李晓强 肝静脉型BCS的腔内治疗

肝静脉型肝静脉型BCSBCS的腔内治疗的腔内治疗 苏州大学附属第二医院李晓强 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 肝静脉闭塞是BCS治疗的难，介入重点 • HV闭塞特点： • （1）肝内侧枝多，肝内外侧枝少 • （2）门脉高压发展快：肝大、腹水、腹胀 • （3）肝大导致肝静脉开口与IVC关系改变， • 肝静脉开口位置变化，定位困难 • （4）肝静脉闭塞的情况多，介入的难易程度差别大： • 开口隔膜带孔—容易 • 多数肝静脉短段或长段闭塞，或肝静脉血栓---困难CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 单纯性肝静脉阻塞易误诊，下列情况高度怀疑： • 不明原因肝大、腹水、腹胀 • 肝炎的抗原、抗体指标阴性 • IVC造影通畅、狭窄，未见隔膜 • 无下肢静脉高压表现 CE C2 01 1 CE C2 01 1 术前充分评估肝静脉情况非常必要 方法： 彩超：观察HV阻塞的部位、范围、侧枝 有无副肝静脉、主干直径 MR、CT：增强扫描，观察肝静脉、副肝静脉 受技术等影响大，假阴性率高 常看不到HV主干 • 关键在：肝穿刺造影：经皮或经IVC右壁 CE C2 01 1 CE C2 01 1 一，单纯一，单纯肝静脉病变：下腔静脉通畅或狭窄肝静脉病变：下腔静脉通畅或狭窄 • 1,治疗方法: 肝静脉开通途径： • （1）经皮肝穿途径： • （2）经股或颈途径： • （3）经股经颈多途径联合 • （4）经副肝静脉途径 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • （1）经皮肝穿途径： • 超声引导：避免盲目穿刺 • 问题：多次穿刺，损伤大， • 术后出血：注入血块 改进： 经皮肝穿造影：21G穿刺针试穿，诊断、定位， • 治疗：经IVC CE C2 01 1 CE C2 01 1 经皮肝穿肝静脉造影经皮肝穿肝静脉造影 经下腔破膜扩张经下腔破膜扩张 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • （2）经股或颈静脉途径： • 适应症： • HV开口处隔膜（包括带孔） • IVC造影见隔膜膨出征 • HV开口处短段闭塞 • 操作技术 • 先IVC造影： • IVC：管腔正常、局限或长节段受压， • 注意右肝静脉开口处、第三肝门：IVC壁隔膜膨出 • 肝静脉是否显影 CE C2 01 1 CE C2 01 1 经股肝静脉破膜扩张经股肝静脉破膜扩张 膨出征 CE C2 01 1 CE C2 01 1 病例：IVC狭窄，RHV隔膜 经颈静脉球扩、支架 隔膜隔膜 膨出征膨出征 CE C2 01 1 CE C2 01 1 病例：腔静脉支架置入病例：腔静脉支架置入 后后HVHV成形成形 侧位侧位 支架支架 CTACTA CTACTA HVHV RUP100RUP100穿刺穿刺 造影造影 RHVRHV 球扩后造影球扩后造影 支架后造影支架后造影CE C2 01 1 CE C2 01 1 • （3）经股经颈多途径联合 • 适应症： • 疑难和复杂病例，采用单途径不成功 • 操作技术 • 多途径穿刺肝静脉，确定开口、闭塞部位 • 首先IVC造影，然后肝穿刺造影CE C2 01 1 CE C2 01 1 肝穿造影：经腔静脉右壁或经皮： • 作用：可以发现CT、MR未能发现的肝静脉 • 能使右肝静脉或副肝静脉显影 • 肝内广泛交通支：部分交通支显影 • 问题：显示肝静脉全部:困难 • 出血：经皮肝穿易发生CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 经颈静脉入路开通HV： • 如何进入肝静脉： • 进入HV主干最重要 • A， Cobra导管、导丝软头探寻HV开口： • B，Rups100穿刺 • 注意肝静脉彭出部位，副肝静脉血流冲出的负影CE