间疼痛等症状,仅1例患者在行二次分流时,因脊髓粘连严重(此例为初期全椎板切除,脊髓后正中切开患者),无法选择切开部位,造成患者术后右下肢麻木,经对症处理后好转,我们体会在脊髓后根入区切开或直接分离进入空洞,对脊髓几乎没有任何损失。为了减少胸腔端的操作,我们应用特制的分离钳刺破胸腔置入分流管。本组14例病人15次手术无一例气胸、感染和胸腔积液发生,我们体会只要严格无菌操作,关胸前排净胸腔内气体,胸腔端的并发症是完全可以控制的。本组14例患者,术后经过平均2年多的临床随访,术后优、良率和空洞缩小50%以上率均达92.8%,但我们也观察到,空洞缩小80%以上的11例患者中,仅9例患者临床症状明显改善,因此,空洞缩小与临床症状的改善不完全相符,这可能与患者术前脊髓损伤的程度不等有关。分流术后的主要并发症为分流管堵塞、脊髓栓系、感染、低颅压、分流管移位、断开和神经功能减退等[6],本组因分流效果不佳而行第二次手术的一例患者,因术中未能取出原分流管,故不能完全排除堵塞的可能,而报道中所提到的其他并发症,本组均未发生。文献报道重复放置多个分流管手术,尽管偶尔有用,但多数情况下是非常没有必要的[6],本组仅1例患者行二次分流,术中显露非常困难,取出原分流管几乎不可能,且术后出现一侧下肢麻木,我们建议二次手术应严格掌握手术指征,是否有效,作者经验不多。

我们认为,胸腔内的负压吸引作用,有利于空洞液的引出,同时由于脊髓空洞多位于颈、胸段,与胸腔的距离较近,一个体位下就可以完成手术,而且虹吸作用小,术后并发症少。手术的关键在于①空洞进入的位置可选在脊髓后根入区,可锐性切开也可直接分离进入;②T管空洞端的放置要松紧适度;③胸腔端严格无菌操作,关胸前排空胸腔内的气体。

本组结果显示,脊髓空洞-胸腔分流术的临床有效率和空洞缩小率高,是一种理想的空洞分流方法。但由于本组例数尚少,还有待于进一步临床观察。

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