寇镭 主髂动脉闭塞-是腔内治疗还是开刀

主髂动脉闭塞： 是腔内治疗还是开刀？ 寇镭 吴庆华 陈忠 杨耀国 首都医科大学附属北京安贞医院 血管外科 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 动脉硬化闭塞症是导致主髂动脉闭塞的 主要病因 • 主髂动脉硬化闭塞症发病率高 –65～74岁主髂动脉闭塞年发生率 • 男性 23 / 10,000 • 女性 19 / 10,000 • 血管科常见的疾病 • 干预治疗效果佳 CE C2 01 1 CE C2 01 1 外科手术 VS. 腔内治疗 外科手术 • 经典的治疗方法: – 主-股(髂) 人工血管转流术 – 解剖外途径人工血管转流术 • 腋 -股转流术 • 股 -股转流术 – 髂动脉内膜剥脱术,成型术 • 目前已很少应用 腔内治疗 • 治疗方法： – 单纯PTA – PTA + 支架术 – 导管溶栓 + 支架术 • 治疗成功率：86 - 100% [1,2] • 具有微创的优势 • 可以反复施行 1 A systematic review of endovascular treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg. 2010 2 Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to three-year follow- up. J Cardiovasc Surg 2009 CE C2 01 1 CE C2 01 1 I期通畅率% II期通畅率% 腔 内 Jongkind V, et al. JVS , 2010 60 ~ 80（5年） 80 ~ 98（5年） Pulli R, J Vasc Surg , 2011 77.7（5年） 92.8 （5年） Vikram S. K, et al. JVS , 2008 74 （3年） 95 （3年） Sachinder , et al. Surgery , 2008 69 （4年） 89 （4年） 手 术 Sachinder , et al. Surgery , 2008 93（4年） 100（4年） Vikram S. K, et al. JVS , 2008 93（3年） 97（3年） DeVries , et al. JVS,1997 87 ~ 91 （5年）82 ~ 87 （10年） Chiu KW, et al.EJVES, 2010 85.3 ~ 86.3 （5年） Chiesa R, et al. Ann Vasc Surg, 2009 90.6 （2 ~ 10年） 97.9 （2 ~ 10年） 外科手术 VS. 腔内治疗 手术组为主-髂或主股动脉人工血管转流 CE C2 01 1 CE C2 01 1 死亡率% 并发症率% 腔 内 YUKA,et al. Surg Today ,2010 0 12.5 Burke CR, et al. Ann Vasc Surg. 2010 0.8 3.4 Sachinder , et al. Surgery 2008 0 10 手 术 Sachinder , et al. Surgery , 2008 0 13（肺） Burke CR, et al. Ann Vasc Surg , 2010 1.1 5.1（系统性） DeVries , et al. JVS,1997 3 ~ 5 3.8~21.3 Chiu KW, et al. EJVES, 2010 2.7 ~ 4.1 16.0 ~18.9 Chiesa R, et al. Ann Vasc Surg , 2009 6.5 外科手术 VS. 腔内治疗 手术组为主-髂或主股动脉人工血管转流 CE C2 01 1 CE C2 01 1 外科手术 VS. 腔内治疗 • 开放手术的死亡率高于腔内治疗 • 开放手术与腔内治疗总体并发症率大致相当 – 开放手术的并发症多为系统性并发症 • 心、脑、呼吸系统等 – 腔内治疗的并发症多为血管相关性 • 动脉栓塞、血肿、假性动脉瘤以及动脉夹层形成等 CE C2 01 1 CE C2 01 1 TASCII A型 CE C2 01 1 CE C2 01 1 TASCII A型 CE C2 01 1 CE C2 01 1 TASCII B型 CE C2 01 1 CE C2 01 1 TASCII C型 CE C2 01 1 CE C2 01 1 TASCII D 型 CE C2 01 1 CE C2 01 1 TASCII D型 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 如何提高主髂动脉闭塞病变的开通率 • 如何降低并发症发生率 • 如何提高近、远期通畅率 CE C2 01 1 CE C2 01 1 腔内治疗入路的选择 • 病变端形态是否利于导丝通过闭塞段 –如：病变的盲端为“鼠尾样”或“鹰嘴样” –提供良好的支撑力 • 腹股沟韧带以远是否有需要处理的病变 • 双侧髂动脉病变是否需要行对吻支架 • 是否需要行Hybrid手术 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 髂总动脉近端“鼠尾 样”或“鹰嘴样” – 右股动脉入路 – 左锁骨下动脉入路 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 左锁骨下动脉入路 – 开通左髂外动脉 – 未能开通右髂动脉 • 右股动脉切开逆行开 通右髂动脉 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 左髂总动脉起始段闭塞、 右侧髂总和髂外动脉狭窄 – 可能需要对吻支架 • 双股浅动脉起始段局限狭窄 CE C2 01 1 CE C2 01 1 Hybrid手术的应用（1） • 股动脉切开，Fogarty导管取栓+髂动脉球 囊扩张和支架术 –避免远端动脉栓塞 –减少血栓（机化）占据管腔导致支架狭窄 –长段闭塞病变在取栓后成为短段狭窄 • 慢性肢体缺血有急性加重病史者 • 彩超提示动脉腔内低-中等回声者 • 病变段钙化严重者酌情 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 Hybrid手术的应用（2） • 股动脉切开，髂动脉球囊扩张和支架术+股总 （股深、股浅）动脉成型 CE C2 01 1 CE C2 01 1 Hybrid手术的应用（3） • 髂动脉球囊扩张和支架术+股-股动脉 人工血管转流术 –适用于一般情况差，难以耐受开腹或腋- 双股动脉人工血管转流术者CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • I 期通畅率与开放手术无差异 –3年I期通畅率无明显差别 (91% vs 97%) l TASC C/D级病变 (95% vs 97%) [1] l 微创的优势 –住院时间TASC C/D 级病变开放手术组 明显长于杂交手术组（9.4 d vs3.9 d） [1] Hybrid手术的优势 1. Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease. J Vasc Surg. 2011 CE C2 01 1 CE C2 01 1 髂动脉腔内治疗的并发症 • 造影剂肾病 • 动脉栓塞 • 腹主动脉夹层形成 • 髂动脉破裂CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 腔内治疗为主髂动脉闭塞的首选 –TASC A、B和多数C型病变 –部分D级病变可以试行腔内治疗 • 开放手术并不能被完全替代 • 杂交手术的优势CE C2 01 1 CE C2 01 1 谢谢 CE C2 01 1 CE C2 01 1