段志泉 难治性腹主动脉瘤手术的若干问题

难治性腹主动脉瘤手术的 若干问题 段志泉辛世杰 张健王雷夏茜李璇 中国医科大学附属第一医院血管外科CE C2 01 1 CE C2 01 1 2 随着介入治疗的普及和提高，腹主动脉瘤 的开放手术明显减少，有些情况从手术的 角度看来是很困难的，但通过介入是很容 易解决，有时又会相反，介入很困难但手 术有办法。因此在当前情况下互相补充、 相互提高是很重要的。CE C2 01 1 CE C2 01 1 3 难治性腹主动脉的手术含义 • 周身情况难治性 • 手术本身的难治性 • 设备配套的缺失性CE C2 01 1 CE C2 01 1 4 手术本身的难治性 • 突发破裂、时间的紧迫、检查 项目的规范至今亦难统一。 • 各种瘘的难治性（肠瘘、下腔 静脉瘘） • 破裂止血的措施 • 复杂的瘤颈形态和长度是难中 之难。 • 各种特殊类型（TAAA、炎性、 感染、各种瘘、马蹄肾等） CE C2 01 1 CE C2 01 1 5 手术成功的诸因素 • 团队（训练有素的班子、重视麻醉的作用） • 术前对瘤颈的评估（心中有数） • 对破裂性动脉瘤止血做到稳、准、轻、快 • 找到瘤颈并加以阻断是手术成功之半 • 球囊止血有条件者可在杂交手术室进行，如无条 件对导管不熟练不可急诊行球囊止血 • 重视纱布填塞止血的作用CE C2 01 1 CE C2 01 1 6 瘤颈的显露与阻断 • 破裂出血后腹壁有血肿，瘤颈常呈漂浮状，在下腔 静脉与腹主动脉间进入示指可从腹后壁托起瘤颈， 能快速钳夹。 • 出血很凶的前壁破裂，膈肌脚阻断确切，专门人才 用手掐住腹主动脉或纱布块压迫止血较方便。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 7 瘤颈的显露与阻断 • 炎性腹主动脉后腹壁纤维粘连较重，不用较大游 离瘤颈，可从腹主动脉瘤颈两侧分离2个缝隙即可 钳夹，垂直顶压在脊柱前方止血确切。 • 瘤颈短于0.5cm或没有瘤颈者要切断左肾静脉。 我们的病例500例左右AAA切断约50例左右。切 断后瘤颈可增加1.0cm。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 8 处理左肾静脉 • 切断左肾静脉需认真仔细 保护左肾上腺静脉和左睾丸(卵巢)静脉 尽可能靠近下腔静脉侧安全可行。 • 切断左肾静脉时注意左肾 静脉变异和“肾领”出现， 防止大出血。 • 切断左肾静脉后瘤颈仅为 0.5cm时则显露左右肾动脉， 创造肾上阻断、肾下吻合条件。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 9 • 肾动脉上阻断时保证肾脏供血可用双侧肾动脉插 管供血。 • 阻断瘤颈时垂直钳夹比从后方全程游离后再阻断 安全简易。 • 切断肾静脉也无瘤颈则应在肾动脉下方缝扎腹主 动脉采用经胸或旁路移植。CE C2 01 1 CE C2 01 1 10 瘤颈的成型与净化 • 国人腹主动脉瘤多以动脉硬化为主，斑块和残渣甚多 需彻底清理残渣。 • 无菌水彻底冲洗瘤颈，缝合掀起硬化斑块甚为重要。 • 瘤颈部位有扩张者可剪成三角形缩小瘤颈直径，造成 一段瘤颈后便于吻合。 • 瘤颈较短时可在腔内看清肾动脉开口进行套入式吻合 常很确切。 • 瘤颈的周围组织不宜游离太净，以便加强在吻合口的 张力和强度。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 11 瘤颈与人工血管的吻合 • 后壁是关键，连续缝合跨度不要太大。 • 连续瘤颈后壁的纤维组织缝合常能防止漏血。 • 前后壁吻合一定用水冲洗看漏血情况，不能过早松 钳；如松钳后还有漏血需加针时，必须重新阻断否 则可造成撕裂口变大，造成难以控制的大出血。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 12 • 吻合时尽量找到动脉瘤颈的环型皱襞（白色发亮 部分），吻合更加确切。 • 瘤颈过短或腹主动脉条件较差可将人工血管在肾 动脉下方进行套入式吻合，人工血管要比腹主动 脉口径小一些为宜。 • 吻合后有漏血时可用各种补片包裹或加强。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 13 几种特殊类型的手术主要注意点 • 破裂时关键在于止血，止血的关键在于快速找到 瘤颈。 • 腹主动脉瘤肠瘘在于将瘘管上下端的腹主动脉和 远近端肠管分离后，切断后瘘管修补或吻合后， 重新更换敷料手套，严格无菌操作。CE C2 01 1 CE C2 01 1 14 • 炎性腹主动脉瘤不用分离过长，也难游离过长，腹 主动脉两侧有缝隙即可。炎性腹主动脉瘤不用游离 输尿管。 • 感染性腹主动脉瘤用原位移植需慎之又慎。 • 腹主动脉瘤术后人工血管感染应尽早取出移植物， 否则后患无穷。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 15 典型病例 • 腹主动脉瘤肠瘘， 男，60岁。先处理 肠瘘缝合（切除后 肠吻合）并行腹主 动脉瘤瘘口缝合， 一个后腔内修复， 手术和腔内修复均 获成功，至今三年 仍健在。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 16 典型病例 • 男，18岁，腹主动脉破裂当地按阑尾炎手术，术 中发现腹主动脉瘤破裂，当地用乙状结肠封堵， 转运八小时后来我院，切除腹主动脉瘤后瘤颈缝 合行旁路移植（腋股动脉架桥）。术后半年人工 血管排斥，取出人工血管，至今已八年，生活劳 动如常。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 17 典型病例 • 男，73岁，腹主动脉瘤破裂出血，肾动脉下方无瘤 颈，切断后则肾下腹主动脉缝扎行左第6肋间开胸。 降主动脉—双髂总动脉架桥后存活至今已十年。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 18 典型病例 • 女，56岁，破裂性腹主动脉瘤术后人工血管感染 保守疗法治疗无效，一年后死亡，耗资近百万。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 19 谢谢 谢谢 CE C2 01 1 CE C2 01 1