赵渝 髂静脉压迫综合征与下肢静脉回流障碍

髂静脉压迫综合征与髂静脉压迫综合征与 下肢静脉回流障碍下肢静脉回流障碍 成成 军军 赵赵 渝渝 重庆市血管外科中心重庆市血管外科中心 重庆医科大学附属第一医院血管外科重庆医科大学附属第一医院血管外科 cqdcj@live.cn CE C2 01 1 CE C2 01 1 概 述 • 1908年，McMurrich在尸检中首先发现左髂总静脉 内有粘连样组织结构，推测为先天性解剖异常 • 1943年，Erich 和 Krumbhaar证实这些物质为弹 力蛋白和胶原蛋白组成 • 1957年，May 和 Thurner 经组织学研究发现病变 静脉内膜和中层被覆盖内皮细胞的结缔组织取代 ，认为是静脉内膜受刺激后的慢性增生和纤维化 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 1965年，Cockett等根据尸体解剖，铸型标 本和静脉造影研究结果认为，这与左髂总 静脉在解剖形态学上受压及受压处粘连结 构形成有关，命名为髂静脉受压综合征（ iliac compression syndrome, ICS）。也 有称之为Cockett 综合征或 May-Thurner 综合征。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 解剖及病理生理 • 左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间， 容易使左髂总静脉长期处于前后壁夹击状态， 不但使左髂总静脉回流受限，还可导致不同程 度的管壁组织改变，引起力学构型重建；上述 改变进一步改变血流动力学因素，加重管壁组 织学异常。这也是IVCS和DVT发生的关键。CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 髂静脉受压综合征的解剖基础 ——赵渝，李德卫 , 时德.中国实用外科杂志， 重庆医科大学附一院血管外科 2003 和方法 研究对象：解剖用成人尸体100例，其中男性56例， 女性44例 指标与方法：左髂总静脉与右髂总动脉和腰骶椎的 解剖位置关系，左右髂总静脉汇入下 腔静脉汇入角度髂总静脉受压处和远 端的管径静脉内粘连结构的观察CE C2 01 1 CE C2 01 1 7 CE C2 01 1 CE C2 01 1 左髂总静脉受到其前方的右髂总动脉和后方的腰骶椎的 共同压迫，二者对左髂总静脉的压迫起着同等重要的作用 CE C2 01 1 CE C2 01 1 左髂总静脉起 始部的后方向 前突出的腰骶 椎，亦见右髂 总动脉横过的 压迹，左髂总 静脉受压处和 远端均增宽 CE C2 01 1 CE C2 01 1 10 CE C2 01 1 CE C2 01 1 左髂总静脉受压处的前后径缩小(P﹤0.01)；横径缩小 (粘连结构存在时)，P﹤0.01，横径增宽(无粘连结构时)， P﹤0.01。 有粘连结构 无粘连结构 分组 例数 横径(cm)前 后径(cm) 横径(cm) 前后径(cm) 左侧 25 1.27±0.24 0.30±0.094 2.08±0.21 0.31±0.091 右侧 25 1.65±0.13 1.14±0.085 1.62±0.11 1.12±0.098 P值 ﹤0.01 ﹤0.01 ﹤0.01 ﹤0.01 有粘连结构 无粘连结构 分组 例数 横径(cm)前 后径(cm) 横径(cm) 前后径(cm) 左侧 25 1.27±0.24 0.30±0.094 2.08±0.21 0.31±0.091 右侧 25 1.65±0.13 1.14±0.085 1.62±0.11 1.12±0.098 P值 ﹤0.01 ﹤0.01 ﹤0.01 ﹤0.01 左髂总静脉受压处及同水平右髂总静脉管径(x±s) CE C2 01 1 CE C2 01 1 p静脉内粘连结构形成比例为25/100（25%） p粘连结构可分三型 a)外侧壁粘连型12/25，占48% b)中央隔带型11/25，占44% c)隔膜型2/25，占8%CE C2 01 1 CE C2 01 1 外侧壁粘连型粘连带，左髂总静脉外侧前后壁粘连 CE C2 01 1 CE C2 01 1 左髂总静脉前后壁之间的中央隔带型粘连带 CE C2 01 1 CE C2 01 1 受压左髂总静脉腔内出现隔膜状粘连带 CE C2 01 1 CE C2 01 1 左髂总静脉的形态研究及其临床意义 ——盛华均，孙善全 中国临床解剖杂志，2005 重庆医科大学解剖学教研室 材料和方法 研究对象：随机采用无明显下肢疾患的成人尸体80例， 其中男性42例，女性38例 指标与方法：观察髂静脉腔内粘连结构的形态、位置、数量 等，记录各结果。随机选择18例标本，切取 LCIV受压段及其近侧段、远侧段和RCIV相应 部位的血管前壁，进行组织学切片，采用 Masson三色改良染色法，观察各段的平滑肌 、胶原纤维、弹力纤维的结构。