C2 01 1 CE C2 01 1 病例，右肝静脉支架病例，右肝静脉支架 术前MR 多次穿刺HV CE C2 01 1 CE C2 01 1 经副肝静脉行肝静脉成形 肝穿观察肝穿观察HVHV 经副肝静脉造影经副肝静脉造影 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • （4）经副肝静脉途径 • 副肝静脉在介入治疗中作用重要 • 1，单纯副肝静脉成形： • 2，副肝静脉作为入路： • 当肝静脉短段闭塞，直接穿刺困难， • 导丝经副肝静脉进入肝静脉盲端，定位，寻找肝 静脉主干 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 体会 • 1，当3支主肝静脉均阻塞时，肝内侧支开放经副 肝静脉进入IVC，代偿肝静脉，降低肝静脉压， 但副肝静脉开口常常明显狭窄。 2，多次肝穿刺造影（经IVC），即使经细小的肝 静脉造影，往往可以找到代偿扩张的副肝静脉， • 3，在HV与AHV同时闭塞时，前者开通难度大， 副肝静脉开通较容易。 • 4，副肝静脉扩张，直径>10mm，单纯做副肝静 脉成形即可缓解症状 CE C2 01 1 CE C2 01 1 病例：副肝静脉介入 肾静脉 副肝静脉 副肝静脉球扩后，开口处狭窄 CE C2 01 1 CE C2 01 1 病例，副肝静脉支架病例，副肝静脉支架 HV HV 副肝静脉 副肝静脉 IVC造影，狭窄 球扩后再造影 副肝静脉造影 开口处狭窄 开口处狭窄 副肝静脉球扩 副肝静脉开口处支架CE C2 01 1 CE C2 01 1 病例：副肝静脉、肝静脉病例：副肝静脉、肝静脉 成形成形 外院外院DSADSA造影造影 球扩球扩 CTACTA IVCIVC IVCIVC 经经IVCIVC肝穿右肝穿右HVHV造影造影 副副HVHV 造影显示副肝静脉造影显示副肝静脉 导管进入副肝静脉导管进入副肝静脉 球扩球扩 CE C2 01 1 CE C2 01 1 球扩后造影球扩后造影 导管向上导管向上 进入左进入左HVHVHVHV IVCIVC 侧位造影侧位造影 经经IVCIVC穿刺入穿刺入HVHV球扩后造影球扩后造影 开口处狭窄开口处狭窄 开口处置入支架开口处置入支架CE C2 01 1 CE C2 01 1 二，下腔静脉长段闭塞二，下腔静脉长段闭塞 • （一）以往的观念： • 1， IVC长段闭塞时，HV同样闭塞： • 2，治疗从而采用 • 各种分流手术：肠-房，肠-颈人工血管搭桥 • HV根治手术：肝房吻合， • 3,HV闭塞的程度、长度如何？CE C2 01 1 CE C2 01 1 • （二）我们体会 • 1,HV仅仅是隔膜或短段闭塞，而且开口位 置较高。 • 2，IVC长段闭塞：采用颈静脉入路行肝静 脉的介入治疗成为可能， • 关键：找到隔上段IVC • 3，因IVC长段闭塞，开通的可能小，放 弃， HV更为重要！！ CE C2 01 1 CE C2 01 1 • （三），腔内治疗方法 • 采用右颈静脉-右心房-膈上段IVC入路， • （1）膈上段IVC造影：观察IVC闭塞和肝静脉开口 • （2）探察：5F椎动脉导管+滑导丝的软头，寻找有无HV 开口，反复造影， • （3）穿刺肝静脉： • Amplatz硬导丝硬头+椎动脉导管 • Rups100穿刺套管针向下穿刺 • （4）肝静脉球扩、支架 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 病例1 • 术前CT、造 影证实下腔 静脉长段闭 塞。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 病例病例22：经左右股静脉插管造：经左右股静脉插管造 影，经颈静脉行右肝静脉球扩影，经颈静脉行右肝静脉球扩 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 谢谢！谢谢！ CE C2 01 1 CE C2 01 1