郭大乔 颈动脉狭窄：适应症与操作规范

颈动脉狭窄 适应证与治疗选择 郭大乔 复旦大学附属中山医院血管外科 复旦大学血管外科研究所 guodaqiaoau@hotmail.com CE C2 01 1 CE C2 01 1 颈动脉狭窄的治疗 —内科药物治疗 —颈动脉内膜切除术(CEA)－金标准 —颈动脉支架成形术(Carotid Angioplasty and Stenting, CAS)－有效？安全？持久?CE C2 01 1 CE C2 01 1 药物治疗 —危险因素控制（吸烟、高脂血症、糖尿病 、高血压、高同型半胱氨酸血症等） —抗血小板治疗（阿司匹林、潘生丁、氯吡 格雷等） CE C2 01 1 CE C2 01 1 手术指证 —神经系统症状 —动脉狭窄程度 —内科伴发疾病 —血管解剖条件和颈动脉斑块性质CE C2 01 1 CE C2 01 1 神经系统症状 —无症状患者 Vs有症状患者为3-4：1 —神经系统症状（6个月内） ØTIA或非致残性缺血性脑卒中 ØPS：当有症状患者具有血管再通治疗指 征，且没有相应禁忌证时，应在事件发生 的2周内进行手术治疗 CE C2 01 1 CE C2 01 1 颈动脉严重狭窄 —有症状患者 ØAngio≥ 50%；US≥ 70%；CTA/MRA ≥ 70%（如US 50-69%） —无症状患者 ØAngio≥ 60%；US≥ 70%；CTA/MRA ≥ 80%（如US 50-69%）Lancet.2010;375(9719):985-997 CE C2 01 1 CE C2 01 1 Trial Degree of Stenosis and Surgical Risk 30-Day Stroke or Death Long-Term Risk Endo( %) CEA(%) Risk Period Endpoints Endo(%) CEA( %) P SAPPHIRE (CAS with CP device) Sx≥50%, Asx≥80%, High risk for CEA 4.8 9.8 3年 30-Day stroke/death/MI and ipsilateral stroke or death from 31d- 3yr 24.6 26.9 0.71 EVA-3S (CAS, 92% with CP device) Sx≥60%, Not high risk for CEA 9.6 3.9 提前终止 SPACE (CAS, 27% with CP device) Sx≥50%, Not high risk for CEA 6.8 6.3 ICSS (CAS, ≥72% with CP device) Sx≥50%, Not high risk for CEA 7.5 4.0 120天 Stroke, death, or procedural MI 8.5 5.2 0.006 CREST (CAS with CP device) Sx: angio≥50%, US≥70%, or CTA/MRA≥7 0% if 50-69% by US, Asx: angio≥60%, US≥70%, or CTA/MRA≥8 0% if 50-69% by US, Not high risk for CEA 5.2 4.5 4年 30-Day stroke/death/MI and ipsilateral stroke or death from 31d- 4yr 7.2 6.8 0.51CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CEA & CAS 有症状患者 无症状患者 狭窄度50-69% 狭窄度70-99% 狭窄度70-99% CEA Class I (LOE B) Class I (LOE A) Class IIa (LOE A) CAS Class I (LOE B) Class I (LOE B) Class IIb (LOE B) Circulation. 2011 Jul 26;124(4):e54-130. CE C2 01 1 CE C2 01 1 CAS主要适应证 • Class I（LOE B） Ø症状性颈动脉狭窄 Ø无创影像学检查≥ 70%或Angio≥ 50% Ø腔内治疗相关的并发症风险中等或较轻 Ø预期围手术期脑卒中或死亡发生率≤ 6% Guideline from ASA/ACCF/AHA. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):e54-130. CE C2 01 1 CE C2 01 1 CAS次要适应证 • Class IIb（LOE B） Ø无症状性颈动脉狭窄需严格选择 ØAngio ≥ 60%或者US≥ 70% ØPS：目前并未证实CAS与单纯药物治疗 的差异 Guideline from ASA/ACCF/AHA. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):e54-130. CE C2 01 1 CE C2 01 1 CAS次要适应证 • Class IIa（LOE B） Ø颈部解剖不适合CEA的情况下，优先选 择CAS Guideline from ASA/ACCF/AHA. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):e54-130. CE C2 01 1 CE C2 01 1 解剖因素 伴随疾病 高位病变（C2以上） 年龄≥80岁 低位病变（锁骨以下） 需行CABG手术 对侧颈动脉闭塞 LVEF≤30% 串联性病变 不稳定心绞痛、心功能 III/IV级或充血性心衰CEA术后再狭窄 对侧喉返神经麻痹 近期心梗史(4周以内) 既往颈部手术或放疗史 严重肺病或肾功能不全 CEA高危因素 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CEA术后再狭窄 CE C2 01 1 CE C2 01 1 放疗后颈动脉狭窄 CE C2 01 1 CE C2 01 1 高位颈动脉狭窄 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CAS相对禁忌证 • Class III（LOE A-C） Ø狭窄＜ 50%或慢性完全闭塞时（非特殊 情况） Ø因脑梗导致严重残疾，有用的大脑功能 未保存 Guideline from ASA/ACCF/AHA. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):e54-130. CE C2 01 1 CE C2 01 1 CAS相对禁忌证 • Class IIa（LOE B） Ø高龄和血管解剖不适合腔内治疗的患者 ，优先选择CEA，而非CAS Guideline from ASA/ACCF/AHA. Circulation. 2011 Jul 26;124(4):e54-130. CE C2 01 1 CE C2 01 1 血管解剖异常导致支架无 法到达目标病变 致残性脑卒中史（改良 Rankin评分＞３） 慢性颈动脉闭塞 颈动脉内新鲜附壁血栓 抗血小板药物过敏 环形或近环形严重钙化 血管造影剂过敏 近期颅内出血史 凝血功能异常 合并颅内血管畸形 CAS高危因素 CE C2 01 1 CE C2 01 1 血管解剖因素 CE C2 01 1 CE C2 01 1 血管解剖因素 CE C2 01 1 CE C2 01 1 血管解剖因素 CE C2 01 1 CE C2 01 1 斑块病变因素 CE C2 01 1 CE C2 01 1 斑块病变因素 CE C2 01 1 CE C2 01 1 斑块病变因素 CE C2 01 1 CE C2 01 1 斑块病变因素 CE C2 01 1 CE C2 01 1 Siena CAS Risk Score Stroke.2010;41;1259-1265 CE C2 01 1 CE C2 01 1 患者因素 病变因素 手术因素 术者因素 心脏病史 +1.5 钙化斑块 +2.5 III型弓 +2.5 CAS<50例 +4.5 神经系统症状 +3 溃疡斑块 +4 牛干 +3 CAS>100例 -1 糖尿病史 +2 再狭窄 +3 主动脉弓钙化 +4 病变长度 ≥15mm +6 需要预扩 +6 累及分叉 的病变 +4.5 手术时间超过 30min +2 低危＜8；中危8-15；高危＞15 Siena CAS手术风险评分系统 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 目前CAS并不能取代CEA • CEA与CAS适应证还需RCT进一步确认 • 某些危险因素可能会对治疗结果产生不 利影响 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1