高涌 合并下腔静脉血栓布-加氏综合症的处理

合并IVC血栓的BCS的介 入处理 姓名 高 涌 余朝文 聂中林 科室 血管外科 单位 蚌埠医学院一附院 Dr.gaoyong@163.com CE C2 01 1 CE C2 01 1 布加综合征综合征（Budd-Chiari syndrome BCS）合并下腔静脉（IVC）血栓 一直以来被作为介入治疗的绝对禁忌证而 行传统手术治疗，我院自2004年5月以来对 40例BCS合并IVC血栓的患者进行了介入治 疗，并取得良好效果。CE C2 01 1 CE C2 01 1 一般资料 本组40例，男31例，女9例；年龄25-67岁 平均48岁。从出现症状到确诊1个月至20年 平均41个月。 主要表现为门脉高压（肝脾肿大、腹水）和 /或下腔静脉高压表现（胸腹壁静脉曲张、 双下肢静脉曲张、色素沉着或肿胀）CE C2 01 1 CE C2 01 1 治疗方法 彩超、CT及造影等证实IVC • （1）新鲜血栓且量少,先吸栓后，再行破膜、 扩张及支架植入 • （2）广泛新鲜血栓，先留置导管溶栓，再行 二期扩张 • （3）新鲜血栓，先采用小球囊扩张，二期再 用大球囊扩张 • （4）陈旧性血栓，分期行球囊扩张 CE C2 01 1 CE C2 01 1 结果 • 10例下腔静脉新鲜血栓消失，病变段开通 症状体征消失 • 30例下腔静脉陈旧血栓病变段开通， 一 月 左右血栓明显缩小或消失 • 无肺栓塞发生，1例溶栓过程中并发脑出血 致偏瘫 CE C2 01 1 CE C2 01 1 方法一 下腔静脉置管吸栓+下腔静脉PTA+支架置入术 造影发现 下腔静脉 血栓 吸栓后再次 造影发现下 腔静脉血栓 消失 CE C2 01 1 CE C2 01 1 破膜后小 球囊扩张 大球囊扩 张 CE C2 01 1 CE C2 01 1 扩张 完全 支架置 入后造 影 CE C2 01 1 CE C2 01 1 下腔静脉于T10下缘中断, 以AMPLATZ导丝硬头向上 破膜未成功 经右颈内静脉置入5F1200 猪尾管于下腔静脉T9下缘水 平，在此猪尾管指引下，用 AMPLATZ导丝硬头向上破膜 破膜成功 BCSBCS介入治疗过程中并发下腔静脉血栓的处理介入治疗过程中并发下腔静脉血栓的处理 以6mm球囊扩张病变段， 病变段长约30mm 再以15mm球囊扩张病变段 15MM球囊扩张病变段 CE C2 01 1 CE C2 01 1 造影显示下腔静脉病变段 直径约12mm 以20MM球囊扩张病变段 再次造影时发现下腔静脉内 大块血栓并阻塞病变段 经右颈内静脉置入下腔静脉病变 处1枚临时性下腔静脉滤器 （BRAUN TEMPOFILTER ） 经右股静脉置入14F长鞘 于下腔静脉进行吸栓 吸出的血栓 CE C2 01 1 CE C2 01 1 一周后再次造影显示下腔静脉内 无充盈缺损，病变处血流通畅， 临时性滤器位置良好,自右颈内 静脉拔去临时性滤器 CE C2 01 1 CE C2 01 1 方法二：导管溶栓，二期扩张 CE C2 01 1 CE C2 01 1 留置导管溶栓后再次造影 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 方法三：先采用小球囊扩张，二期再用 大球囊扩张 2009年2月9日造影 发现下腔静脉血栓， 病变穿通后小球囊 扩张，并抗凝治疗 CE C2 01 1 CE C2 01 1 2009年5月14日 造影示下腔静 脉再次闭塞但 无血栓，遂再 次破膜后大球 囊扩张CE C2 01 1 CE C2 01 1 方法四：分期下腔静脉球囊扩张成形+支架置 入术 造影发现下腔静脉血栓 经彩超证实为陈旧性 用小球囊行下腔静脉扩张 CE C2 01 1 CE C2 01 1 一月后再次行大球囊扩张 CE C2 01 1 CE C2 01 1 置入支架并造影 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 布加综合征IVC造影的注意事项 • 对于不伴有新鲜血栓的 Budd -Chiari综合征在 诊断和治疗分次操作时, 应当将血管内残留的 造影剂冲净 ,并抗凝治疗，避免血栓形成。 • 已进行过IVC造影的病例，介入治疗时下腔静 脉全程均要了解并排除合并血栓。（本组有5 例一周内在外院行下腔静脉造影后继发血栓的 。） CE C2 01 1 CE C2 01 1 新鲜血栓与陈旧性血栓的鉴别 （1）彩色多普勒：新鲜血栓彩超显示低回声 光团，陈旧性血栓彩超显示高回声光团； （2）DSA:新鲜血栓在血管内位置在变动， 而陈旧性血栓是不动的，用猪尾管移动后 新鲜血栓可变形；新鲜血栓可有少许造影 剂侵入（发灰），与血管壁之间可见造影 剂。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 新鲜血栓 CE C2 01 1 CE C2 01 1 陈旧性血栓 CE C2 01 1 CE C2 01 1 对于广泛的新鲜血栓 , 可先行置管溶栓后再 行介入治疗，血管内持续溶栓治疗有确切效果； 在溶栓时全身肝素化抗凝是取得良好疗效的前提 ，但必须注意复查凝血功能并调整抗凝药物用量 。本组有1例高血压患者术后并发脑出血致偏瘫。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 对于下腔静脉病变远端有血栓形成，若为新 鲜血栓（彩超显示低回声光团）且量小时可尝试 吸出血栓后再行介入治疗，机械性的大腔导管抽 吸迅速有效.大腔导管置入血栓内部直接手动负压 抽吸，可将大部分较为松软的新鲜血栓去除。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 对于陈旧性血栓（彩超显示高回声光 团），可用小球囊扩张（直径6-7mm），1 月后若血栓无变化再用大球囊分步扩张。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 合并IVC血栓的BCS的治疗关键仍是对阻塞段的 处理。 • 避免一次性血管成形，预防血栓脱落导致致死性 肺栓塞, • 故破膜后常予以小口径球囊导管（6-8mm）预扩 张形成一个小的通道。4周后再扩张到位。CE C2 01 1 CE C2 01 1 合并陈旧性血栓扩张后是否置入支架？ 体会： 当有大块血栓时，支架将血栓压扁与IVC 贴附面积增大使原来未阻塞的HV阻塞，如原 来开口已有血栓阻塞，支架压迫将会使HV的 阻塞加重，故不用； 只有当陈旧性附壁血栓距离肝静脉开口 较远时才可以考虑使用。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 临时性滤器在合并IVC血栓的布加综合征介入 治疗中的应用 • 为避免血栓脱落导致肺栓塞 ,部分开通IVC 后可经颈内静脉放置临时性滤器。 （本组1例在扩张后发现病变处有血栓形成， 经右颈内静脉放置临时性滤器后经溶栓治 疗一周后血栓消失，取出滤器，未出现肺 动脉栓塞。） CE C2 01 1 CE C2 01 1 结 论 合并IVC血栓的BCS是可以通过介入方法 治疗的；且运用方法适当时是安全有效的。 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1