症状性颈动脉狭窄：开刀还是腔内？

症状性颈动脉狭窄：开 刀还是腔内？ Associate Professor of Surgery, Stanford University & Chief, Vascular Surgery VA Palo Alto Health Care System 邹炜 (Wei Zhou), MD CE C2 01 1 CE C2 01 1 现状 • 血管外科同时行CEA 和CAS • 评估颈动脉介入效果的赞助机构 – NIH (R01) – AHA (CRP) – Volcano EPD CE C2 01 1 CE C2 01 1 颈动脉介入 • CREST 试验 – NIH 赞助该随机试验 – 1240例CEA 和1262 例CAS –中风，心梗和死亡的总发生率 • 5.2% (CAS) vs. 4.5% (CEA), NS » Silver et al, Stroke, 2010 CE C2 01 1 CE C2 01 1 颈动脉介入 • CREST 试验 – 1181 asx and 1321 sx病人 –有症状患者的中风和死亡发生率 • 6% (CAS) vs. 3.2% (CEA), P=0.002 –有症状患者的心梗发生率 • 1% (CAS) vs. 2.3% (CEA), NS » Silver et al, Stroke, 2010CE C2 01 1 CE C2 01 1 有症状的颈动脉狭窄患者试验 - 30 day 1°结果 (中风或死亡) • EVA-3S (527患者) –提前终止 – 9.6% (CAS) vs. 3.9%(CEA – Mas et al, NEJM 2006 –围手术期后，两组患者的 同侧中风率低且相近。 – Mas et al, Lancet Neurol 2008CE C2 01 1 CE C2 01 1 有症状的颈动脉狭窄患者试验 • SPACE试验 (613例CAS和601例CEA) – 围手术期中风/死亡率：6.8% CAS vs. 5.5% CEA – 两年的同侧中风率（包括围手术期中风或死亡率） 没有区别 » Eckstein, Lancet Neurol 2008 CE C2 01 1 CE C2 01 1 有症状的颈动脉狭窄患者试验 • ICSS (855 例CAS 和 858例 CEA) – 120 天事件 • 致残性中风发生率：4% CAS vs. 3.2% CEA • 中风/死亡/心梗: 8.5% CAS vs. 5.2 CEA » Ederle et al , Lancet 2010 CE C2 01 1 CE C2 01 1 颈动脉支架术协作组: EVA-3S, SPACE, ICSS (n=3433 有症状患者)集合分析 随机化120天内的事件发生率 任何中风或死亡 致残性中风或死亡 各种原因的死亡 任何中风 0 2 4 6 8 10 12 P ro po rti on w ith e ve nt (% ) 0 30 60 90 120 Time from randomisation in days CAS CEA 0 2 4 6 8 10 12 P ro po rti on w ith e ve nt (% ) 0 30 60 90 120 Time from randomisation in days 0 2 4 6 8 10 12 P ro po rti on w ith e ve nt (% ) 0 30 60 90 120 Time from randomisation in days 0 2 4 6 8 10 12 P ro po rti on w ith e ve nt (% ) 0 30 60 90 120 Time from randomisation in days 8.9% RR 1.53 (1.20-1.95) p=0.0006 5.8% RR 1.27 (0.92-1.74) n.s. 4.8% 3.7% RR 1.44 (0.84-2.47) n.s. 1.9% 1.3% RR 1.66 (1.28-2.15) p=0.0001 8.2% 4.9% Bonati et al, Lancet 2010 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 该试验显示 –在围手术期，对于有症状 的颈动脉患者，CEA疗效 更好 –中长期结果类似 – CAS的再狭窄率更高 有症状的颈动脉狭窄 CAS CEA 围手术期事件发生率 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 个人观点 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 CAS CEA neurologic complications microemboli 46.3%46.3% 12%12%2.6% 2% CAS CEA CE C2 01 1 CE C2 01 1 亚临床微栓塞 n 栓子非主要临床表现，但和细胞 死亡相关 n 磁共振弥散加权成像（DWI）下 显示密度增强 n 和颈动脉介入相关的常见并发症 发生率25-70% CE C2 01 1 CE C2 01 1 ICSS-MRI 研究: 新发DWI 病变 CAS (n=124) CEA (n=107) Adjusted OR (95% CI), p ≥1 新DWI 病变 N patients (%) 62 (50%) 18 (17%) 5∙21 (2∙78-9∙79), p<0·001 首次治疗前后扫描之间的相关缺血事件: 中风 8 3 视网膜梗塞 1 0 TIA 0 0 无 53 15 Bonati et al., Lancet Neurol 2010; 9: 353–62 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • 最容易形成微栓塞的脑 部区域 容易形成微栓塞的脑部区域 CE C2 01 1 CE C2 01 1 与身体控制，运动，思维和记忆相关的脑部区域 CE C2 01 1 CE C2 01 1 患者群 2004年7月份到2010年12月之间的228 位患者 (143 CEA, 85 CAS) AA CE C2 01 1 CE C2 01 1 DWI 病变的预测因子 -多元逻辑回归分析 BB CE C2 01 1 CE C2 01 1 一位血管外科医生的方法 • CEA 为金标准 • CAS 可选择性使用 –严重 CAD • P-thal可逆性 • 不稳定型心绞痛 –严重 COPD –解剖上的高危 • 颈部高位病变 • 有颈部手术/射频治疗史 • 侧喉麻痹 CE C2 01 1 CE C2 01 1 • CAS 禁忌症 –严重扭曲 –超声下发现自由漂浮血栓 一位血管外科医生的方法 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 CE C2 01 1 结论 • 对于有症状的患者，CEA为首选治疗 • 对亚群（ sub-group）患者，CAS也是合理 的替代疗法 • 要获得好的治疗结果，选择合适的病人是 关键因素 CE C2 01 1 CE C2 01 1