测得各段的 管壁厚度、计算各段弹性成分的相对含量 CE C2 01 1 CE C2 01 1 腔-髂静脉压迫类型 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 LCIV受压段的形态特点 • 80例标本，除B型外，所有LCIV受压段管壁均有明 显的、不同程度的动脉压迹。LCIV受压段管壁塌 陷、菲薄。 • 65%受压段边界清晰，上缘增厚，甚至出现条索状 边缘增厚 • 26.3%受压段发现不同位置有前后壁粘连结构 • 43.8%LCIV管腔内有轻重不等、形态各异的粘连结 构；其中11.2%受压段静脉上缘前后壁完全粘连； 21.4%出现两处不同程度的粘连；11.2%在 LCIV/RCIV汇合处发现隔膜状结构 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 Compressed segment in LCIV Distal segment in LCIV In RCIV, as a control Proximal segment in LCIV （胶原纤维为蓝色蓝色，弹力纤维为墨绿色墨绿色，平滑肌为红色红色） CE C2 01 1 CE C2 01 1 髂静脉压迫综合征造影表现 ——郭劲松，李晓强 临床与解剖，2005 p对79例ICS患者行血管造影 p79例患者髂静脉均有不同程度的狭窄，左侧72例 ，右侧6例，双侧1例；其中髂静脉病变近端增宽 、密度减低25例，局部狭窄23例，充盈缺损14例 ，正位造影正常、侧位造影明显狭窄14例，髂静 脉闭塞3例 p所有患者显示不同程度的股静脉瓣膜返流CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 25 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 ICS造影表现 直接征象： ① 受压段V上方横径增宽，造影剂密度减低，LICV汇入下腔 静脉，向远端逐渐变细，近端粗的喇叭外形 ② 受压静脉变细或狭窄，远段的髂外扩张 ③ 局限性充盈缺损，可为一处或多处缺损 ④ 静脉闭塞多见于髂总静脉，继发血栓形成 ⑤ 受压段静脉成脚，表现为左髂总静脉向下牵拉移位，局 部成角 间接征象：盆腔周围侧支循环形成，骶前静脉丛、子宫静 脉丛等吻合支扩张增粗，侧支血管造影剂排空延迟 CE C2 01 1 CE C2 01 1 讨 论 pFays将IVCS的演变分成三个阶段： 一．单纯髂总静脉受机械性压迫（包括动脉搏动性 压迫）引起静脉自身损害 二．左髂总静脉损害加重，包括局限性静脉壁增厚 ，粘连带样物质的形成 三．髂股静脉血栓形成（无症状ICS可引起肺栓塞） CE C2 01 1 CE C2 01 1 讨 论 pIVCS是下肢静脉高压原因之一，容易与原发性下 肢静脉瓣膜功能不全相混淆 pIVCS在成人发生率20% ～34%，其中23 ～45.5岁 女性占大多数（70% ～ 84%） pIVCS常见于左侧，左下肢深静脉血栓形成的重要 原因，左髂股静脉血栓患者50% ～60%存在腔内网 状结构 p临床表现：患肢静脉回流障碍，静脉高压，如肿 胀、静脉曲张、色素沉着、湿疹样改变，甚至出 现经久不愈的溃疡和静脉性跛行 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 特殊检查： 1.彩超：敏感性欠佳 2.CT检查：CT横断面显示左髂总静脉受压征象，CTV 技术可提供清晰的IVCS图像 3.磁共振成像 4.静脉造影：诊断IVCS疾病的金标准 5.静脉压测定，受压近远端压力梯度差 6.血管内超声IVUS CE C2 01 1 CE C2 01 1 治疗方法：IVCS属于机械性梗阻，症状轻微者或无 症状者可采取抬高患肢，穿循序加压弹力袜等措 施，口服抗血小板药物或华法令预防DVT。 p常用的外科手术方法 1.Palma-Dale 手术 2.髂静脉切开成形术 3.衬垫加压术 4.右髂总动脉后置吻合术 5.髂动脉悬吊术 6.右髂总动脉移位术 7.人工血管旁路移植术 CE C2 01 1 CE C2 01 1 p 腔内介入治疗：病变段PTA+支架植入 1.并发急性下肢血栓患者： ①植入腔静脉滤网 ②导管介入溶栓 ③经皮球囊扩张成形术和支架内支撑 O’Sullivan 等报道IVCS合并急性和慢性症状患者植入支架1年 通畅率分别为93.1%和100% Kwak 等报道22例IVCS支架置入的治疗经验，平均随访2年，通畅 率为95% CE C2 01 1 CE C2 01 1 2. 单纯IVCS的治疗，效果显著PTA+支架 CE C2 01 1 CE C2 01 1 p介入过程中注意的问题： a)髂股静脉血栓患者如远端静脉血栓没有完全清除 ，由于血流量少，支架内容易形成血栓，覆膜支 架形成血栓几率高 b)选用大直径的支架，最好是Z型支架(16mm ～ 18mm)，小心支架移位 c)腔内治疗应针对第一第二阶段的患者，针对第三 阶段患者应是抗凝和促进侧支循环建立 d)缓慢扩张球囊，防止血管壁撕破出血 e)介入治疗后的抗凝足够，用药定时监测 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 谢谢！ 2011-11-02CE C2 01 1 CE C2 01 1